1例新生兒葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征皮膚損傷的護(hù)理

金陳娣 諸紀(jì)華 楊山鳳 嚴(yán)川川 羅飛翔

新生兒葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scslded skin syndrome，SSSS，簡(jiǎn)稱 4S）又稱剝脫性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮壞死松解癥，是一種急性嚴(yán)重性皮膚病。1878年Gottfried[1]首先在嬰兒中發(fā)現(xiàn)該病，1983年Lyell[2]確定該病是由金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的表皮剝脫毒素A和表皮剝脫毒素B所引起的一種獨(dú)立的感染性皮膚病，其中表皮剝脫毒素A致病更為多見(jiàn)。皮膚損傷主要特征為皮疹，在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛大皰，稍用力摩擦即出現(xiàn)表皮脫落，外觀似燙傷；可伴有發(fā)熱、厭食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀；創(chuàng)面可培養(yǎng)到金黃色葡萄球菌。輕癥4S患兒7～14 d皮膚損傷即開(kāi)始愈合，如病情嚴(yán)重或處理不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。近年來(lái)4S發(fā)病率逐年升高，可在新生兒病房?jī)?nèi)引起院內(nèi)感染的暴發(fā)性流行[3]。2020年10月9日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治1例4S患兒，經(jīng)過(guò)綜合支持治療和精心護(hù)理后，患兒康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女，出生10 d。因“發(fā)現(xiàn)皮疹5 d，發(fā)熱半天”入院?；純合翟?產(chǎn)2，孕41周家中生產(chǎn)。入院時(shí)患兒反應(yīng)好，哭聲響，全身皮膚潮紅，鞏膜可見(jiàn)黃染，全身可見(jiàn)皮疹，頭頸部為主；口腔、眼瞼、臍部、會(huì)陰黏膜及雙下肢可見(jiàn)廣泛糜爛破潰，伴有膿性分泌物。入院后完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑予床邊隔離，阿莫西林克拉維酸鉀抗感染及靜脈補(bǔ)液支持治療。10月10號(hào)皮膚科會(huì)診記錄：眼周-鼻黏膜周?chē)t色斑疹，面部及頭部紅色糜爛、水皰5 d，尼氏征陽(yáng)性，考慮新生兒4S。眼科會(huì)診記錄：考慮結(jié)膜炎。當(dāng)日咽拭子、眼分泌物培養(yǎng)鑒定結(jié)果為金黃色葡菌球菌++++，予濕潤(rùn)燒傷膏、冰片、夫西地酸乳膏加強(qiáng)皮膚護(hù)理，改用苯唑西林鈉、頭孢曲松鈉及注射用人丙種球蛋白靜脈輸注，并繼續(xù)對(duì)癥支持治療。根據(jù)患兒皮膚損傷特點(diǎn)，護(hù)理上加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防感染，關(guān)注創(chuàng)面皮膚的清潔護(hù)理，緩解患兒因皮膚損傷引起的疼痛與不適感?；純鹤≡?2 d后康復(fù)出院?；純浩つw損傷進(jìn)展過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 患兒皮膚損傷進(jìn)展過(guò)程（a：患兒入院時(shí)可見(jiàn)頭面部明顯的皮膚損傷；b：患兒治療5 d后皮膚損傷創(chuàng)面明顯好轉(zhuǎn)；c：患兒治療8 d后皮膚創(chuàng)面干燥無(wú)滲出，大部分表皮已脫落；d：患兒出院時(shí)全身皮膚情況正常，未見(jiàn)明顯皮膚損傷）

2 護(hù)理措施

2.1 保護(hù)性隔離 研究發(fā)現(xiàn)，防止皮膚損傷創(chuàng)面發(fā)生細(xì)菌感染，可以促進(jìn)皮膚損傷愈合[4]。該患兒存在大面積皮膚損傷，失去皮膚屏障保護(hù)功能，極易出現(xiàn)細(xì)菌感染，需要采取嚴(yán)格保護(hù)性隔離措施[5]。本例患兒入本科后即予單人病室，并予暖箱暴露皮膚。保持室內(nèi)空氣清潔，定時(shí)消毒。室內(nèi)用物，如桌椅、地面等用1∶100施康每天擦拭1次。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病室做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，穿隔離衣、戴口罩、帽子。暖箱每日使用消毒濕巾擦拭，每日更換一次性床墊套，出現(xiàn)臟污及潮濕隨時(shí)更換。所有棉織物需經(jīng)高溫消毒后使用。聽(tīng)診器、體溫表等物品均需單獨(dú)使用。護(hù)理患兒前后做好手衛(wèi)生。此外患兒使用苯唑西林鈉及頭孢曲松鈉聯(lián)合抗感染。住院期間，患兒未出現(xiàn)繼發(fā)院內(nèi)感染。

