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    胸腔內(nèi)原發(fā)骨外尤文肉瘤一例

    2021-11-29 08:46:43陳凱飛謝柏勝楊勇包彬楠李思瑤
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:尤文肉瘤胸膜

    陳凱飛 謝柏勝 楊勇* 包彬楠 李思瑤

    作者單位:310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院

    1 病例資料

    患者,男,17歲,學(xué)生,以“胸悶氣急7天”為主訴入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超示:左側(cè)胸腔大量積液。入院查體:全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,右肺呼吸音清,左肺呼吸音偏低,未聞及明顯干濕性啰音,心率101次/分,腹平軟,無壓痛、反跳痛,腸鳴音正常,肝脾肋下未及,未及移動性濁音,雙腎區(qū)叩擊痛陰性,雙下肢不腫。入院后輔助檢查:腫瘤標(biāo)志物,糖類抗原125 211 U/mL,神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)208.9 U/mL;胸腔穿刺引流,胸水紅色,渾濁,李凡他試驗弱陽性,白細(xì)胞95×106/L;胸腹水,糖4.47 mmoL/L,蛋白52 g/L,乳酸脫氫酶1723 U/L,淀粉酶36 U/L,腺苷脫氨酶 11.00 U/L;支氣管鏡提示支氣管炎癥性改變;胸部增強(qiáng)CT示,左側(cè)胸腔巨大占位,伴左側(cè)大量積液,考慮胸膜來源惡性腫瘤;左肺穿刺活檢標(biāo)本病理結(jié)果提示,小細(xì)胞惡性腫瘤伴較多壞死,傾向Ewing肉瘤;免疫組化,S100-、CD56+、NSE+、CgA-、CD99+、Vim+、CK-、TTF-1-、Des-、CD45提示有個別淋巴細(xì)胞,CD20及CD79a-示有個別B淋巴細(xì)胞、CD3及CD45RO-示有個別T淋巴細(xì)胞,TIA-1-、LMP-1-、P53陽性增強(qiáng)、Ki-67+/60%、傾向Ewing肉瘤/PNET。肺部增強(qiáng)CT示,左側(cè)胸腔內(nèi)見團(tuán)塊狀軟組織密度影,形態(tài)規(guī)則,最大直徑約12.2 cm,與胸膜分界不清,左側(cè)胸膜另見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀凸起,增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化改變,左側(cè)胸腔見大量液性密度影,左肺明顯受壓膨脹不全;PET-CT示,左側(cè)胸腔巨大軟組織腫瘤或肉瘤可能性大,左上肺和下肺外壓性肺不張,左側(cè)胸腔積液,兩側(cè)肺門和縱膈主塊伴左側(cè)臟層和壁層胸膜多發(fā)結(jié)節(jié),PDG代謝異常增高,考慮胸膜起源惡性腫瘤,胸膜間動脈弓旁小淋巴結(jié),F(xiàn)DG代謝未見異常增高,考慮炎性淋巴結(jié)。穿刺活檢病理示:Ewing肉瘤,腫瘤細(xì)胞呈小圓形或短梭形,核大深染,胞質(zhì)少,呈結(jié)節(jié)狀,伴有凝固壞死?;颊哂谕庠盒蠽DC/E(硼替佐米、地塞米松、環(huán)磷酰胺/依托泊苷)引導(dǎo)期化學(xué)治療8次,達(dá)部分緩解。2019年9月30日在全麻下行胸腔鏡手術(shù),左胸腔腫瘤全切除,10月2日經(jīng)左側(cè)肋膜局部放射治療4,500 cGy/25日加上主要腫瘤劑量加強(qiáng)至5,080 cGy/28日(11月6日至12月6日),放射治療期間同時配合VDC化療 1次(10月16日)及IE 2次(11月1日及11月22日),接續(xù)輔助性化療IE 2次(2019年12月16日及2020年1月6日),后患者暫停治療,居家休息。半年后電話隨訪,家屬告知患者腫瘤再次復(fù)發(fā),目前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行綜合治療,具體治療方案未能獲悉。

