基于《素問?痹論》之“不通”“不仁”探析麻木的治療思路

張會(huì)擇　朱毅　賴宇

【摘要】《素問·痹論》提出痹證病久，氣血虧耗，榮衛(wèi)行澀，肌膚失于濡煦，而出現(xiàn)麻木的臨床表現(xiàn)。通過分析歷代醫(yī)家注解，提出麻木病機(jī)為氣血虛衰，神氣虛羸;或邪痹經(jīng)絡(luò)，神氣游行受阻，導(dǎo)致神不至膚。治療應(yīng)堅(jiān)持整體觀，表里兼顧，通補(bǔ)兼施，引神至肌膚，麻木可逐漸改善。

【關(guān)鍵詞】《素問·痹論》;不通;不仁;麻木

【中圖分類號(hào)】R22 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2021）23-0005-03

麻木又稱不仁，或麻木不仁合稱，是臨床常見的一個(gè)主觀癥狀。麻木是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等屬“痹證”范疇疾病的主要臨床表現(xiàn)，亦常見于糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)炎、血栓閉塞性脈管炎、腳氣病等多類別、多系統(tǒng)疾病^[1]。麻與木為兩種有區(qū)別的肌膚感覺異常，《雜病源流犀燭》明確指出兩者的區(qū)別點(diǎn)：“麻，非癢非痛，肌肉之內(nèi)，如千萬小蟲亂行，或遍身淫淫如蟲行有聲之狀，按之不止，搔之愈甚，有如麻之狀。木，不癢不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不覺，有如木之厚?！薄奥椤敝讣∧w蟻?zhàn)吒谢蛴|電感或微針亂刺感，“木”指感覺喪失^[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為麻木為各種病因?qū)е虏粯s或不通，肌膚失養(yǎng)所致，有醫(yī)家認(rèn)為氣血不足是病之本，風(fēng)痰瘀阻是病之標(biāo)^[2]。現(xiàn)代研究^[3]提出麻木應(yīng)作為一個(gè)獨(dú)立疾病辨證治療，并有學(xué)者提出“麻木痹”的概念，豐富了痹證理論。探討麻木病因病機(jī)、治則具有重要臨床意義。《素問·痹論》是研究痹證專篇，提出痹證后期常出現(xiàn)不痛、不仁表現(xiàn)，因此梳理歷代醫(yī)家對(duì)該篇中“不通”及“不仁”的注釋，歸納總結(jié)相應(yīng)原則，對(duì)麻木類病證的治療有指導(dǎo)意義。

1 麻木

《素問·痹論》云：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁?！薄安煌ā痹凇都滓医?jīng)》及《太素》中均作“不痛”。《素問經(jīng)注節(jié)解》曰：“此不痛，是頑木不知痛癢，即是不仁，故不痛與不仁兼言也。”故“不通”與“不仁”可概括為痛癢冷熱不自知的感覺功能減退或喪失的臨床表現(xiàn)。經(jīng)文表明痹證后期，久病必虛，經(jīng)絡(luò)氣血空疏衰少，榮衛(wèi)運(yùn)行澀滯不暢，皮膚失養(yǎng)，故而麻木。

2 歷代醫(yī)家注解

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“仁者，親也，覺也。營(yíng)衛(wèi)及經(jīng)絡(luò)之氣疏澀，不營(yíng)皮膚，神不至于皮膚之中，故皮膚不覺痛癢，名曰不仁?！闭J(rèn)為經(jīng)絡(luò)之中營(yíng)衛(wèi)澀滯虧虛，皮膚失于氣血之榮養(yǎng)，以致神不至膚，神不與形俱，故皮膚不仁。人之“神”在中醫(yī)學(xué)中主要有兩層含義：廣義之神是人整體生命活動(dòng)狀態(tài)的外在表現(xiàn);狹義之神是人的精神意識(shí)思維活動(dòng)。此處應(yīng)屬狹義之神，即人的感覺、知覺功能。

《類經(jīng)》曰：“疏，空虛也。榮衛(wèi)之行澀而經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，則血?dú)馑ド?，血?dú)馑ド賱t滯逆亦少，故為不痛?！睆埦霸来俗⒂^點(diǎn)新穎，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)氣血衰少，全身脈道少見氣血運(yùn)行澀滯狀態(tài)，氣血運(yùn)行反可相對(duì)流暢，即所謂“通則不痛”。

李中梓與張景岳觀點(diǎn)相近，《內(nèi)經(jīng)知要》云：“此言病則營(yíng)衛(wèi)澀而必痛，其不痛者經(jīng)絡(luò)有疏散之時(shí)，則不澀，故不痛也。皮膚之間，無血以和之，故不仁也?！苯?jīng)絡(luò)不澀而相對(duì)流暢，故不痛。肌表皮膚無氣血之濡養(yǎng)溫煦，則不仁。