2.2 減少疼痛刺激 4S患兒常見(jiàn)皮膚糜爛，可伴有觸痛、發(fā)熱，新生兒因無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)痛感，對(duì)于皮膚觸痛常表現(xiàn)為拒碰[6-7]。該患兒在入院后經(jīng)?？蕹巢话?，易激惹，在各種操作前后哭鬧不止。護(hù)士根據(jù)患兒皮膚損傷特點(diǎn)，通過(guò)以下4項(xiàng)措施，在一定程度上緩解了患兒疼痛，延長(zhǎng)了患兒入睡時(shí)間。（1）及時(shí)有效的疼痛評(píng)估，采用新生兒疼痛量表，從患兒面部表情、哭鬧、呼吸形態(tài)、手臂、腿及覺(jué)醒狀態(tài)6個(gè)方面，在患兒入院、病情變化及各種有創(chuàng)操作等時(shí)機(jī)及時(shí)評(píng)估患兒疼痛情況。根據(jù)疼痛分值采取非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)以緩解疼痛。（2）集中操作，減少對(duì)患兒的刺激。合理安排護(hù)理治療，避免頻繁操作刺激患兒，避免在患兒睡著時(shí)抽血，靜脈留置針，測(cè)血壓、血糖，涂抹藥膏等操作。（3）舒適體位，暖箱中使用鳥(niǎo)巢狀包被，將患兒模擬宮內(nèi)體位置于鳥(niǎo)巢中央，增加患兒舒適度，減輕疼痛。鳥(niǎo)巢護(hù)理能夠明顯促進(jìn)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育，減少侵入性操作所致的疼痛感[8]。（4）非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。研究發(fā)現(xiàn)，給予患兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，能使患兒相對(duì)安靜，緩解患兒的疼痛程度[9]。

2.3 皮膚護(hù)理 患兒病變主要表現(xiàn)為局部皮膚出現(xiàn)糜爛、破潰，易引起繼發(fā)感染[10]。皮膚護(hù)理除了常規(guī)的創(chuàng)面護(hù)理外，需同時(shí)做好創(chuàng)面保護(hù)，尤其是頭面部皮膚的護(hù)理是該患兒皮膚護(hù)理的一個(gè)難點(diǎn)。

2.3.1 完善皮膚損傷范圍的相關(guān)評(píng)估 患兒入院時(shí)由接待護(hù)士及責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行患兒皮膚損傷面積的評(píng)估，詳細(xì)記錄患兒皮膚損傷部位、程度，同時(shí)利用外科小兒燙傷面積估算法大致評(píng)估出患兒皮膚損傷的面積。經(jīng)雙人核對(duì)確認(rèn)后，該患兒入院時(shí)皮膚損傷面積達(dá)到56%。入院后由責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行皮膚損傷部位面積的跟蹤評(píng)估，了解患兒治療及護(hù)理措施的有效性，動(dòng)態(tài)觀察患兒皮膚損傷的連續(xù)性。治療第5天，患兒皮膚損傷面積縮小到21%，出院時(shí)皮膚損傷基本痊愈。

2.3.2 暴露療法 將患兒裸體放于暖箱鳥(niǎo)巢內(nèi)，鳥(niǎo)巢上鋪一次性無(wú)菌治療單，保持治療單干燥平整，及時(shí)清理剝脫的皮痂、皮屑和藥痂。按需翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致循壞不良，及時(shí)更換尿布，保持臀部清潔干燥，加強(qiáng)臍部護(hù)理。

