護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力在感知教師支持與職業(yè)認(rèn)同感中的中介效應(yīng)▲

吳 鈺 于麗榮 王愛華 王 瑛

(1 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院產(chǎn)房，濟(jì)南市 250021，電子郵箱：razaelwoo@126.com；2 濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東省濰坊市 261053)

職業(yè)認(rèn)同感是指人們在具備職業(yè)目標(biāo)、能力、興趣及價(jià)值的清楚認(rèn)知基礎(chǔ)上，對該職業(yè)做出的肯定性評價(jià)[1]。護(hù)生處于護(hù)理專業(yè)學(xué)生到護(hù)士的過渡期，其職業(yè)認(rèn)同感是指在學(xué)習(xí)過程中對護(hù)理學(xué)專業(yè)有了清楚的認(rèn)知[2]，并確認(rèn)自己將從事護(hù)理事業(yè)的過程[3]。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感越高，從事護(hù)理事業(yè)工作的機(jī)會(huì)越大，薪資水平及就業(yè)滿意度越高，自我滿足感與工作滿足感越強(qiáng)[1,4]，離職率越低，心理負(fù)面情緒及人才流失情況越少[5-6]；反之，職業(yè)認(rèn)同感低會(huì)對心理產(chǎn)生負(fù)面影響、增加職業(yè)倦怠感，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7]。

但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感較低[8]，31.58%的護(hù)生對他們選擇的護(hù)理事業(yè)表示懷疑，21.05%的護(hù)生決定離開護(hù)理事業(yè)[9]。職業(yè)認(rèn)同感受到工作環(huán)境、人格特征、人際交往、學(xué)歷等方面的影響[10]。其中工作環(huán)境，尤其是在實(shí)習(xí)階段的工作環(huán)境對護(hù)生今后職業(yè)認(rèn)同感的構(gòu)建起決定作用[11]。在臨床實(shí)習(xí)這一過渡階段，護(hù)生們會(huì)對臨床實(shí)習(xí)環(huán)境、所見所聞、人際關(guān)系等方面產(chǎn)生積極或消極的心理反饋，并基于此形成職業(yè)定位及認(rèn)同感[12]。正因臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生由學(xué)校走向社會(huì)的過渡時(shí)期，此階段內(nèi)工作環(huán)境、人際關(guān)系、工作強(qiáng)度將發(fā)生巨大變化，若同時(shí)經(jīng)歷醫(yī)療事件，則可導(dǎo)致護(hù)生感到焦慮、不安，產(chǎn)生不同程度的壓力[13-14]。研究表明，護(hù)生實(shí)習(xí)壓力可對其心理健康及今后職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生直接影響[7]。

有效減少實(shí)習(xí)壓力的關(guān)鍵在于建立完善的支持系統(tǒng)，教師支持是其中一種特殊的支持方式[15]。教師支持作為護(hù)生在實(shí)習(xí)期間容易取得的社會(huì)支持之一，對護(hù)生未來護(hù)理職業(yè)發(fā)展起到關(guān)鍵作用[16]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)生渴望得到教師支持，這是他們提高職業(yè)認(rèn)同感、減少實(shí)習(xí)壓力、降低離職率的關(guān)鍵因素[17]。護(hù)生感知到的教師支持越強(qiáng)烈，越能緩解護(hù)生實(shí)習(xí)壓力，可重塑護(hù)生職業(yè)信心，促進(jìn)護(hù)生職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)認(rèn)同感的構(gòu)建[15,18]。

