局部高壓氧噴聯(lián)合物理冷療治療放射性皮膚損傷的療效觀察▲

胡秀茹 許文秀 沈振艷 何新穎 畢建強 孫云川

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院放化療一科，滄州市 061000，電子郵箱：han416461@163.com)

放射治療(簡稱放療)是治療惡性腫瘤的一種重要手段，而急性放射性皮膚損傷是接受放療的患者最常見的并發(fā)癥之一。隨著放療劑量的增加，患者照射野皮膚會表現(xiàn)出紅斑、色素沉著、瘙癢、水泡、干性脫皮、糜爛等癥狀，進一步可發(fā)展成濕性皮炎，嚴重者可發(fā)生皮膚感染、潰瘍及壞死[1]。放射性皮膚損傷不僅嚴重影響患者的生活質量，還有可能導致其放療中斷，使放療效果降低。放射性皮膚損傷是因皮膚受到放射線(主要為β和γ射線)作用而產生的一種炎性損傷，其發(fā)生和嚴重程度與放射線種類、照射劑量、患者自身因素等均密切相關[2]。研究顯示，皮膚受照射單次劑量達5 Gy就會有紅斑出現(xiàn)，劑量達30～40 Gy時會形成濕性反應，甚者會導致感染、放射性壞死及經(jīng)久不愈的潰瘍[3]。目前臨床對放射性皮膚損傷還沒有統(tǒng)一的防治措施，除了常規(guī)放療護理外，主要給予外用藥膏和各種物理療法對癥處理。三乙醇胺乳膏可通過楔合效應使局部創(chuàng)傷皮膚水分丟失減少，微循環(huán)速度加快，從而減少放療對皮膚的損傷作用。局部冷療是防治放射性皮膚損傷的常用方法，其可降低局部皮膚組織的代謝功能，改變細胞通透性，從而使局部組織滲出減少[4]。研究顯示，放療前采取局部冷療可以在一定程度上減少皮膚受到的輻射損傷；放療后采取冷療能減輕皮膚的灼熱感和疼痛感，還能抑制中性粒細胞在受損皮膚的局部浸潤，從而減輕組織損傷[5]。但放射性皮膚損傷不僅伴有皮膚完整性的破壞和正常組織的丟失，還伴有皮膚正常功能的損傷。而組織的新生需要足夠的氧和營養(yǎng)物質，如局部組織缺氧則會直接導致和加劇皮膚創(chuàng)面的延遲愈合[6]。局部高壓氧噴治療作為一種特殊的治療手段，可以改善組織缺血缺氧，促進局部血液循環(huán)，還對一些病原微生物如厭氧菌等有較強的抑制作用，能減少分泌物的產生，增加局部組織的營養(yǎng)和抵抗力，而且該療法操作簡單，無毒副作用，成本低廉，其在創(chuàng)傷、糖尿病足、壓瘡和放射性皮膚損傷等方面的應用均取得較好的效果[7]。本研究探討局部高壓氧噴聯(lián)合物理冷療治療放射性皮膚損傷的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年12月我院收治的90例接受放射治療且出現(xiàn)放射性皮膚損傷的惡性腫瘤患者作為研究對象。診斷標準：根據(jù)美國腫瘤放射協(xié)作組制訂的急性放射性皮膚損傷分級標準進行診斷和分級[2]，放療后皮膚無變化為0級，出現(xiàn)濾泡樣暗紅色，出汗減少，干性脫皮等表現(xiàn)為Ⅰ級；皮膚出現(xiàn)鮮紅色、觸碰性紅斑，或中度水腫、或片狀濕度脫皮等表現(xiàn)為Ⅱ級；出現(xiàn)皮膚褶皺以外部位凹陷性水腫或融合性濕性脫皮等表現(xiàn)為Ⅲ級；出現(xiàn)皮膚出血、潰瘍、壞死等為Ⅳ級。納入標準：(1)經(jīng)病理學診斷確診為頭頸部惡性實體腫瘤或乳腺癌；(2)首次接受放射治療；(3)卡氏功能狀態(tài)評分≥60分；(4)年齡18～75歲；(5)預計生存時間至少6個月。排除標準：(1)頭頸部及胸部皮膚感染或患有皮膚病者；(2)照射區(qū)域皮膚有燒傷或燙傷史，皮膚不完整者；(3)敏感性皮膚者；(4)合并糖尿病等易導致皮膚潰瘍疾病者；(5)心、肝、肺、腎等重要器官功能嚴重障礙者；(6)放療期間同時行化療者；(7)存在智力及精神障礙，語言表達能力差，對自身情況無法判斷者；(8)有結締組織病史者；(9)孕婦或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組、B組、C組，各30例。A組男性22例，女性8例；年齡24～73(46.73±3.86)歲；腫瘤類型：鼻咽癌9例，乳腺癌12例，喉癌6例，食管癌3例；皮膚損傷分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級10例；皮損部位：腋窩16例，頭頸部11例，胸壁3例。B組男性24例，女性6例；年齡23～74(46.95±4.10)歲；腫瘤類型：鼻咽癌10例，乳腺癌10例，喉癌6例，食管癌4例；皮膚損傷分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級9例；皮損部位：腋窩18例，頭頸部8例，胸壁4例。C組男性20例，女性10例；年齡21～75(44.91±5.81)歲；腫瘤類型：鼻咽癌10例，乳腺癌13例，喉癌5例，食管癌2例；皮膚損傷分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級11例；皮損部位：腋窩15例，頭頸部13例，胸壁2例。3組患者年齡、性別、腫瘤類型、皮膚損傷分級和皮損部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者均自愿參與本研究且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 放療的常規(guī)護理：所有患者均應用本院放療科的Elekta Synergy醫(yī)用直線加速器進行治療，給予6 MV X射線常規(guī)分割照射(5 次/周，靶區(qū)域吸收劑量為2 Gy/次)，根據(jù)患者臨床體征和影像學檢查結果確定照射范圍。放療過程中均給予患者常規(guī)護理干預，具體方法為：治療前護理人員向患者解釋和強調皮膚護理和急性放射性皮膚損傷防治的重要性，指導患者日常用溫水清潔皮膚，保持照射野皮膚潔凈、完好及照射野界限清楚，避免摩擦；告知患者不佩戴項鏈，著吸水性好、寬松的棉質衣服；告知患者避免在放射野皮膚使用香水、氧化鋅護膚霜、含鋁除臭劑等產品，以及碘酒、酒精等刺激性消毒劑；告知患者不可于照射野皮膚進行注射操作或貼膠布，若出現(xiàn)脫皮、瘙癢、脫屑等癥狀，嚴禁撕扯、抓撓，可使用溫熱毛巾輕輕拍打以止癢。在常規(guī)護理基礎上，所有患者在每日的晨起、睡前和每次放療后做好照射野局部皮膚的清潔處理，局部應用醫(yī)用射線防護噴劑涂抹，方法為：于照射野局部皮膚表面約10 cm處噴涂醫(yī)用射線防護噴劑，范圍以超過照射野邊緣1 cm為宜，2次/d，從放療開始用藥直至放療結束。

