補腎活血法聯合低分子肝素治療先兆流產合并絨毛膜下血腫的臨床觀察

陶利利 郭敏 魯改娟

摘要：目的 對補腎活血法聯合低分子肝素治療先兆流產合并絨毛膜下血腫的臨床療效進行探究。方法 收集先兆流產合并絨毛膜下血腫患者100例，將其分為觀察組和對照組，2組各50例。對照組給予黃體酮、低分子肝素治療，觀察組在對照組的基礎上給予補腎活血中藥。觀察2組治療有效率;治療后血D-二聚體、同型半胱氨酸變化;治療前后B超絨毛膜下血腫面積的變化、絨毛膜下血腫消失時間。結果 觀察組與對照組的治療有效率分別為92%和78%，2組比較，差異顯著（P<0.05）;治療后D-二聚體、同型米胱氯酸、絨毛膜下血腫縮小面積與血腫消失時間均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論 對腎虛血瘀型絨毛膜下血腫引起的先兆流產患者，采取補腎活血法聯合低分子肝素進行治療，可明顯改善患者的臨床癥狀，縮小絨毛膜下血腫面積，加快血腫消失時間。

關鍵詞：補腎活血;低分子肝素;先兆流產;絨毛膜下血腫

中圖分類號：R714.2?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0049-03

流產是指妊娠28周前、胎兒體重小于1 kg而出現妊娠終止的現象，而先兆流產是婦科臨床的常見病和多發(fā)病[1]。絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma，SCH）是先兆流產患者的一種常見伴隨癥狀，是胚胎的絨毛膜板和底蛻膜發(fā)生分離，引起出血。一部分血腫在宮腔內自行吸收消失、患者無明顯的臨床癥狀，一部分血腫會延伸到宮頸口而表現為陰道流血。絨毛膜下血腫發(fā)生在妊娠的早中期會增加自然流產率，發(fā)生在妊娠晚期的血腫會增加早產率、胎盤早剝及胎膜早破率，且還會影響胎兒的正常生長發(fā)育以及導致產婦的產后出血發(fā)生率顯著增加[2]。

絨毛膜下血腫當屬于中醫(yī)血瘀的范疇，妊娠時期發(fā)生絨毛膜下血腫，中醫(yī)認為主要是由于各種先后天因素造成孕期沖任受損，胎元不固。本病以腎虛為本、血瘀為標。臨床上先兆流產患者多伴隨腎虛癥狀，對于合并絨毛膜下血腫的患者來說，中醫(yī)證型主要表現為腎虛血瘀型[3]。

現在很多學者認為胎盤血管有微血栓形成可能是導致流產、胎死宮內、胎兒生長受限的一個重要原因，血栓的存在會影響胎盤的血液循環(huán)，不利于胚胎的正常生長發(fā)育。臨床常用抗凝藥低分子肝素來治療先兆流產，認為低分子肝素可改善妊娠期血液所處的高凝狀態(tài)、降低血液的黏稠度、改善血管內皮細胞的功能，促進胎盤局部的血液循環(huán)，増加其血流灌注，從而調節(jié)子宮內環(huán)境、促進胎兒生長發(fā)育，對絨毛膜下血腫有治療作用[4]。

基于以上理論，本研究采用補腎活血法聯合低分子肝素治療先兆流產合并絨毛膜下血腫，通過中藥固腎安胎，活血化瘀聯合西藥低分子肝素改善胚胎血供，中西醫(yī)結合治療，臨床療效顯著，為先兆流產合并絨毛膜下血腫患者的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機抽樣法，從2018年10月—2019年12月間，在本科就診患者中隨機抽取100例，在征得患者及家屬知情同意的前提下，隨機將其分成對照組、觀察組2組，每組各50例。對照組患者平均年齡為（29.17±3.28）歲，平均血腫面積為（4.67±0.38）cm2，觀察組患者平均年齡為（28.81±2.19）歲，平均血腫面積為（4.75±0.34）cm2，對2組患者的年齡、身高、體重、教育程度、病情評分、D-二聚體、同型半胱氨酸、血腫面積等資料進行統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照第八版《婦產科學》教材擬定：有停經史、妊娠試驗陽性，陰道少量暗紅色流血或者流血量極少僅為白帶中夾有血絲，陰道內未見妊娠組織排出，伴有陣發(fā)性的下腹痛或者腰背疼痛;進行婦科檢查提示宮頸口閉合、胎膜完整未破、子宮大小與停經周數相符;婦科彩超提示宮內胚胎存活并在孕囊周圍或者宮腔發(fā)現液性暗區(qū)，即可以診斷為先兆流產合并絨毛膜下血腫。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及《中醫(yī)婦科學》擬定，中醫(yī)腎虛血瘀型主要包含以下幾個方面：主癥：陰道流血量少、色暗紅或可見少量血塊;小腹有輕微下墜感，腰背酸痛或伴兩膝酸軟。次癥：頭暈耳鳴、乏力，夜尿頻多清長，或曾經有反復墮胎及滑胎病史。舌脈：舌質淡紫或有瘀斑瘀點，苔白，脈沉弦或沉澀。以上證候主癥及舌脈必須具備，次癥具備一到兩項即可。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準的合并絨毛膜下血腫的先兆流產患者。（2）B超提示為宮內妊娠且胚胎存活。（3）年齡20～35歲。（4）D-二聚體偏高或大于參考值上限。（5）同型半胱氨酸≥10μmol/L。（6）受試者知情同意。

