二代測序輔助診斷鸚鵡熱衣原體肺炎3例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邱晨輝 葉健

例1男，45歲。因“頭昏乏力5 d，行走不穩(wěn)伴言語含糊3 d”于2019年2月19日入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院?；颊? d前出現(xiàn)頭昏思睡，伴乏力納差，3 d前起床時家屬發(fā)現(xiàn)患者言語含糊，伴行走不穩(wěn)，并出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)天解4次水樣便，偶有咳嗽，咳白色黏痰，當(dāng)時未重視未就診。2 d前言語含糊、行走不穩(wěn)癥狀加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以抗感染補(bǔ)液后上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至本院。既往無基礎(chǔ)疾病史，查體：體溫：34.9℃。神志清，言語含糊，雙側(cè)瞳孔0.25 cm，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不偏，頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱（++），巴氏征（-），肢體痛覺無減退，指鼻試驗正常，心臟聽診無殊，左下肺可聞及少許濕啰音，肝脾肋下未及。輔助檢查：2019年2月19日頭顱MRI：胼胝體壓部小片狀異常信號，胼胝體壓部腦白質(zhì)病可能；胸部CT檢查：左下葉肺炎（圖1a-b）。腰穿腦脊液檢查：腦脊液生化，蛋白42.2 mg/dl，葡萄糖6.75 mmol/L，氯化物125 mmol/L。腦脊液常規(guī)：潘氏試驗陰性，腦脊液紅細(xì)胞5 U/L，腦脊液有核細(xì)胞1/μl。血生化：ALT 75 U/L，AST 162 U/L，尿素 5.15 mmol/L，肌酐 122 μmol/L，β- 羥丁酸 682 μmol/L，肌酸激酶（CK）11 480 U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）145 U/L，乳酸脫氫酶 928U/L，血淀粉酶136 U/L，鈉126 mmol/L，鉀 2.83 mmol/L，氯 94 mmol/L，降鈣素原0.15 ng/ml；動脈血氣無異常。

入院后予以頭孢哌酮舒巴坦針2.0 g，靜脈滴注，1次/8 h經(jīng)驗性抗感染，并送檢痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，治療3 d后患者體溫最高仍有40.1℃，抗感染治療效果不佳，患者病情重，難以耐受支氣管鏡檢查，予以抽血送宏基因二代測序（metagenomic next generation sequencing，mNGS）檢查，復(fù)查胸部 CT（圖1c-d）：左下葉實變影，較 2019年2月19日胸部CT明顯進(jìn)展，仔細(xì)詢問患者及家屬得知有活雞活鴨接觸史，改用左氧氟沙星針0.5 g，1次/d覆蓋非典型病原菌。2 d后mNGS報告提示：檢出鸚鵡熱衣原體序列數(shù)3；繼續(xù)予以左氧氟沙星抗感染，患者體溫及炎癥指標(biāo)逐漸下降，ALT、AST、CK、CKMB 恢復(fù)正常，頭昏乏力癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，治療10 d后順利出院。囑繼續(xù)左氧氟沙星片0.5 g，1次/d口服治療1周。1個月后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT，兩肺實變影基本消失，炎性滲出基本吸收。

圖1 例1胸部CT檢查所見（a-b：入院當(dāng)天胸部CT檢查提示左下肺實變滲出影，炎癥考慮；c-d：入院4 d后胸部CT檢查見左下肺實變滲出較2019年2月19日增多）