1.2.2 放射性皮膚損傷的治療：A組患者清潔皮損創(chuàng)面后常規(guī)使用地塞米松混合液、濕潤燒傷膏及康復新液噴灑濕敷等，同時給予物理冷療，即使用包裹冰袋的毛巾進行局部冰敷，時間為20～30 min/次，1次/d，放療開始前進行，注意避開耳廓和后枕部位，冰袋溫度和毛巾厚度以患者耐受為宜，連續(xù)治療直至創(chuàng)面愈合。B組在A組治療基礎上應用本院研制的直流氧噴裝置 (實用新型專利，專利號：ZL2012 2 0228057.3)[8]進行高壓氧噴治療，自制高壓噴槍連接氧氣管后，對皮損創(chuàng)面噴經(jīng)過70%～80%乙醇濕化后的氧氣并進行局部直吹，氧流量為8～10 L/min，20～30 min/次，2～3 次/d，連續(xù)治療直至創(chuàng)面愈合?？筛鶕?jù)皮損創(chuàng)面潮濕程度和分泌物情況調整氧噴時間。C組患者使用三乙醇胺乳膏治療，清潔皮損創(chuàng)面后在照射野皮膚均勻涂抹三乙醇胺乳膏，厚度約1～2 mm，輕輕按摩至藥物吸收，2～3 次/d，連續(xù)治療直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價[9]：治療12 h后放射性皮損創(chuàng)面分泌物明顯減少，疼痛明顯緩解，連續(xù)治療2～3 d后創(chuàng)面基本愈合為顯效；治療后12 h創(chuàng)面分泌物逐漸減少，創(chuàng)面損傷范圍明顯變小變淺，疼痛減輕，創(chuàng)面愈合面積達30%以上，連續(xù)治療4～5 d后創(chuàng)面基本愈合為有效；治療5 d及以上疼痛持續(xù)，癥狀無明顯好轉，創(chuàng)面損傷范圍無明顯減小，創(chuàng)面愈合面積不足30%，甚至出現(xiàn)局部滲出伴有膿性分泌物增多，需考慮采用其他方法進行治療為無效?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。

