旋律語(yǔ)調(diào)療法治療卒中后失語(yǔ)癥的療效分析

葉青 楊婷 章麗雅 張利 葉祥明

失語(yǔ)是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為30.25%～42.40%［1-2］，其中15%的患者會(huì)長(zhǎng)期伴有言語(yǔ)溝通障礙，導(dǎo)致日常生活質(zhì)量下降［3］。失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)原理，一是未受累功能區(qū)的重建，二為新的腦功能區(qū)加入，其中非優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言鏡像區(qū)新的功能重建是語(yǔ)言功能恢復(fù)的重要機(jī)制［4-5］。研究表明，語(yǔ)言與音樂(lè)有著共同分享的神經(jīng)通路，音樂(lè)治療可以激發(fā)未受損的非優(yōu)勢(shì)半球來(lái)促進(jìn)優(yōu)勢(shì)半球受損的語(yǔ)言功能［6］。旋律語(yǔ)調(diào)療法（MIT）是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新型治療方式，主要是利用音樂(lè)中的語(yǔ)言元素，通過(guò)未受損非優(yōu)勢(shì)半球的語(yǔ)言功能和患者殘存的跟隨旋律唱的功能來(lái)促進(jìn)其語(yǔ)言功能的恢復(fù)。本研究主要探討MIT對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥患者情緒的影響及對(duì)言語(yǔ)功能的作用，從臨床療效驗(yàn)證其治療作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月至2020年12月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后失語(yǔ)癥患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)，根據(jù)中國(guó)康復(fù)中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查量表（CRRCAE）診斷為卒中后失語(yǔ)；②首次發(fā)病，單發(fā)病灶，病程<3個(gè)月；③右利手，年齡45～65歲；④生命體征穩(wěn)定，發(fā)病前語(yǔ)言功能正常；⑤簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前有導(dǎo)致言語(yǔ)功能障礙的其他疾病，如聽(tīng)力障礙、精神發(fā)育遲緩等；②發(fā)病前有導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的其他疾病，如阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病性癡呆等；③有嚴(yán)重的重要臟器疾?。虎芗韧形?、酗酒史。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：在專業(yè)言語(yǔ)治療師的幫助下接受一對(duì)一的常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練（speech training，ST）。根據(jù)CRRCAE評(píng)估結(jié)果提示的患者言語(yǔ)障礙類型，從聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、算等方面選取患者較差的部分進(jìn)行ST，每天持續(xù)治療30 min，5次/周，連續(xù)4周。（2）觀察組：在常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合旋律語(yǔ)調(diào)療法。MIT操作方法：治療師在開始治療前需要了解患者的個(gè)人情況，如患者性格特點(diǎn)、習(xí)慣愛(ài)好、有無(wú)專業(yè)音樂(lè)學(xué)習(xí)的經(jīng)歷、既往熟悉的音樂(lè)等，并經(jīng)音樂(lè)學(xué)專業(yè)老師的指導(dǎo)為患者選取合適的音樂(lè)素材。根據(jù)患者言語(yǔ)障礙的嚴(yán)重程度分為單音節(jié)詞哼唱、詞句哼唱和目標(biāo)詞哼唱。開始治療后，言語(yǔ)障礙較嚴(yán)重的患者從跟隨旋律打拍、單音節(jié)詞哼唱開始，la、na等較容易的發(fā)音詞；若患者能夠較好把握旋律與節(jié)奏，可以過(guò)渡到讓患者自行歌詞哼唱；若患者可獨(dú)立完成歌詞哼唱，請(qǐng)患者在治療師的領(lǐng)讀下復(fù)述歌詞。上述訓(xùn)練均能完成后，治療師將帶領(lǐng)患者哼唱目標(biāo)詞，直至最終能正常復(fù)述及表達(dá)［7］。該療法的訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間、頻次、次數(shù)同ST。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 分別于開始治療前、治療4周后評(píng)估患者的語(yǔ)言功能和情緒狀態(tài)。（1）語(yǔ)言功能：采用CRRCAE量表，根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家的失語(yǔ)癥評(píng)估量表漢化而來(lái)，不僅遵循失語(yǔ)癥檢查的基本理論及框架，而且結(jié)合了我國(guó)的實(shí)際情況，在我國(guó)的失語(yǔ)癥評(píng)估檢查中運(yùn)用最為廣泛，主要包括聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫、算等方面。（2）情緒狀態(tài)：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD），是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的焦慮抑郁評(píng)定量表，其分值不僅能夠較好地反映焦慮抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度，也能夠很好地衡量治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者的語(yǔ)言功能及情緒狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后，兩組患者的CRRCAE評(píng)分在聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀、計(jì)算及書寫方面明顯高于治療前（P<0.05），觀察組的HAMA和HAMD評(píng)分均較治療前明顯改善（P<0.05）。觀察組患者的CRRCAE評(píng)分在聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀方面治療前后差值顯著大于對(duì)照組（P<0.05），而計(jì)算、書寫兩方面治療前后的差值，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。反映患者情緒狀態(tài)的HAMA和HAMD評(píng)分治療前后的差值，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者的語(yǔ)言功能及情緒狀態(tài)比較

