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    尿濁治驗(yàn)辨析

    2021-11-29 08:46:43楊亞珍劉玲
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:思維

    楊亞珍 劉玲

    作者單位:310007 杭州市中醫(yī)院

    尿濁,以小便混濁不清,白如泔漿,排尿時(shí)并無疼痛為主證,據(jù)尿色可分赤、白濁?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的乳糜尿、磷酸鹽尿及泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腫瘤等引起小便混濁、白如泔漿等表現(xiàn)者,均屬本病范疇。中醫(yī)認(rèn)為尿濁多系飲食肥甘厚味,釀生濕熱,或病后濕熱余邪未清,蓄在下焦,清濁相干而成,病延日久,則脾腎兩傷,脾虛氣陷,腎虛失攝,不能制約脂液,精微脂液下流所致。病初多為實(shí)證,以清熱利濕為先,久病多虛,宜健脾益氣、填補(bǔ)脾腎,清補(bǔ)兼顧[1]。但治療總以推察病機(jī),并不拘泥于一途一治,筆者治療尿濁一例,另辟他徑,療效較佳,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 病案舉例

    患者,男,75歲。2015年7月12日初診:自訴反復(fù)尿色白濁半年余,后半夜1~4點(diǎn)多發(fā),偶呈血性,見淡紅色凝塊排出,間隔數(shù)日反復(fù)出現(xiàn),無排尿淋漓澀痛之感,起初未重視,亦未延醫(yī)診治。2個(gè)月前癥狀加重,尿色渾濁無間歇,曾多方輾轉(zhuǎn)求醫(yī),尿常規(guī)檢查示尿蛋白+~++,紅細(xì)胞++~++++,白細(xì)胞陰性,潔尿培養(yǎng)陰性,尿找脫落細(xì)胞可見較多炎癥細(xì)胞,乳糜定性陽性,血未找到微絲蚴,曾考慮“乳糜尿,泌尿系感染”,與抗菌西藥治療罔效,并疊飲中藥八正散、萆薢分清飲、六味地黃湯、縮泉丸等,亦無寸功。刻診:患者神色無殊,但有形銷,尿色白濁,容器四旁及底部有白色結(jié)晶狀物沉積,聞之無異味,問之則有小溲時(shí)伴少腹脹感,余無痛苦,舌淡,苔薄,左關(guān)脈弦細(xì),尺脈沉。初投以柴胡疏肝散加縮泉丸,并佐萹蓄、萆薢等清熱利濕之劑,不效。故急予補(bǔ)肺腎、斂肝疏肝法治療。擬方如下:柴胡10 g、 陳皮6 g、 白芍10 g 、百合10 g、 生熟地各30 g、天麥冬各10g、山藥15 g、 烏藥6 g、 益智仁10 g,5劑。藥后,尿濁出現(xiàn)頻率減至3~4日一發(fā),效不更方,守方并加水陸二仙丹以增澀精止遺之功。一月余后未再有尿色白濁,復(fù)查尿檢陰性,隨訪半年病無反復(fù)。

    2 討論

    《景岳全書》云:“有濁在尿者,其色如泔漿”,而《萬病回春》則進(jìn)一步將濁以赤、白分,“濁者,小便去濁也。有赤濁、有白濁,其狀漩面如油光彩不定,漩腳澄下凝如膏糊,小便如米泔者,如粉糊者,如赤膿者,皆是濕熱內(nèi)傷,又腎經(jīng)虛損而成濁也。”故尿濁證治或以清利、或以扶正,或清補(bǔ)兼施為主,亦有從中焦論治者[2]。該例患者屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“乳糜尿”,除藥物治療外,亦可予腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)和淋巴管靜脈吻合術(shù)等手術(shù)治療[3],或可選擇體外沖擊波等較少見的治療方式[4]。中醫(yī)藥治療予清補(bǔ)諸法無效,久治不愈,但因年老,仍要求藥物保守治療。思該患者乃冬春發(fā)病,春夏之交加重,正乃厥陰風(fēng)木初動(dòng)及方盛之季,而平素夜間1~4點(diǎn)多發(fā),亦為肝經(jīng)當(dāng)令之時(shí),肝應(yīng)東方甲乙,于卦為震,于象為雷,而腎應(yīng)北方壬癸,于卦為坎,于象為龍,若肝經(jīng)風(fēng)木過旺,則使雷不藏澤中,致有飛騰之龍,使腎失封藏,臨證可見尿濁、遺精等,故以二地、二冬滋腎水以涵肝木,百合、麥冬佐肺金以斂肝氣,少加陳皮、柴胡、芍藥養(yǎng)肝柔肝之劑,并予縮泉丸加強(qiáng)溫腎固攝。木不病風(fēng),木升金降,水升火降,五行成圓,是以不病。吾索前醫(yī)處方,窺失治原因,防重蹈歧路,并結(jié)合患者發(fā)病特點(diǎn),辨證施治,方獲良效。提示臨證當(dāng)重視前人經(jīng)驗(yàn),除常法治療外,萬不可忽視整體性及辨證性思維。筆者初治尿濁,驗(yàn)尚欠豐,結(jié)合本例臨床診治,略抒管見。