1.3.2 創(chuàng)面愈合時間及換藥次數(shù)：創(chuàng)面愈合時間為創(chuàng)面完全上皮化所需的時間(創(chuàng)面愈合標準為創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，無滲出物)，換藥次數(shù)為從出現(xiàn)放射性皮膚損傷到創(chuàng)面愈合過程所需要換藥的次數(shù)。

1.3.3 疼痛評分和卡氏功能狀態(tài)評分評價[4]：治療前和放療結束后應用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評價疼痛情況，用一條長10 cm的橫線，標注“0”端和“10”端，“0”為無痛，“10”為劇痛，患者根據(jù)自己疼痛的感覺在直線上進行標注。治療前和放療結束后采用卡氏功能狀態(tài)評分評價患者技能狀態(tài)，包括日常生活和工作能力的評價，總分0～100分，評分越高表示功能狀態(tài)越好，91～100分表示功能狀態(tài)良好，適應正常生活；81～90分為非依賴級(生活自理級)；60～80分為半依賴級(生活半自理級)；60分以下為依賴級，生活需要別人幫助。

1.3.4 局部皮膚感染率和瘢痕形成率：對體溫持續(xù)超過37.5℃，排除肺、口腔、胃腸道等其他部位感染情況下，采集照射野皮膚分泌物進行培養(yǎng)，若培養(yǎng)出病原體則診斷為感染；首程放療結束后3個月內跟蹤隨訪患者瘢痕形成情況。

1.3.5 血清表皮生長因子和炎癥因子含量檢測：分別在治療前和放療結束后抽取患者外周靜脈血4 mL，室溫下放置2 h后離心(2 500 r/min，10 min)，取上清液置于-80℃冰箱中保存。應用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)和炎癥因子腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-10水平。試劑盒均購買自深圳欣博盛科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者療效的比較 3組患者療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(H=12.879，P<0.001)，其中B組療效優(yōu)于A組(P<0.05)；3組患者總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.320，P=0.006)，其中B組總有效率高于A組和C組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者療效的比較[ n(%)]

2.2 3組患者皮膚損傷愈合時間和換藥次數(shù)的比較 3組患者的皮膚損傷愈合時間、換藥次數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組、C組、A組皮膚損傷愈合時間依次延長，換藥次數(shù)依次增加(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者皮膚損傷愈合時間和換藥次數(shù)的比較(x±s)

2.3 3組患者治療前后疼痛VAS評分、卡氏功能狀態(tài)評分的比較 治療前，3組患者疼痛VAS評分、卡氏功能狀態(tài)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，3組患者疼痛VAS評分較治療前降低、卡氏功能狀態(tài)評分較治療前升高，且B組疼痛VAS評分低于C組、A組，卡氏功能狀態(tài)評分高于C組、A組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后疼痛VAS評分、卡氏功能狀態(tài)評分的比較(x±s,分)

2.4 3組患者放射性皮膚感染率和瘢痕形成率的比較 A組皮膚感染率、瘢痕形成率分別為10.00%(3/30)和3.33%(1/30)，B組無皮膚感染發(fā)生和瘢痕形成，C組皮膚感染率、瘢痕形成率分別為6.67%(2/30)和3.33%(1/30)，3組皮膚感染率、瘢痕形成率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=2.965，P=0.227；χ2=1.023，P=0.560)。