2.3.3 創(chuàng)面處置 責(zé)任護(hù)士戴無(wú)菌手套，先用溫0.9%氯化鈉溶液洗去滲出物及藥痂，清洗順序?yàn)槊娌?、胸腹、四肢、后背、臀部。擦洗后再涂以夫西地酸鈉乳膏；皮膚破潰滲液處以無(wú)菌紗布吸取滲液，創(chuàng)面干燥后再涂藥。每次敷藥前先用0.9%氯化鈉溶液清潔皮膚，再涂濕潤(rùn)燒傷膏，3次/d。注意涂擦藥液一定要輕薄，以防藥液過(guò)厚影響療效及皮膚觀察。及時(shí)修剪患兒指甲，防止抓破皮膚，并酌情使用無(wú)菌紗布約束四肢，避免與皮膚黏膜摩擦加重皮膚損傷。

2.3.4 眼睛、口腔護(hù)理 以溫0.9%氯化鈉溶液棉簽清除眼睛周?chē)置谖铮笱醴承堑窝垡?次/d、妥布霉素滴眼液2次/d滴眼。5%碳酸氫鈉溶液清洗口腔，2次/d。進(jìn)食前后先用無(wú)菌棉簽濕潤(rùn)雙唇，拭掉雙唇結(jié)痂，再涂以維生素E使口唇保持濕潤(rùn)，防止粘連。

2.3.5 避免醫(yī)源性皮膚損傷 醫(yī)源性皮膚損傷可導(dǎo)致患兒感染、疼痛，甚至產(chǎn)生瘢痕，增加患兒痛苦，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。責(zé)任護(hù)士去除各種膠布前可用0.9%氯化鈉溶液或無(wú)菌石蠟油棉球?qū)⑵浣?，便于撕去?/p>

2.4 營(yíng)養(yǎng)與個(gè)體化護(hù)理 研究表明，盡早母乳喂養(yǎng)，可以提高新生兒免疫力，使微環(huán)境改善，降低感染的發(fā)生率[12]。同時(shí)母乳中含多種免疫營(yíng)養(yǎng)素能調(diào)節(jié)宿主防御機(jī)制，幫助有效消化，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和成熟。疾病狀態(tài)是阻礙經(jīng)口喂養(yǎng)的一個(gè)重要因素，故設(shè)立專科護(hù)士積極與患兒母親溝通母乳相關(guān)問(wèn)題，及時(shí)給予指導(dǎo)與解答。根據(jù)患兒病情給予母乳喂養(yǎng)，經(jīng)口吸允，從5 ml/kg，3 h/次開(kāi)始，觀察有無(wú)腹脹、嘔吐、便血等表現(xiàn)，進(jìn)而逐漸增加奶量至按需喂養(yǎng)[13]。允許家長(zhǎng)將帶有音樂(lè)的玩具消毒擦拭后置于患兒床尾，適時(shí)播放輕柔音樂(lè)，可以消除患兒緊張和不良情緒，達(dá)到止哭、鎮(zhèn)痛等效果[14]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患兒多說(shuō)話，必要時(shí)撫摸患兒，減少患兒躁動(dòng)，避免造成新的皮膚損傷。

2.5 出院后的延續(xù)性護(hù)理 做好家長(zhǎng)的健康教育，可減少并發(fā)癥，提高治愈率[15]。在患兒家長(zhǎng)探視患兒期間及出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與家長(zhǎng)多接觸，了解家長(zhǎng)內(nèi)心需求，給予家長(zhǎng)相應(yīng)的知識(shí)宣教，特別是出院后皮膚護(hù)理以及生長(zhǎng)發(fā)育方面的講解。在患兒出院后3 d給予電話回訪，及時(shí)提供護(hù)理支持。

3 小結(jié)

本例新生兒皮膚損傷的護(hù)理特點(diǎn)是護(hù)理工作量大，護(hù)士通過(guò)對(duì)患兒皮膚損傷范圍評(píng)估及疼痛評(píng)分，注重皮膚損傷護(hù)理的各個(gè)因素，做好暴露療法及預(yù)防感染，減少患兒疼痛感，同時(shí)關(guān)注患兒身心健康，做好延續(xù)性護(hù)理。患兒在住院期間，生命體征平穩(wěn)，無(wú)再次感染，綜合全面的精細(xì)護(hù)理使患兒康復(fù)出院。