例2男，48歲。因“發(fā)熱1周，胸悶5 d，咳嗽2 d”于2020年9月19日入本院。患者1周前著涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴乏力，自行服用布洛芬分散片退熱治療。5 d前逐漸出現(xiàn)胸悶氣促，2 d前出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，不易咳出，時伴心悸，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT檢查：右肺下葉大葉性實變。考慮社區(qū)獲得性肺炎，予以哌拉西林他唑巴坦鈉3.375 g，1次/8 h聯(lián)合左氧氟沙星針100 ml靜脈滴注抗感染、磷酸奧司他韋抗病毒、甲強(qiáng)龍抗炎、止咳化痰等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至本院?；颊甙l(fā)病以來飲食、睡眠欠佳，體重下降7.5 kg。既往無高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)病，3年前摔倒后右足骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)已痊愈。養(yǎng)鴨3年余。入院查體：血壓：90/63 mmHg，體溫：37.1℃。兩肺呼吸音粗，右肺可聞及濕啰音，心臟聽診無殊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。輔助檢查：血氣分析：pH 7.44，PCO230.50 mmHg，PO255.0 mmHg，剩余堿 -2.5 mmol/L，動脈氧飽和度90%。血常規(guī)：WBC正常，中性粒細(xì)胞96.2%，CRP 276 mg/L，降鈣素原21.944 ng/ml。血 生 化 ：ALT 82 U/L，AST 197 U/L，CK 501 U/L，肌鈣蛋白0.45 μg/L。2020年9月19日胸部CT檢查（圖2a）：兩肺多發(fā)感染性病變，兩下肺為主。兩側(cè)胸腔少許積液。B超檢查提示肝脾腫大。

入院后考慮患者病情較重，外院多種抗生素治療效果欠佳，選用美羅培南1.0 g，1次/8 h抗感染，患者血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，予經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）治療，3 d后患者體溫仍高，感染癥狀無明顯改善，同時呼吸困難加重，復(fù)查胸部CT（圖2b）：兩下肺實變滲出影，較2020年9月19日CT明顯進(jìn)展。由于患者病情進(jìn)展迅速，予加用萬古霉素針1.0 g，1次/12 h靜脈滴注抗感染，同時抽血送mNGS檢查，次日報告提示：檢出鸚鵡熱衣原體序列數(shù)64。停用美羅培南和萬古霉素針，改左氧氟沙星片0.5 g，1次/d聯(lián)合口服多西環(huán)素0.1 g，1次/12 h抗感染治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，2020年9月28日復(fù)查胸部CT（圖2c）：兩肺多發(fā)感染性病變考慮，兩下肺為主，較2020年9月22日好轉(zhuǎn)，部分趨間質(zhì)改變，兩側(cè)胸腔少許積液較前吸收。7 d后患者再次復(fù)查胸部CT（圖2d）：兩下肺感染灶較2020年9月28日明顯吸收，未見胸腔積液。順利出院，繼續(xù)左氧氟沙星片0.5 g，1次/d聯(lián)合多西環(huán)素0.1 g，1次/12 h口服治療2周，目前隨訪患者病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。

圖2 例2胸部CT檢查所見（a：入院當(dāng)天胸部CT檢查提示兩肺多發(fā)感染，兩下肺為主；b：入院3 d胸部CT檢查提示感染較入院CT明顯進(jìn)展；c：多西環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星片治療4 d復(fù)查胸部CT，提示右肺感染略所吸收，部分趨間質(zhì)改變，左肺感染吸收；d：聯(lián)合治療10 d復(fù)查胸部CT，提示雙肺感染灶明顯吸收）

例3男，53歲。因“左下腹痛半個月，發(fā)熱5 d，咳嗽2 d”于 2019年 12月 11日入本院?；颊甙雮€月前出現(xiàn)左下腹痛，呈陣發(fā)性鈍痛，程度可忍，未行治療。5 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，仍未治療。2 d前出現(xiàn)咳嗽咳痰，無發(fā)熱，來本院就診，家中散養(yǎng)鴿子數(shù)年。入院體檢：脈搏：69 次 /min，呼吸：19 次 /min，血壓：95/63 mmHg，體溫：39.2℃。神志清，精神軟，皮膚無黃染，淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，兩肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，左下腹壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：血常規(guī) WBC 4.5×109/L，中性粒細(xì)胞83.3%，CRP 142 mg/L；ESR 35 mm/h；血生化：ALT 72 U/L，AST 47 U/L，總膽紅素30.2 μmol/L；降鈣素原 0.8 ng/ml。