1.4 治療方法 對照組患者在治療期間給予黃體酮、低分子肝素，觀察組在對照組的基礎上給予補腎活血化瘀中藥。藥用：菟絲子20 g，桑寄生15 g，續(xù)斷20 g，杜仲10 g，阿膠10 g，丹參30 g，絳香10 g，當歸10 g，丹皮10 g，蘇梗10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。

1.5 觀察指標 （1）2組臨床療效。（2）凝血指標。D-二聚體與同型半胱氨酸。（3）血腫縮小面積與消失時間。

1.6 療效標準 治愈：停止陰道流血癥狀，無自覺癥狀，進行超聲檢查后胎兒存活，無宮腔暗區(qū);顯效：陰道流血量減少，自覺癥狀改善，超聲檢查后胎兒存活，縮小了暗區(qū)的面積;無效：未達到上述治療標準。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計分析軟件，對2組患者的觀察指標數據進行統(tǒng)計分析。其中，計量型資料以“均值±標準差”形式表示，采用t檢驗進行分析;計數型資料采用卡方（χ2）檢驗。P<0.05時，表示差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

2.2 2組D-二聚體與同型半胱氨酸指標比較 見表2。

2.3 2組絨毛膜下血腫縮小面積及消失時間比較 見表3。

3 討論

西醫(yī)的“先兆流產”屬于中醫(yī)的“胎漏”“胎動不安”范疇。其病機主要為沖任氣血失調，胎元不固。絨毛膜下血腫的病機是以腎虛為本、血瘀為標，因此在治療時應以補腎活血、祛瘀生新為基本治療原則，通過使用補腎類藥物使腎氣充足、胎元穩(wěn)固，通過使用活血化瘀的中藥使沖任調暢、氣血充盛、胎元安固。《女科百問》一書中首次提出使用補腎之法來預防和治療胎動不安;清代的王清任主張?zhí)硬话惨部梢杂没钛鲋ㄖ委?，他在臨床上使用活血化瘀之品來治療血瘀型胎動不安。

但臨床上，傳統(tǒng)認為活血化瘀藥物為妊娠禁忌藥，因其可能導致腹痛、陰道出血、甚至流產等癥狀出現，故在以往保胎時應用較少，本研究在辨證論治的基礎上，應用活血化瘀藥物治療血瘀型絨毛膜下血腫，未發(fā)現造成陰道出血量增多、流產發(fā)生率提高，且對腎虛血瘀型患者保胎效果顯著;低分子肝素的抗凝??? 作用較弱，尤其是在小劑量使用時不會增加陰道出血的風險，此外低分子肝素的分子量較大，既不會通過胎盤也不會分泌入乳汁中，因而不會對胎兒或新生兒產生影響，安全性高。

本研究在傳統(tǒng)的保胎治療方案基礎上，使用補腎活血化瘀中藥聯合低分子肝素，對先兆流產合并絨毛膜下血腫進行治療，2組患者的治療有效率、D-二聚體與同型半胱氨酸指標、絨毛膜下血腫縮小面積與血腫消失時間的對比表明，補腎活血法聯合低分子肝素治療先兆流產合并絨毛膜下血腫的臨床療效顯著，安全性高，值得在臨床實踐中予以推廣應用。

參考文獻：

[1]尤松斌.中西醫(yī)結合治療早期先兆流產104例臨床觀察[J].內蒙古中醫(yī)藥，2014，33（22）：64-65.

[2]金鎮(zhèn)，尚濤，麻爽，等.絨毛膜下血腫對先兆流產和早產妊娠結局的影響[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2004，12（1）：89-90.

[3]張慧珍，張曉芬.壽胎丸合補中益氣湯治療脾腎兩虛型早期先兆流產38例[J].中國實驗方劑學雜志，2012，18（16）：329-331.

[4]胡海波，肖苑玲，黎金顏.低分子肝素在先兆流產中的應用[J].廣東醫(yī)學，2014，35（8）：1253-1254.

（收稿日期：2021-05-11）