    2 討論

    尤文肉瘤腫瘤家族(ESFT)是一組小圓細(xì)胞腫瘤的名稱,包含尤文肉瘤(ES)、骨外尤文肉瘤(EES)和原始神經(jīng)外胚層瘤(PNT)三種,三者的免疫組化有相似特征,目前研究普遍認(rèn)為它們同源于神經(jīng)外胚葉,只是分化方向不同。絕大多數(shù)ESFT患者含有特征性的染色體易位,最多見的易位是 t(11;22)(q24;q12),其編碼融合蛋白EWS/FLI1 是ESFT 發(fā)生、發(fā)展的主要因素[1]。尤文家族腫瘤好發(fā)于青少年,20歲左右的發(fā)病率最高,以男性多見[2],而骨外尤文肉瘤的發(fā)病率極低,約占所有肉瘤的1%。胸腔內(nèi)原發(fā)骨外尤文肉瘤則更是少見,該病具有侵襲性強(qiáng)、確診難度大、惡性程度高、腫塊生長速度快、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頻繁、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差等特點。本例患者經(jīng)綜合治療后半年即復(fù)發(fā),可見骨外尤文肉瘤惡性程度之高。

    2.1 診斷 胸腔內(nèi)原發(fā)骨外尤文肉瘤的早期臨床診斷非常困難,由于缺乏足夠的臨床及病理診斷經(jīng)驗,常最終導(dǎo)致誤診或漏診。本瘤需結(jié)合病理檢查、免疫組化及細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)才能明確診斷。

    2.1.1 臨床表現(xiàn) 胸腔內(nèi)原發(fā)骨外尤文肉瘤患者的早期癥狀不明顯,會以刺激性咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛等非特異性癥狀為首發(fā)癥狀,臨床表現(xiàn)與腫瘤部位、大小、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。若腫塊較大,引起的占位效應(yīng)可波及胸膜,導(dǎo)致胸腔積液,引起胸背部不適,可伴隨呼吸困難、乏力等癥狀[3-6]。本瘤還可轉(zhuǎn)移至其他器官系統(tǒng),累及部位出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。

    2.1.2 輔助檢查 部分研究發(fā)現(xiàn),骨外尤文肉瘤患者腫瘤標(biāo)志物中NSE及LDH可增高[7],本例患者便是如此。張林林等[8]報道的7例原發(fā)于腎臟的尤文家族肉瘤病例中,僅有2例患者的LDH升高,故認(rèn)為LDH升高對尤文肉瘤的診斷沒有特異性。所以在臨床診療中遇到年輕患者表現(xiàn)為胸腔內(nèi)大腫塊而無明顯的原發(fā)性胸外疾病時,應(yīng)將尤文氏肉瘤作為鑒別診斷之一[9]。CT下本瘤多表現(xiàn)為胸腔內(nèi)軟組織密度腫塊影,腫塊大小1.5 cm~9 cm不等,較大的腫物基底較寬,邊緣大部分清晰光滑,少見毛刺,內(nèi)部密度多不均,可含液化壞死灶,可侵襲臨近胸壁、破壞臨近肋骨,可見腫物與臨近胸壁呈斑片狀融合。腫物也可侵襲臨近的肺動脈或肺靜脈,甚至沿著葉間裂跨葉種植,累及鄰近肺葉。常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,CT下可見相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位的腫大淋巴結(jié)。CT檢查對于后續(xù)治療方案及手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義。

    2.1.3 病理檢查 穿刺活檢或術(shù)后病理組織檢查大多顯示腫瘤細(xì)胞呈卵圓形,彌漫性排列,大小較為一致,核仁細(xì)小不明顯,間質(zhì)血管豐富,染色質(zhì)呈顆粒狀,呈不規(guī)則或巢狀分布,部分細(xì)胞存在異型性。在所查文獻(xiàn)中,所有標(biāo)本免疫組化中的CD99均呈陽性表達(dá),F(xiàn)LI-1蛋白的高表達(dá)對于尤文肉瘤也有重大的參考價值。張林林等[8]報道的原發(fā)于腎臟的尤文家族肉瘤的病例中,所有患者的FLI-1表達(dá)均為陽性。此外,NF、Syn、NSE高表達(dá)也可作為診斷尤文肉瘤的相對特異性指標(biāo)。綜合文獻(xiàn)報道,對于有穿刺適應(yīng)癥的病例,提倡盡早采取必要的有創(chuàng)檢查,盡早獲取精確的病理診斷,可有效降低誤診率,幫助患者獲得及時、有效的治療,也可提升預(yù)后。目前,尤文肉瘤還沒有類似其他惡性腫瘤完整明確的TNM分期體系,現(xiàn)有的分期一般根據(jù)患者有無出現(xiàn)轉(zhuǎn)移分為局限期和廣泛期[10]。