    2.1 中醫(yī)“辨證”首當(dāng)“辨病” 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“辨證論治”,認(rèn)為“辨證”是“論治”的核心,但“證”僅為疾病發(fā)展過程中的某一階段的整體概括,是實(shí)時(shí)的、動(dòng)態(tài)的,而“辨病”則有助于對(duì)疾病進(jìn)行靜態(tài)的、連續(xù)的把握。如本例尿液白濁,若不先明病屬為何,是乳糜尿?腫瘤?還是結(jié)核?是為膏淋?尿濁?抑或精濁?而空論濕熱或脾腎虧虛,即如虛實(shí)明辨,亦僅得一隅,若病起突然,證候忽變,遣方用藥必隨之調(diào)整,則西醫(yī)輩當(dāng)復(fù)有“中醫(yī)乃意”之慨。

    2.2 中醫(yī)辨病辨證亦可結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù) 本例西醫(yī)診斷為“乳糜尿”,且有臨床檢驗(yàn)結(jié)果的支持,證據(jù)客觀確鑿。從中醫(yī)辨病辨證上,僅尿色白濁尚算確證。中醫(yī)古籍對(duì)白濁的記載,可上溯《素問·至真要大論篇第七十四》:“甚則下白溺白”,其有多處論述其成因:“水液混濁,皆屬于熱” “中氣不足,則溲便為之變”。后世醫(yī)書對(duì)“濁”和“淋”多分別敘述,但仍有濁、淋不分者,如汪讱庵認(rèn)為“便濁即是膏淋”,甚則有溺精不辨者,如李士材曰:“赤白濁,按經(jīng)文前哲所論,而知濁病即精病,非溺病也”。前賢尚不能正確辨病,況乎后學(xué)者,且辨病為綱,辨證為目,綱且不張,何論舉目?中醫(yī)辨病辨證是否能如西醫(yī)一樣言之鑿鑿,而證之確確?本例患者臨床表現(xiàn)為小便混濁,而無排尿淋漓澀痛,且現(xiàn)代檢驗(yàn)結(jié)果提示尿白細(xì)胞陰性,潔尿培養(yǎng)提示未見細(xì)菌生長(zhǎng),當(dāng)為尿濁無疑,而非陸淵雷所說:“膏淋即是現(xiàn)在的乳糜尿”。且參之現(xiàn)代醫(yī)學(xué),部分乳糜尿系班氏血絲蟲成蟲進(jìn)入淋巴管,阻塞腎系淋巴管,造成淋巴管回流不暢,淋巴管壁脆弱、破裂,乳糜進(jìn)入輸尿管、膀胱所致,淮安名醫(yī)王紹和認(rèn)為此與中醫(yī)絡(luò)脈瘀阻病機(jī)暗合,故遵“絡(luò)與孫脈俱輸于經(jīng),血與氣并”之說,從氣血經(jīng)絡(luò)論治,以通經(jīng)活絡(luò)、化瘀和血為根本法治療乳糜尿以取效。故臨證若能結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù),中西匯通,中醫(yī)辨病辨證能有一定之論亦未可知。

    2.3 中醫(yī)辨證需重視象思維 “辨證施治”及“整體觀念” 一向被認(rèn)為是中醫(yī)的特色和精華,但其本在于象思維。王永炎院士認(rèn)為“以象為素,以素為候,以候?yàn)樽C,據(jù)證言病,病癥結(jié)合,方證相應(yīng)” 的中醫(yī)臨床診療路徑,其核心就是象思維[5]。《周易·系辭上傳》言:“圣人有以見天下之賾,而擬諸其形容,象其物宜,是故謂之象。” 中醫(yī)亦正是法《周易》之象理,而有陰陽五行,又在陰陽五行理論的指導(dǎo)下,對(duì)長(zhǎng)期積累的生理、病理資料運(yùn)用取象類比思維分析,而有獨(dú)特的藏象學(xué)說,進(jìn)而依天象、卦象、脈象、舌象、聲象等象的一致性,獲得表象與抽象的表達(dá)配匹,進(jìn)而類推人體內(nèi)在的生理情況和病理變化的深層關(guān)系及內(nèi)涵。因此,中醫(yī)的診療過程首先是據(jù)象辨證,如本例患者,不僅四診合參以取象,且結(jié)合患者病發(fā)時(shí)間,關(guān)注象的變化,重視“觀物取象”及對(duì)象的體悟,從而獲得啟發(fā),開拓診療思路,提示中醫(yī)辨證論治中不可忽視象思維。

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