以往學(xué)者分別從不同的角度對護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感、感知教師支持和臨床實(shí)習(xí)壓力進(jìn)行了討論，但探討三者之間聯(lián)系的文獻(xiàn)尚不多見。本文采用結(jié)構(gòu)方程模型對三者內(nèi)部聯(lián)系及作用機(jī)制進(jìn)行分析，以期為護(hù)生職業(yè)發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年5月～2018年7月，納入在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的350名護(hù)理本科學(xué)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制護(hù)理專業(yè)本科四年級、五年級學(xué)生；已結(jié)束實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)成績合格；對本研究知情同意且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已正式工作的護(hù)理本科生；未完成實(shí)習(xí)任務(wù)的護(hù)理本科生。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：(1)一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)年制等。(2)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)應(yīng)激量表[19]。該量表包括源于照顧患者的應(yīng)激、源于教師和護(hù)理人員的應(yīng)激、源于作業(yè)和工作負(fù)荷內(nèi)部的應(yīng)激、源于同伴和日常生活的應(yīng)激、源于缺少專業(yè)知識和技能的應(yīng)激、源于臨床環(huán)境的應(yīng)激等6個(gè)維度共29個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級評分法進(jìn)行計(jì)分，“從未”“很少”“偶爾”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計(jì)0～4分，量表總分0～116分，得分越高說明護(hù)生實(shí)習(xí)過程中的實(shí)習(xí)壓力應(yīng)激水平越高。該量表中文版Cronbach α系數(shù)為0.90，內(nèi)容效度系數(shù)為0.93[20]；本次研究該量表Cronbach α系數(shù)為0.929。(3)護(hù)生感知教師支持量表[21]。該量表包括逐步灌輸護(hù)生的自信、支持性的學(xué)習(xí)風(fēng)氣、認(rèn)同生活的意義、控制靈活性、尊重與分享5個(gè)維度共31個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 6級評分法進(jìn)行計(jì)分， “強(qiáng)烈不同意”“中等不同意”“稍微不同意”“稍微同意”“中等同意”“強(qiáng)烈同意”分別計(jì)1～6分，量表總分31～186分，得分越高說明護(hù)生實(shí)習(xí)過程中的感知教師支持程度越高。該量表Cronbach α系數(shù)為0.94，內(nèi)容效度系數(shù)為0.91[22]；本次研究該量表Cronbach α系數(shù)為0.914。(4)職業(yè)認(rèn)同感量表[23]。該量表包括對職業(yè)的認(rèn)識、評價(jià)和影響3個(gè)維度共10個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級評分法進(jìn)行計(jì)分，“完全不符合”“不符合”“一般符合”“符合”“完全符合”分別計(jì)1～5分，量表總分10～50分，得分越高說明護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)烈。該量表中文版Cronbach α系數(shù)為0.82[24]；本次研究該量表Cronbach α系數(shù)為0.751。

1.2.2 調(diào)查方法：研究員參與本次研究前需經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。問卷發(fā)放前由研究員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象解釋本次研究目的、意義并獲得知情同意，隨后發(fā)放問卷并解釋問卷填寫方式。問卷匿名填寫，其內(nèi)容嚴(yán)格保密。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收；回收后對問卷進(jìn)行初篩，不合格問卷采取廢棄或再次填寫處理。共發(fā)放問卷350份，收回問卷350份，有效問卷328份，有效回收率為93.71%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0及AMOS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析法分析臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感之間的相關(guān)性；采用線性回歸模型分析職業(yè)認(rèn)同感與臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持之間的關(guān)系；采用Harman單因素法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)；構(gòu)建中介結(jié)構(gòu)方程模型分析實(shí)習(xí)壓力在職業(yè)認(rèn)同感與感知教師支持中的中介效應(yīng)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感現(xiàn)狀 共納入護(hù)生328名，年齡為(20.82±1.19)歲，臨床實(shí)習(xí)壓力得分為(45.81±15.46)分，感知教師支持得分為(127.24±21.56)分，職業(yè)認(rèn)同感得分為(31.69±4.79)分。不同性別、學(xué)年制護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)壓力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而感知教師支持得分及職業(yè)認(rèn)同感得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同特征護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感現(xiàn)狀比較(x±s，分)

2.2 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感的相關(guān)性分析 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力與感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.276，P<0.001；r=-0.187,P=0.001)，職業(yè)認(rèn)同感與感知教師支持呈正相關(guān)(r=0.318,P<0.001)。

2.3 共同方法偏差檢驗(yàn) 將臨床實(shí)習(xí)應(yīng)激量表、護(hù)生感知教師支持量表、職業(yè)認(rèn)同感量表進(jìn)行探索性因子分析，采用未旋轉(zhuǎn)方法。結(jié)果顯示，共提取13個(gè)公因子(特征值>1)，且第一個(gè)公因子解釋率為18.68%，可認(rèn)為不存在共同方法偏差。