2.5 3組患者治療前后血清EGF和炎癥因子水平的比較 治療前，3組患者血清EGF、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，3組患者血清TNF-α、IL-1水平均較治療前降低，血清EGF、IL-10水平較治療前升高，B組和C組血清IL-6水平亦較治療前降低(均P<0.05)；B組血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均低于A組和C組，血清EGF、IL-10水平均高于A組和C組(均P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后血清EGF和炎癥因子水平的比較(x±s)

組別nIL-1(μg/L)治療前治療后t值P值IL-6(ng/L)治療前治療后t值P值IL-10(ng/L)治療前治療后t值P值A組301.97±0.261.62±0.304.829<0.00142.49±7.7439.64±8.521.3560.1807.41±2.309.10±2.982.4590.017B組302.02±0.340.64±0.17a19.884 <0.00141.83±8.5629.31±7.60a5.991<0.0017.19±1.8011.52±2.79a7.143<0.001C組302.10±0.551.20±0.35b7.562 <0.00142.06±7.9635.27±8.44b3.206 0.0027.42±1.6510.32±2.47b5.347<0.001 F值0.79790.1240.05112.0040.1355.788P值0.454<0.0010.950<0.0010.8740.004

3 討 論

除化療、手術、靶向治療外，放療是惡性腫瘤最主要的一種治療手段，但幾乎所有患者在放療期間都會產生不同程度的皮膚反應，其出現(xiàn)時間和嚴重程度與放射性物質的性質、劑量等密切相關。放射性物質穿透皮膚不可避免地造成一定程度的損傷，輕者出現(xiàn)皮膚溫度升高、瘙癢、紅斑、色素沉著，嚴重者會出現(xiàn)皮膚表面水腫、破潰、出血、壞死甚至感染。

目前認為放射性皮膚損傷的發(fā)生與射線破壞皮膚細胞DNA和(或)DNA合成和分化失衡有關，長時間的放射線照射會對細胞DNA產生電離輻射，導致基底細胞中的前體細胞喪失其再生功能，無法產生新的細胞，同時皮膚上皮細胞持續(xù)丟失，脫落的表層細胞如果無法及時增殖，上皮細胞質不能及時補充，就會引起皮膚損傷[10]。輻射首先會導致照射部位的毛細血管發(fā)生反射性擴張，局部發(fā)生充血性反應，并出現(xiàn)紅斑。隨著放療的進行，照射部位血管進一步受損，發(fā)生微循環(huán)障礙，血管內皮細胞因此會出現(xiàn)腫脹、增生、管腔變窄、管壁增厚、閉塞等病理變化，影響局部組織的血供、氧供，物質交換受阻，進而導致皮膚組織細胞發(fā)生變性、壞死和廣泛纖維化。放射性皮膚損傷不僅會給患者帶來巨大的疼痛，還會影響放療的正常進行，同時也會加重患者的經(jīng)濟負擔。因此，做好放射性皮膚損傷的防治成為臨床關注的重點。

對于放射性皮膚損傷，臨床上主要采取中斷放療、休息、止痛、抗炎等對癥治療，但中斷放療時間過長會降低放療的生物效應，影響腫瘤局部控制療效。有學者提出，治療放射性皮膚損傷的關鍵在于早期即給予創(chuàng)面封閉止痛、保護創(chuàng)面、減輕炎癥反應、預防感染和刺激上皮再生等[11]。三乙醇胺乳膏的主要成分為三乙醇胺，是一種有良好水合作用的水包油型白色乳膏，涂抹后皮膚可迅速吸收其水分，使照射野皮膚保持濕潤，從而降低患者的不適感。其通過滲透和毛細作用原理發(fā)揮引流和清潔的雙重作用，而且能通過深部水合作用加快皮膚血流速度，促進滲出物的排出，進而可促進皮膚的新陳代謝，補充可促進表皮細胞增殖和代謝的生物活性因子，進而促使受損皮膚細胞的修復和再生[12]。此外，三乙醇胺乳膏還能使損傷皮膚巨噬細胞數(shù)量增加，IL-1濃度升高，IL-6濃度降低，進而使炎癥反應得到有效緩解，并促進成纖維細胞的增生和膠原合成，修復損傷皮膚，并對上皮組織產生保護作用[13]。有研究顯示，三乙醇胺乳膏不僅能延遲急性放射性皮膚損傷的發(fā)生，還能有效緩解損傷程度，使患者順利完成放療[14]。本研究結果顯示，治療后C組患者疼痛VAS評分、血清TNF-α、IL-1、IL-6水平較治療前降低，卡氏功能狀態(tài)評分、血清EGF、IL-10水平均較治療前升高(均P<0.05),提示采用三乙醇胺乳膏治療放射性皮膚損傷可以緩解疼痛，減輕炎癥反應。