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》言：“病久入深者，久而不去，將內(nèi)舍于其合也。邪病久，則榮衛(wèi)之道傷而行澀。邪入深，則不痹閉于形身。而經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛也。榮衛(wèi)行澀，則不能營(yíng)養(yǎng)于皮膚，故為不仁?！睆堉韭斦J(rèn)為病久邪氣深入，由形身五體內(nèi)舍于其相合之五臟，由五體痹已進(jìn)展為五臟痹。

《素問直解》曰：“其痹之不痛與不仁者，痹病久而邪入深，病久則榮衛(wèi)之行，失其常度而澀矣。入深，則經(jīng)脈絡(luò)脈，時(shí)疏于外矣。榮衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，血?dú)馔舛粌?nèi)，故不痛。其不仁者，皮膚之血?dú)?，不營(yíng)運(yùn)于通體，皮膚不營(yíng)，血?dú)鈨?nèi)而不外，故不知痛癢而為不仁?！蓖磩t血?dú)馍癃q能周流于體表，即《靈樞·周痹》所言：“痛則神歸之”。若血?dú)廑諠趦?nèi)而不能周流于外，通身體表無血?dú)庵芰鳎駸o以至膚，則不知痛癢。

諸家注釋不盡相同，分別從不同角度闡述痹證不仁的產(chǎn)生機(jī)制。一是榮衛(wèi)虧虛或澀滯，導(dǎo)致神不至膚;二是病邪深入五臟而為五臟痹;三是經(jīng)脈相對(duì)暢通，通則不痛。上述觀點(diǎn)均有合理性，對(duì)麻木治療具有啟示意義。

3 麻木治法啟示

3.1 補(bǔ)益氣血，引神至膚 楊上善“神不至膚”指出麻木病位在周身皮膚肌表，病機(jī)為“神不至膚”?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸把?dú)庹?，人之神?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“血者，神氣也?！本沂狙c神的緊密關(guān)聯(lián)，即血以載神?！端貑柦?jīng)注節(jié)解》言：“無血?dú)鈩t神無所依?！币虼藲庋侨梭w神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故氣血之盈虧直接決定著神的盛衰。氣血行于脈中，灌溉四末，周流全身，滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)，感覺正常，氣血所至之處即神功能正常發(fā)揮之所?！吧癫恢聊w”與心功能失常最為相關(guān)，涉及肺脾?！端貑枴ご探摗吩唬骸靶牟加诒?。”其意義為心主血脈與神志的功能活動(dòng)具有向上向外的特點(diǎn)，作用方向趨向于肌表。因心屬火而象火，火曰炎上，為陽中之太陽，升騰外散，主血脈而運(yùn)送氣血布達(dá)于周身肌表，神隨氣血至于皮膚，則感知如常^[4]。心陽充沛而鼓動(dòng)有力，神以至膚，若心陽虛損，鼓動(dòng)乏力，則氣血無以達(dá)表。脾為中土，脾主四肢，轉(zhuǎn)輸精微，布散氣血，灌溉四末，賴精微氣血而發(fā)揮功能的神聰靈爽慧，則感知如常。肺主宣發(fā)肅降，“輸精于皮毛”，將“上輸于肺”之精微氣血布散灑陳于周身肌表，以發(fā)揮肺主皮毛之功，通神于玄府?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“皮膚間有麻木，此肺氣不行也?！狈螝獠蛔慊蛴糸]，不能“輸精于皮毛”，則皮膚麻木。以八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等益氣養(yǎng)血增強(qiáng)神所依賴的物質(zhì)基礎(chǔ)，溫心宣肺健脾增強(qiáng)神氣游行的動(dòng)力，則使神至肌表，麻木可改善。

3.2 祛邪通絡(luò)，蠲痹除滯 高世栻認(rèn)為麻木與“血?dú)鈨?nèi)而不外”引起氣血“不營(yíng)運(yùn)于通體”有關(guān)，而血?dú)狻皟?nèi)而不外”的原因是邪痹經(jīng)絡(luò)。營(yíng)衛(wèi)虧虛，易受邪侵，風(fēng)寒濕熱邪氣雜合而至，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行阻滯?！夺t(yī)級(jí)》言：“痹非三氣，患在瘀痰?！碧叼鲈诒宰C病理過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。《丹溪心法》言：“手足木者，有濕痰死血;十指麻木，是胃中有濕痰死血?！薄夺t(yī)林繩墨》亦記載：“遍體懵然無所知識(shí)，不痛不癢而麻木者，此屬氣虛濕痰死血之為病也?！碧叼霰宰?，營(yíng)衛(wèi)澀滯，經(jīng)脈氣血不能營(yíng)運(yùn)于周身肌表，致血?dú)鈨?nèi)而不外，則神亦內(nèi)而不外，故四末失血?dú)馍裰疂?rùn)養(yǎng)，則麻木無知。通過祛風(fēng)散寒除濕，并以雙合湯解痰瘀之痹阻，可使經(jīng)絡(luò)暢通，氣血暢達(dá)，神以至膚。對(duì)于頑麻久木，可選用蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)中膠著之痰瘀，使肌膚得神之灌溉。