入院后予以頭孢曲松2.0 g，1次/d靜脈滴注抗感染治療5 d后，患者仍有高熱，查胸部CT（2019 年12月14日，圖3a-b）：右肺下葉大片實變影；復(fù)查血常規(guī)WBC17.3×109/L，中性粒細(xì)胞 95.2%，CRP 71 mg/L，提示抗感染效果不佳，予支氣管鏡檢查（圖4）：常規(guī)鏡下未見異常，徑向超聲探頭見右肺下葉外基底段探及低回聲區(qū)；并行支氣管鏡肺活檢（transbronchil lung biopsy，TBLB），取肺組織送檢mNGS；TBLB病理提示肺組織內(nèi)多量纖維素性滲出及炎癥細(xì)胞浸潤、組織細(xì)胞反應(yīng)（圖5）；2019年12月24日肺組織mNGS檢出鸚鵡熱衣原體序列數(shù)163，予以莫西沙星0.4 g，1次/d聯(lián)合多西環(huán)素0.1 g，1次/12 h抗感染，1周后復(fù)查CRP恢復(fù)正常（＜0.499 mg/L），3周后復(fù)查胸部CT（圖3c-d）：右肺下葉實變影較2019年12月14日明顯吸收。

圖3 例3胸部CT檢查所見（a-b：入院3 d胸部CT檢查提示右下肺實變滲出影，炎癥考慮；c-d：莫西沙星治療10 d后復(fù)查胸部CT，提示右下肺炎癥較入院CT明顯吸收）

圖4 例3支氣管鏡檢查所見（a：隆突常規(guī)鏡下未見異常；b：右主支氣管常規(guī)鏡下未見異常；c：左主支氣管常規(guī)鏡下未見異常；d：徑向超聲探頭見右肺下葉外基底段探及低回聲區(qū)）

圖5 例3肺組織病理學(xué)檢查所見（a：肺組織內(nèi)多量纖維素性滲出及炎癥細(xì)胞浸潤、組織細(xì)胞反應(yīng)，HE染色，×40；b：為a放大后所示，HE染色，×100）

討論鸚鵡熱衣原體具有獨特的二相型發(fā)育周期，革蘭染色呈陰性。目前鸚鵡熱衣原體分為 A～G、WC、E/B及 M56型 10個基因型[1]，其中對人致病的主要為A型。鸚鵡熱衣原體主要通過接觸鸚鵡、鴿子、家禽等鳥類傳播，有文獻(xiàn)報道人際傳播的案例，但較為罕見[2]。目前世界各地均有鸚鵡熱衣原體感染的案例報道，但由于該病確診困難，缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，國外有文獻(xiàn)報道鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的l%[3]。

鸚鵡熱衣原體的臨床表現(xiàn)并不典型，癥狀由輕到重表現(xiàn)不等，可累及不同器官或組織，包括肺、皮膚、心臟、肝脾、腎臟等[4]，其中肺是最常受累的器官。臨床上最常見的癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、疲勞、頭痛、肌肉酸痛等。鸚鵡熱衣原體感染引起的橫紋肌溶解綜合征比較罕見，但也有個案報道[5]。本文例1也出現(xiàn)CK、CKMB急劇升高，可能是鸚鵡熱衣原體感染導(dǎo)致的橫紋肌溶解綜合征。

以往認(rèn)為鸚鵡熱衣原體很少引起重癥肺炎，而本文3例患者入院后均病情進(jìn)展，例1和例2影像學(xué)表現(xiàn)快速進(jìn)展，例1出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，例2也有呼吸困難表現(xiàn)，因此，鸚鵡熱衣原體引起的重癥肺炎可能并不少。有文獻(xiàn)指出，急性原發(fā)性非典型肺炎患者如短期內(nèi)無法確定病原，患者的病情可能會加重，有10%的患者甚至有生命危險[6-7]。該病影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，胸部CT表現(xiàn)為肺部炎性浸潤，累及肺段甚至整葉，部分可伴有胸腔積液[8-9]。本文3例患者CT檢查均可見單側(cè)或雙側(cè)下肺實變滲出影，符合上述表現(xiàn)。提示臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者影像學(xué)表現(xiàn)為大葉性肺炎，常規(guī)抗感染治療無效時，除軍團(tuán)菌肺炎以外還要考慮到鸚鵡熱衣原體感染。