    2.2 治療 尤文肉瘤治療首選以手術(shù)治療為主的綜合治療方案,包括術(shù)前新輔助化療,術(shù)后輔以化療、放療、靶向藥物治療及上述各方案的聯(lián)合應(yīng)用。若條件尚允許,對于難以手術(shù)完全切除的病灶,推薦在手術(shù)前采用新輔助化療的手段,消除微小病灶,縮小局部腫物的大小,同時盡可能明確原發(fā)腫瘤的邊界,使病理標(biāo)本獲得陰性邊緣的幾率增加。術(shù)后繼續(xù)輔以化療,尤文肉瘤首選化療方案為CAV(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿)方案和IE(異環(huán)磷酰胺、依托泊苷)方案[11]?;熞话阈枰?8~49周,具體化療周期及化療次數(shù)取決于化療方案、單次化療劑量和患者的身體狀況,并同時進(jìn)行常規(guī)的定期隨訪[12]。但具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者即使進(jìn)行大劑量化療并進(jìn)行干細(xì)胞再灌,其長期治愈率仍不到30%[13]。對于病理標(biāo)本顯示切緣仍為陽性的患者,若有可能,應(yīng)再次進(jìn)行外科手術(shù),將殘留的腫瘤組織進(jìn)一步切除。岳振營等[5]報道的1例肺原發(fā)性尤文肉瘤,患者確診胸腔內(nèi)原發(fā)骨外尤文肉瘤并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因患者腫瘤巨大且靠近肺門無法通過手術(shù)切除,確診后進(jìn)行了2個月的化療,該病例的近期療效尚可,目前仍在隨訪中。

    尤文肉瘤對放療較為敏感,局限性的尤文肉瘤,尤其是無法手術(shù)完全切除腫瘤的患者和無法化療或化療療效不佳的患者,放療可以作為聯(lián)合方案的治療手段之一。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)已涌現(xiàn)出各種新型的放療材料及技術(shù),在一項包含34例尤文肉瘤病例的研究中,采取術(shù)中電子束放療的方法取得了較好的效果,其5年腫物局部控制率、無事件生存率和總生存率分別達(dá)到74%、57%、68%[14]。近年來,國內(nèi)外的醫(yī)者逐漸將靶向藥物應(yīng)用于尤文肉瘤患者的治療,其對正常組織的影響較小,研究熱點主要集中在EWS/FLI1,然而其近遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步的研究來論證。而綜合治療的5年生存率可達(dá)60%~70%,較單一治療方案的患者有明顯提升[15]。彭柔君等[10]所做的92例初治尤文氏肉瘤家族腫瘤綜合治療療效和生存分析指出,綜合治療可明顯改善局限期尤文肉瘤患者的近期療效和遠(yuǎn)期生存時間,但伴有轉(zhuǎn)移的尤文肉瘤患者的生存率仍處于較低的水平。

    3 結(jié)語

    綜上,胸腔內(nèi)原發(fā)骨外尤文肉瘤具有診斷難、病程短、進(jìn)展速度快、惡性程度高、病死率高、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點。隨著社會生活水平以及醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升,本類腫瘤患者的遠(yuǎn)期生存狀況較前雖已有明顯提升,但仍舊處于較低水平,如何進(jìn)一步提升尤文肉瘤患者的早期診出率,提升患者的近期療效和遠(yuǎn)期生存時間,仍然是醫(yī)學(xué)界面臨的一大難題,亟待進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)研究。

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