2.4 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感的回歸分析 采用分層回歸分析法分析護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感間的關(guān)系。以職業(yè)認(rèn)同感為因變量，第一步將感知教師支持為自變量進(jìn)行分析，第二步引入護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，感知教師支持可解釋職業(yè)認(rèn)同感的14.7%，引入護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力后，護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力與感知教師支持可解釋職業(yè)認(rèn)同感的27.6%，解釋模型變異量增加了12.9%。見表2。

表2 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感回歸分析

2.5 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力在感知教師支持與職業(yè)認(rèn)同感的中介作用分析 以感知教師支持為預(yù)測變量，護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力為中介變量，職業(yè)認(rèn)同感為結(jié)果變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型圖，分析各變量間的直接、間接作用。采用Bias-Corrected Bootstrap程序進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，置信區(qū)間為95%，抽樣次數(shù)為5 000；若置信區(qū)間不包括0，表明中介效應(yīng)顯著。運(yùn)行結(jié)果顯示結(jié)構(gòu)方程各擬合指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，各指標(biāo)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，卡方自由度比值(χ2/df)=2.933，比較適配指數(shù)=0.941，良適性適配指標(biāo)=0.921，規(guī)則適配指數(shù)=0.912，漸進(jìn)殘差均方和平方根=0.077，為可接受模型。結(jié)果顯示，感知教師支持對職業(yè)認(rèn)同感的作用有2條間接路徑，1條直接路徑。其中，直接路徑為感知教師支持對職業(yè)認(rèn)同感具有正向預(yù)測作用(β=0.26，P<0.001，效應(yīng)區(qū)間為0.146～0.386)；間接路徑為感知教師支持(β=-0.68，P<0.001，效應(yīng)區(qū)間為-0.948～-0.435)通過中介因素護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力(β=-0.07，P=0.004，效應(yīng)區(qū)間為-0.127～-0.024)間接負(fù)向影響職業(yè)認(rèn)同感，其中中介效應(yīng)占總效應(yīng)18.31%。見圖1。上述結(jié)果表明，護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力在感知教師支持與職業(yè)認(rèn)同感中起部分中介作用。

圖1 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感路徑關(guān)系圖

3 討 論

3.1 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力在不同性別間的差異 相對于男性，女性遭受外界壓力攻擊更多[26]，且女性面對壓力時(shí)更傾向于產(chǎn)生內(nèi)向問題，這可能將反向增加女性心理壓力[27]。本研究結(jié)果顯示，女性護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力大于男性護(hù)生(P<0.05)，與龔麗娟[28]的研究結(jié)果相同，但也有其他研究[29]得出相反的結(jié)果。除誤差及地區(qū)差異外，造成此種差異的原因可能在于：首先男性護(hù)生具有性別優(yōu)勢；其次，目前男性已逐漸接受護(hù)理行業(yè)作為終生職業(yè)[30]，且社會(huì)及醫(yī)院也越來越認(rèn)可男性護(hù)理人員[31]，這使得男性護(hù)生在畢業(yè)后職業(yè)選擇、求職招聘等方面較女性護(hù)生更有優(yōu)勢；第三，男性護(hù)生遇到壓力時(shí)，多采取參與問題活動(dòng)、積極尋找解決方案等方式將問題外向化[32]，通過各種途徑使壓力得到舒緩、釋放及解決，減輕壓力對自身生理與心理產(chǎn)生的不良影響。但本次調(diào)查中男性護(hù)生較少，結(jié)果存在一定的偏倚，因此男性護(hù)生與女性護(hù)生的壓力來源是否隨著社會(huì)認(rèn)知的改變而改變還需進(jìn)一步研究。