3.3 通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不滯 張景岳和李中梓則從血?dú)馑ド僖鸬摹皽嬉嗌佟薄笆枭ⅰ薄安粷标U釋皮膚不痛的病理機(jī)制，強(qiáng)調(diào)氣血虛少的狀態(tài)下經(jīng)脈中氣血運(yùn)行反可更加通暢，脈道相對(duì)而言反不澀滯，即通則不痛。針對(duì)“血?dú)馑ド佟保瑧?yīng)治以補(bǔ)益氣血，而隨經(jīng)脈中氣血的逐漸充盛，脈道易出現(xiàn)氣血壅滯之狀態(tài)，即經(jīng)脈“滯逆”而出現(xiàn)疼痛。此處之“滯逆”強(qiáng)調(diào)了在補(bǔ)益氣血時(shí)保持經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢的重要性，啟示在補(bǔ)益氣血的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)通兼施，以補(bǔ)而不滯。在麻木治療過程中，針對(duì)氣血虛滯，應(yīng)施以通補(bǔ)法，寓通于補(bǔ)，寓補(bǔ)于通，以恢復(fù)氣血之流暢，使氣血和調(diào)，周流皮表肌膚^[5]。黃芪桂枝五物湯^[6]、補(bǔ)陽還五湯^[7]、當(dāng)歸四逆湯^[8]在治療麻木時(shí)均體現(xiàn)了通補(bǔ)兼施的治則。

3.4 整體觀念，表里兼顧 張志聰指出病久邪氣稽留肌表五體而不去，且正氣漸衰，邪氣日盛而不易速祛，則由肌表之五體循經(jīng)絡(luò)侵入在內(nèi)之五臟，邪氣“不痹閉于形身”，則在表之五體氣血運(yùn)行暢通，故不痛。此時(shí)雖“不痛”，但在里之五臟邪氣痹阻，影響臟腑功能，病情卻為深重。如痹證后期，“痹聚在脾”，脾運(yùn)失常，氣血乏源，肢體失養(yǎng)，“淫氣肌絕”，肌力常有減退，甚則肢體活動(dòng)不利，即“脾痹”之“四肢解墮”，此時(shí)宜從調(diào)理臟腑功能著手，以補(bǔ)中益氣湯健運(yùn)脾胃，氣血化生，有助肢體功能改善，活動(dòng)如常。病久邪痹于五臟，肌表不為痹閉而臟腑功能失調(diào)，應(yīng)注重臟腑功能的調(diào)節(jié)，考慮五臟特點(diǎn)和人體整體營(yíng)衛(wèi)狀態(tài)，以充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體是以五臟為中心的功能與結(jié)構(gòu)相統(tǒng)一的整體，從整體觀出發(fā)認(rèn)識(shí)痹證后期的病位、病性，審察疾病之表里淺深，里之臟腑與表之肌膚兼顧，恢復(fù)機(jī)體營(yíng)衛(wèi)和諧狀態(tài)。

4 小結(jié)

綜合諸家論點(diǎn)，麻木病機(jī)為氣血虛衰，神氣虛羸;或邪痹經(jīng)絡(luò)，神氣游行受阻，導(dǎo)致神不至膚。神不至膚與人體氣血或虛或滯的病理狀態(tài)相關(guān)。人之氣血宜盈不宜虛，宜通不宜滯，如張仲景所言“五臟元真通暢，人即安和”，氣血充盛流暢，則健康無病。若各種病因引起氣血虛衰、澀滯之狀態(tài)，“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。虛則補(bǔ)之，增強(qiáng)神所仰賴的物質(zhì)基礎(chǔ)，滯則通之，暢通神氣游行的通道，因此“通補(bǔ)兼施”的治則應(yīng)貫穿于麻木治療的全過程，補(bǔ)通結(jié)合，則氣血暢盈，神氣運(yùn)行無礙。麻木病位雖在肌膚，但根本在臟腑，堅(jiān)持中醫(yī)整體觀，從全局把握人體表、里不同層次氣血之盈虛通滯狀態(tài)，不僅應(yīng)通榮經(jīng)絡(luò)肌膚之表，還應(yīng)注重調(diào)節(jié)里之臟腑功能失調(diào)，或溫心宣肺健脾，增強(qiáng)氣血布達(dá)至肌表之動(dòng)力，終使肌表氣血充盈流暢，則感知功能漸趨恢復(fù)。通過分析注家論點(diǎn)，有助于從新的角度認(rèn)識(shí)麻木的病機(jī)，并為臨床治療此類病證提供有益的解決方法與思路。

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（收稿日期：2021-04-10 編輯：劉 斌）