冷療是在人體表面應用低于人體溫度的物質，通過神經(jīng)傳導來降低局部組織溫度，具有緩解疼痛、減輕局部充血和水腫、降低體溫、控制炎癥擴散等作用[15]。研究表明，局部冷療對放射性皮膚損傷和放化療引起的口腔黏膜炎有一定的預防和治療作用[5]。當皮膚溫度下降時，末梢血管收縮，血液流速減慢，皮膚細胞受到的毒性作用降低；在低溫環(huán)境下組織細胞對各種有害刺激的敏感度下降，細胞不會產生應答反應。此外，皮膚溫度降低時，細胞耗氧量、代謝率均下降，減少機體因放療的毒性作用而發(fā)生的代謝障礙，從而保護皮膚細胞。有研究指出，在局部皮膚噴涂射線防護劑的基礎上聯(lián)合給予物理冷療可以降低局部損傷皮膚的溫度以及局部神經(jīng)敏感性，消除疼痛，有效延遲放射性皮膚損傷的發(fā)生和減輕其嚴重程度[12，16]。

局部高壓氧噴可在創(chuàng)面形成一個高氧環(huán)境，增加局部組織氧供，從而糾正和改善創(chuàng)面的缺血和缺氧狀態(tài)，提高正常組織細胞氧合，促進壞死組織氧化分解，從而有利于創(chuàng)面的愈合。同時，局部給氧能促進擴張的毛細血管收縮，減少血管滲出，改善局部血液循環(huán)，減輕組織腫脹，從而有效延緩和預防放射性皮膚損傷的發(fā)生；通過局部高壓氧噴的方式能使創(chuàng)面局部氧分壓升高，增加創(chuàng)面組織氧供，改善有氧代謝，從而加速肉芽組織的生長，而且作用于創(chuàng)面的高壓氧流可以抑制厭氧菌的代謝，還能保持創(chuàng)面的干燥，抑制細菌生長繁殖，減少局部分泌物的產生，從而增強局部組織的抵抗力，減少了放射性皮膚損傷的感染率[17]。在臨床上，局部高壓氧噴作為一種輔助治療手段，在創(chuàng)傷、糖尿病足、壓瘡等疾病的治療中均獲得較好的效果，其用于治療放射性皮膚損傷也可有效緩解局部創(chuàng)面組織氧供不足的問題，促進傷口愈合[18-19]。本研究結果顯示，治療后3組患者疼痛VAS評分、血清TNF-α、IL-1、IL-6水平較治療前降低，卡氏功能狀態(tài)評分、血清EGF、IL-10水平均較治療前升高(均P<0.05)，提示冷療可以減輕患者疼痛，緩解炎癥反應，但B組疼痛VAS評分、血清TNF-α、IL-1、IL-6水平低于C組和A組，卡氏功能狀態(tài)評分、血清EGF、IL-10水平高于C組和A組(P<0.05)，且B組療效優(yōu)于A組，總有效率高于A組和C組(P<0.05)，提示局部高壓氧噴聯(lián)合冷療治療放射性皮膚損傷具有協(xié)同作用，能有效減輕放射性皮膚損傷的疼痛程度，減輕機體炎癥水平，加速創(chuàng)面的愈合。本研究結果還顯示，B組、C組、A組皮膚損傷愈合時間依次延長，換藥次數(shù)依次增加(P<0.05)。提示局部高壓氧噴聯(lián)合冷療治療還可以縮短創(chuàng)面愈合時間，減少換藥次數(shù)。但3組患者皮膚感染發(fā)生率和瘢痕形成率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關。

綜上所述，局部高壓氧噴聯(lián)合物理冷療用于治療放療后急性放射性皮膚損傷患者可以提高療效，減輕機體炎癥反應，緩解疼痛，促進皮膚損傷的快速愈合，具有較高的臨床推廣應用價值。