3.2 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力、感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)習(xí)壓力與職業(yè)認(rèn)同感、感知教師支持均呈負(fù)相關(guān)，而感知教師支持與職業(yè)認(rèn)同感呈正相關(guān)(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[33]相似。感知教師支持對護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力起負(fù)向預(yù)測作用，對職業(yè)認(rèn)同感起正向預(yù)測作用。教師支持可為護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中提供新的社會(huì)支持，根據(jù)社會(huì)支持理論，個(gè)人擁有的社會(huì)支持越強(qiáng)大，越能輕松應(yīng)對困難與挑戰(zhàn)，感受到的壓力越低，從而對自身、職業(yè)等產(chǎn)生更加清晰、積極的認(rèn)知[34]。感知到更多更強(qiáng)大的教師支持，可以通過較少的生理-心理-社會(huì)反應(yīng)，使護(hù)生感受到更少的實(shí)習(xí)壓力，能更好地適應(yīng)實(shí)習(xí)生活，有助于產(chǎn)生良好的臨床實(shí)習(xí)-教學(xué)氛圍[15]，而輕松的氛圍、平緩的實(shí)習(xí)壓力會(huì)增高職業(yè)認(rèn)同感，降低離職率[35]。缺少或不能有效利用社會(huì)支持、教師支持的護(hù)生，在面對困難與問題時(shí)，其心理與生理的反應(yīng)較大[36]，感受到的實(shí)習(xí)壓力越大，倦怠感越強(qiáng)烈，使得職業(yè)認(rèn)同感降低[37]。除此之外，較高的教師支持、社會(huì)支持可以使得護(hù)生更好地處理困難與問題，產(chǎn)生積極的情感反應(yīng)[38]，提高自我效能[39]，從而提高職業(yè)認(rèn)同感。

3.3 臨床實(shí)習(xí)壓力在護(hù)生感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感中的中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)習(xí)壓力在護(hù)生感知教師支持、職業(yè)認(rèn)同感之間起部分中介效應(yīng)，即教師支持通過提供支持與幫助影響護(hù)生壓力感受閾值，降低護(hù)生感知到的臨床實(shí)習(xí)壓力，從而提高職業(yè)認(rèn)同感。結(jié)構(gòu)方程分析發(fā)現(xiàn)，感知教師支持可通過直接與間接兩個(gè)路徑影響職業(yè)認(rèn)同感。直接路徑上，護(hù)生感知到的教師支持直接影響職業(yè)認(rèn)同感，即護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中感知到更多的教師支持，可直接提高該護(hù)生對護(hù)理行業(yè)的職業(yè)認(rèn)同感。間接路徑上，教師支持通過幫助護(hù)生更好適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)生活，營造出良好的臨床實(shí)習(xí)氛圍，減輕壓力，從而達(dá)到提高護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感的目的。護(hù)生面對困難與問題時(shí)，教師給予的支持可以幫助護(hù)生采取更恰當(dāng)?shù)姆绞矫鎸εc處理困難[21]，感知教師支持也可以緩解由壓力引起的負(fù)面情緒，使之以更加積極的情緒去面對、處理壓力[40]，從而使得護(hù)生在更加輕松、和諧的臨床環(huán)境中實(shí)習(xí)，逐漸樹立職業(yè)自豪感，提高職業(yè)認(rèn)同感[41-42]。

綜上所述，護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力影響教師支持對職業(yè)認(rèn)同感的正向促進(jìn)作用。因此，在注重教師支持的同時(shí)，還應(yīng)考慮如何減輕護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)壓力，使之感受到更多更加強(qiáng)烈的教師支持，并將其進(jìn)行有效合理利用。同時(shí)，教師應(yīng)對護(hù)生進(jìn)行有效支持，緩解護(hù)生臨床實(shí)習(xí)壓力，形成健康和諧的心理環(huán)境，增加職業(yè)自豪感與認(rèn)同感，樹立積極的擇業(yè)觀。但臨床實(shí)習(xí)壓力僅提供部分中介效應(yīng)，還有潛在的中介效應(yīng)尚未發(fā)現(xiàn)，因此，今后應(yīng)在護(hù)生訪談的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)、收集更多護(hù)生心理-社會(huì)資料，尋找其他潛在中介效應(yīng)因素，構(gòu)建護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感、職業(yè)自豪感促進(jìn)體系，進(jìn)行精準(zhǔn)化干預(yù)，避免護(hù)理人才資源流失。