目前微免疫熒光實驗（MIF）是最常用的檢測手段。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：MIFIgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，同時還要排除類風(fēng)濕因子所致的假陽性[10]。MIF檢測的缺點是容易受到基礎(chǔ)免疫病影響出現(xiàn)假陽性，或者由于前期抗生素使用出現(xiàn)假陰性[11]。

mNGS是新一代的病原微生物鑒定方式，是指利用二代測序技術(shù)獲取樣本中所有核酸片段的序列信息，經(jīng)過生物信息分析與比對，檢測出所有微生物的種類及序列數(shù)量的方法[12-13]。相比傳統(tǒng)的培養(yǎng)及血清學(xué)檢測方法快速高效且無偏倚，可及早診斷病原并減少臨床抗生素的過度使用，縮短住院時間。mNGS的缺陷在于缺乏公認(rèn)的判讀標(biāo)準(zhǔn)、測序結(jié)果與治療關(guān)系不明確、耐藥基因難以檢測及檢測費用明顯高于傳統(tǒng)檢測手段[14]。因此權(quán)衡檢測的時機(jī)及對象較為關(guān)鍵。國內(nèi)專家共識[15]指出mNGS適用于以下任一情形：（1）患者病情危重需盡快明確病原體；（2）特殊患者如免疫抑制宿主、合并基礎(chǔ)病的重癥患者需盡快明確病原體；（3）傳統(tǒng)檢測技術(shù)反復(fù)陰性且治療效果不佳；（4）疑似新發(fā)病原體，臨床提示可能存在感染性；（5）疑似特殊病原感染；（6）長期發(fā)熱和（或）伴有其他臨床癥狀、病因不明的感染。本文3例患者均是在經(jīng)驗性抗感染治療無效,病情進(jìn)展后采用mNGS輔助診斷，選擇這一時機(jī)應(yīng)當(dāng)是合適的。

目前四環(huán)素類抗生素是鸚鵡熱衣原體治療的首選藥物[2]，包括多西環(huán)素或鹽酸四環(huán)素。鹽酸四環(huán)素的成人推薦劑量為250 mg，4 次 /d；多西環(huán)素 100 mg，2 次 /d；為避免復(fù)發(fā)療程至少持續(xù)3周。當(dāng)單用四環(huán)素類藥物治療效果欠佳時，大環(huán)內(nèi)酯類可作為很好的替代選擇。雖然喹諾酮類與四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比，對鸚鵡熱衣原體的活性較低，但近年發(fā)現(xiàn)國內(nèi)衣原體對四環(huán)素類及大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性明顯增加[16]，因此在我國臨床治療中喹諾酮類也逐漸成為選擇之一。對于重癥患者可四環(huán)素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥物治療，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸衰竭的患者還需循環(huán)及呼吸支持治療。由于大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合喹諾酮類藥物容易引起Q-T間期延長，故不推薦這兩者的聯(lián)合療法。本文例1單用左氧氟沙星片抗感染；例2予以左氧氟沙星片聯(lián)合多西環(huán)素治療，并行HFNC呼吸支持；例3采用莫西沙星聯(lián)合多西環(huán)素治療，都取得了良好的療效。

綜上所述，mNGS是對傳統(tǒng)檢測方法的有效補(bǔ)充。當(dāng)患者病情加重而又難以通過傳統(tǒng)檢測明確病原，盡早明確病原是診療的關(guān)鍵。如果有條件，用組織標(biāo)本進(jìn)行mNGS檢測較血液和肺泡灌洗液標(biāo)本陽性率更高。以往認(rèn)為鸚鵡熱衣原體很少引起重癥肺炎，但本文3例患者均在入院后病情進(jìn)展，其中2例有影像學(xué)表現(xiàn)快速進(jìn)展和重癥肺炎表現(xiàn)，需警惕此類感染有重癥化趨勢，對此需要進(jìn)一步開展多樣本、多中心監(jiān)測進(jìn)一步明確。