全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合三角吻合術(shù)治療胃癌的臨床研究

張一帆

胃癌是胃腸道常見(jiàn)的惡性腫瘤，死亡率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前手術(shù)是治療該疾病的首選方式，且隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(TLDG)成為治療胃癌的主要方式，該手術(shù)可保留部分正常胃組織，可維持術(shù)后患者基本胃功能[1-2]。但遠(yuǎn)端胃切除術(shù)還需Brillroth Ⅱ式吻合術(shù)式配合，進(jìn)行消化道重建，方可完成手術(shù)，保證手術(shù)效果。目前該術(shù)式分為三角吻合(DA)與管狀吻合(TA)[3]。其中TA于術(shù)中作輔助性小切口完成吻合術(shù)操作。而DA則是腹腔鏡下完成吻合術(shù)操作，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]?；诖?，本研究旨在探討TLDG聯(lián)合DA治療胃癌的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，選擇我院2018年2月至2020年4月收治的75例胃癌患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組(n=38)和觀察組(n=37)。對(duì)照組男性22例，女性16例；年齡47～74歲，平均(58.32±4.25)歲；腫瘤直徑2～8 cm，平均(5.16±1.04)cm。觀察組男性23例，女性14例；年齡45～76歲，平均(57.62±4.38)歲；腫瘤直徑2～9 cm，平均(5.52±1.14)cm。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為胃癌；②腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期；③患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥；②伴有其他惡性病變；③合并全身感染、凝血功能障礙；④合并重要器官、系統(tǒng)功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 給予TLDG+DA術(shù)式：患者于手術(shù)臺(tái)上取平臥位，全身麻醉后行氣管插管。選取臍下做一切口，建立CO2腹氣；建立腹氣后置入腹腔鏡，探查腹腔情況。腹腔鏡引導(dǎo)下，選取平臍上腹直肌外緣、左側(cè)腋前線、雙側(cè)腋前線與劍突連線中點(diǎn)水平交點(diǎn)處做穿刺孔。并置入5 mm穿刺器。向近心端翻起大網(wǎng)膜。沿橫結(jié)腸邊緣至升結(jié)腸處游離大網(wǎng)膜，并游離橫結(jié)腸前葉直至胰腺下緣，之后沿胰腺下緣依次向上游離至上緣處。向左端切斷大網(wǎng)膜，并切斷胃短血管、韌帶，清掃胃大彎淋巴結(jié)。之后游離胃網(wǎng)膜，取不可吸收夾，夾閉并切斷胃網(wǎng)膜右血管及十二指腸動(dòng)脈分支，之后清掃右血管處淋巴結(jié)。游離胰腺上端血管鞘，至肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、冠狀靜脈暴露，切管，之后切斷胃左動(dòng)脈及冠狀靜脈，清掃各部位淋巴結(jié)。選取十二指腸球部至腫瘤近端4 cm胃體游離，將臍部切口擴(kuò)大后取出標(biāo)本，病理檢測(cè)二級(jí)果呈陰性后，退出胃管，行消化道重建。切斷十二指腸球部，沿胃大彎至小彎游離胃組織，分別于十二指腸后壁殘端與殘胃大彎處作操作孔，之后將殘胃與十二指腸后壁吻合，于另一側(cè)將胃后壁拉伸至十二指腸殘端，常規(guī)止血后，生理鹽水沖洗腹腔，縫合、置胃管、引流管，術(shù)畢。

1.3.2 對(duì)照組 給予LADG+TA術(shù)式。術(shù)前操作同上觀察組，待淋巴結(jié)及胃組織清掃完畢后，選取上腹做切口，取出標(biāo)本后，采用吻合器經(jīng)切口進(jìn)行胃十二指腸吻合術(shù)，常規(guī)止血縫合及后操作同上觀察組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)、腸蠕動(dòng)恢復(fù)以及住院的時(shí)間，術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②免疫功能。分別于術(shù)前、術(shù)后4 d抽取兩組患者3 ml外周靜脈血，離心取血清后置于-20 ℃冷藏柜待檢，儀器選用美國(guó)雅培公司提供的i2000SR型全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，使用免疫比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)水平，試劑盒均自購(gòu)于美國(guó)雅培公司，檢測(cè)需按照說(shuō)明嚴(yán)格操作，且全程需遵守?zé)o菌操作原則。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血量少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 免疫功能

術(shù)后4 d兩組IgA、IgG、IgM水平均比術(shù)前低，但觀察組降低幅度小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能對(duì)比

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(8.11%)略低于對(duì)照組(21.05%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

3 討論

腹腔鏡技術(shù)隨著科技發(fā)展速度而越發(fā)成熟，已被臨床廣泛應(yīng)用于胃癌治療中，但該術(shù)對(duì)胃病灶進(jìn)行切除后，仍需進(jìn)行消化道重建術(shù)，還需要另作一輔助切口，以保證十二指腸和殘胃吻合[5]。但該輔助性切口可增大手術(shù)創(chuàng)傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。因此還應(yīng)尋找可降低手術(shù)損傷的最佳術(shù)式，以保證預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組長(zhǎng)，可能是因TLDG+DA對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高有關(guān)，且作為1種新型術(shù)式，術(shù)者對(duì)術(shù)中操作技術(shù)不熟練，從而增加手術(shù)時(shí)間。同時(shí)兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)差異，分析原因在于，兩種術(shù)式除后期吻合不同外，前半部分的游離組織、夾閉血管以及清掃淋巴結(jié)的操作基本相同，因此兩組患者的淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。但觀察組術(shù)中出血量較低，提示在進(jìn)行消化道重建術(shù)操作時(shí)，TLDG+DA術(shù)式可明顯擴(kuò)大手術(shù)的視野和操作空間，有效減少腹腔鏡相關(guān)器械對(duì)患者腸管的刺激程度，從而降低出血量[8-9]。同時(shí)觀察組術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)以及住院的時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明TLDG+DA術(shù)可減輕手術(shù)給機(jī)體帶來(lái)的損傷程度，進(jìn)而利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)[10-11]。觀察組IgA、IgG、IgM水平高于對(duì)照組，分析其原因在于，TLDG術(shù)具有一定損傷性，可誘發(fā)術(shù)中患者出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，抑制機(jī)體免疫功能，但TLDG+DA術(shù)全程與腹腔鏡的引導(dǎo)下操作，可避免手術(shù)過(guò)程中手術(shù)器械之間的相互轉(zhuǎn)換造成的機(jī)體損傷，減輕手術(shù)器械及術(shù)中操作對(duì)患者機(jī)體造成的刺激和損傷，進(jìn)而減輕術(shù)中應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免疫功能[12-13]。本研究愛(ài)最后還對(duì)兩種術(shù)式的安全性進(jìn)行比較，結(jié)果可得觀察組安全性更高，究其原因在于，DA術(shù)中的吻合操作是利用指定6 cm的切割吻合器進(jìn)行，可有效保證胃殘組織和十二指腸的吻合口處存在較的內(nèi)腔空間，可盡可能避免出現(xiàn)狹窄[14]；同時(shí)DA術(shù)的吻合方向也具有一定優(yōu)勢(shì)，其方向和血管走向一致，說(shuō)明該處的血液供應(yīng)較為充足，因此其發(fā)生口瘺和、出血的風(fēng)險(xiǎn)較低[15]；同時(shí)該術(shù)式無(wú)需于吻合術(shù)時(shí)作輔助切口，創(chuàng)傷面積較少，因此切口感染率也隨之降低。

綜上所述，胃癌患者采用TLDG聯(lián)合DA術(shù)治療減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)，對(duì)免疫功能影響小，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。