3 討論

卒中后失語(yǔ)是由于大腦語(yǔ)言中樞受到損害而引起的語(yǔ)言功能障礙，通常表現(xiàn)為對(duì)交流符號(hào)的認(rèn)知和運(yùn)用障礙，如言語(yǔ)流暢性下降、口語(yǔ)表達(dá)困難、理解命名困難、復(fù)述差、書寫閱讀能力下降等［8］。目前，臨床上失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的主要范式為聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫、言語(yǔ)流暢性、計(jì)算等模塊，由言語(yǔ)治療師評(píng)估后根據(jù)患者個(gè)人情況選擇相應(yīng)的模塊，進(jìn)行基于功能障礙的“訓(xùn)練-再訓(xùn)練”，而非針對(duì)受損神經(jīng)環(huán)路的“修復(fù)與重塑”干預(yù)。語(yǔ)言功能恢復(fù)與重組的機(jī)制為同側(cè)腦損傷結(jié)構(gòu)的修復(fù)和對(duì)側(cè)大腦同源語(yǔ)言區(qū)的參與，上述腦功能區(qū)主要位于兩側(cè)的額葉和顳葉［4，6］。

音樂(lè)治療發(fā)展至今已有70余年，1973年音樂(lè)療法作為一種治療方法在國(guó)外應(yīng)用于語(yǔ)言障礙患者的康復(fù)［9］。因涉及多學(xué)科交叉，又缺乏大規(guī)模、有效的臨床研究，音樂(lè)治療一直未得到廣泛推廣運(yùn)用。既往研究表明，音樂(lè)能夠調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，作用于大腦邊緣及腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)發(fā)揮作用，從而改善情緒狀態(tài)。不同的音樂(lè)作用于不同的腦區(qū)，可以發(fā)揮不同的作用。激昂愉快的音樂(lè)作用于額下回及羅蘭迪克島蓋語(yǔ)言相關(guān)的區(qū)域，導(dǎo)致廣泛的腦活動(dòng)激活，從而促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)；低沉悲傷的音樂(lè)作用于中樞感覺(jué)的邊緣系統(tǒng)，參與調(diào)解本能和情感行為。音樂(lè)還能促進(jìn)體內(nèi)健康生化物質(zhì)的分泌，當(dāng)聲波作用于大腦時(shí)，體內(nèi)神經(jīng)和體液的興奮性就會(huì)增強(qiáng)，情緒能夠得到改善，進(jìn)而提高患者語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性和依從性。近年來(lái)，神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)，語(yǔ)言和音樂(lè)在腦功能區(qū)及傳導(dǎo)過(guò)程中有著共享的神經(jīng)通路，其中顳區(qū)與旋律語(yǔ)調(diào)的相關(guān)性最為密切［10］。SCHMITHORST［11］研究表明，音樂(lè)治療可以促進(jìn)語(yǔ)言恢復(fù)，其原理是通過(guò)功能磁共振發(fā)現(xiàn)顳上回能區(qū)分旋律是否和諧，同時(shí)顳上回也負(fù)責(zé)語(yǔ)言的辨別加工處理，雙側(cè)顳中回負(fù)責(zé)對(duì)音樂(lè)的理解，同時(shí)也幫助理解語(yǔ)言表達(dá)的意義。KOELSCH［12］研究發(fā)現(xiàn)，語(yǔ)言產(chǎn)生的N200和音樂(lè)產(chǎn)生的N400其神經(jīng)產(chǎn)生源一致，音樂(lè)的節(jié)奏、高低音、旋律的調(diào)整、音樂(lè)曲式的變化等活動(dòng)涉及多個(gè)腦功能區(qū)，而語(yǔ)言的交流表達(dá)也涉及多個(gè)腦功能區(qū)，隨著任務(wù)的增加，兩者之間重合的腦區(qū)也就越多。

本研究采用MIT介入治療后，患者的焦慮抑郁指數(shù)評(píng)分較前明顯下降，提示MIT治療可改善患者的負(fù)面情緒狀態(tài)。但本組患者治療前的焦慮抑郁指數(shù)均偏低，多屬輕度焦慮、抑郁患者，所以中重度焦慮、抑郁且需要配合藥物治療的患者采用音樂(lè)療法的治療作用尚未明確。本組患者治療4周后在聽(tīng)理解、復(fù)述、命名及閱讀等語(yǔ)言功能方面均有明顯改善，提示該治療能夠改善語(yǔ)言功能中言語(yǔ)表達(dá)的相關(guān)部分，與腦功能的重塑、患者情緒狀態(tài)的改善調(diào)動(dòng)了康復(fù)治療的積極性相關(guān)。腦卒中恢復(fù)過(guò)程中，部分患者早期存在輕度焦慮抑郁或可疑焦慮抑郁的狀態(tài)，拒絕或不需要藥物輔助治療，會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)治療的依從性及主動(dòng)性均有所下降。研究顯示，音樂(lè)療法有助于腦卒中后失語(yǔ)癥患者放松心情，積極配合治療，在機(jī)體和精神方面均能起到正向作用［13］。本研究雖未對(duì)患者進(jìn)行理解能力訓(xùn)練，但在患者聆聽(tīng)音樂(lè)的過(guò)程中需要感受音樂(lè)的節(jié)奏和旋律并跟隨音樂(lè)節(jié)拍做哼唱和肢體動(dòng)作，不僅可改善患者的情緒，還強(qiáng)化了言語(yǔ)的聽(tīng)理解和表達(dá)能力。另外，MIT干預(yù)前后語(yǔ)言治療師額外的言語(yǔ)交流也能夠?qū)颊弋a(chǎn)生積極樂(lè)觀的暗示，促進(jìn)患者積極主動(dòng)地參與治療，對(duì)語(yǔ)言功能的康復(fù)更有信心，有利于康復(fù)。

綜上，MIT有助于腦卒中后失語(yǔ)癥患者的情緒改善，促進(jìn)患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)，適合臨床應(yīng)用及推廣。但本研究樣本量偏小，失語(yǔ)癥各亞型之間治療效果的差異未能單獨(dú)討論，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，覆蓋更多類型的失語(yǔ)癥患者，并結(jié)合腦功能相關(guān)檢查進(jìn)一步明確其恢復(fù)的機(jī)制。