早產(chǎn)兒早期血清白蛋白水平與敗血癥發(fā)生關(guān)系分析

陳紅 莫蔚農(nóng) 張琳

根據(jù)WHO估計(jì)，全球2014年的早產(chǎn)兒出生率為10.6%，約有1 484萬(wàn)名早產(chǎn)兒出生，而中國(guó)早產(chǎn)兒數(shù)量居世界第二[1]。2016年中國(guó)早產(chǎn)兒出生率約為7%[2]。與足月兒相比，早產(chǎn)兒由于胎齡小，出生體重低，全身各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，更容易發(fā)生感染。早產(chǎn)兒敗血癥是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的感染性疾病之一，是指細(xì)菌或真菌侵入血液循環(huán)系統(tǒng)，并在血液中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素，從而引發(fā)全身性感染癥狀。早產(chǎn)兒敗血癥進(jìn)展迅速，及時(shí)診斷及治療對(duì)提高治愈率、降低病死率非常重要。但其發(fā)病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，目前常用的“金標(biāo)準(zhǔn)”血培養(yǎng)需在至少48 h后才能獲知結(jié)果，受到時(shí)間限制且敏感性較低，往往耽誤了醫(yī)治的最佳時(shí)機(jī)。到目前為止，學(xué)者們作了很多關(guān)于早產(chǎn)兒敗血癥生物標(biāo)志物的研究，如細(xì)胞因子、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等[3-4]。有研究顯示，血清白蛋白是早產(chǎn)兒敗血癥近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要生物標(biāo)志物[5]。也有報(bào)道顯示，早產(chǎn)兒出生1 d內(nèi)的血清白蛋白水平與早產(chǎn)兒入院后發(fā)生敗血癥明顯相關(guān)[6]。本研究通過(guò)回顧早產(chǎn)兒的臨床資料，分析早期（出生24 h內(nèi)）血清白蛋白水平與早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系，探討血清白蛋白的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性選取2019年1月至2020年8月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩的早產(chǎn)兒（胎齡＜37周）345例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天畸形、可疑遺傳代謝性疾病的患兒；（2）臨床資料不齊的患兒；（3）出生后24 h內(nèi)未在本院檢測(cè)血清白蛋白值的患兒；（4）缺少出生24 h內(nèi)的血常規(guī)、血生化檢測(cè)資料的患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 通過(guò)查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患兒的基本資料、患兒母親的相關(guān)資料、患兒生物學(xué)指標(biāo)、早產(chǎn)兒危重評(píng)分（neonatal critical illness score，NCIS）。（1）患兒的基本資料：性別、出生體重、心率、呼吸、胎齡、出生方式、是否胎膜早破、是否妊娠期間宮腔感染、是否缺氧等。（2）患兒母親的相關(guān)資料：母親年齡、母親是否有妊娠期高血壓及糖尿病、母親孕期的各種操作治療等，其中母親孕期的各項(xiàng)操作治療主要包含是否胚胎移植、是否行宮頸環(huán)扎術(shù)、保胎治療、護(hù)肝治療、降膽酸治療、降壓治療、抗生素使用等。（3）患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、CRP、WBC、PLT等。患兒的血液標(biāo)本均在未接受任何治療之前采集，采血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（4）NCIS：根據(jù)早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)最異常值的評(píng)分，包含心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、血pH值、血鈉、血鉀、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、紅細(xì)胞壓積比、胃腸道表現(xiàn)10項(xiàng)[7]，評(píng)分滿(mǎn)分為100分，其中＜90分為危重患兒，分?jǐn)?shù)越高表示患兒病情越輕。

根據(jù)早產(chǎn)兒出生后是否發(fā)生感染分為敗血癥組、其他感染組、未發(fā)生感染組?；純貉灏椎鞍姿椒譃楦撸ǎ?0 g/L）、中（25～30 g/L）、低（＜25 g/L）3 檔[8]。敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]為：（1）疑似診斷為有下列任何一項(xiàng)，①異常臨床表現(xiàn)，②母親有絨毛膜羊膜炎，③早產(chǎn)胎膜早破≥18 h；（2）臨床診斷為有臨床異常表現(xiàn)，同時(shí)滿(mǎn)足下列條件中任何一項(xiàng)，①血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性，②腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變，③血中檢出致病菌DNA；（3）確定診斷為有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）培養(yǎng)陽(yáng)性。其他感染疾病患兒，如肺炎、胃腸炎等，參照相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)兒一般資料 345例早產(chǎn)兒中男嬰197例（57.1%），女?huà)?48例（42.9%）；經(jīng)陰道分娩142例，剖宮產(chǎn) 203例；母親年齡（28.53±8.12）歲；胎齡（31.57±2.31）周；單胎 248例（71.88%）；出生體重（2.08±0.92）kg；胎膜早破119例（34.49%）；妊娠期內(nèi)宮腔感染39例（11.30%）；母親妊娠期糖尿病31例（8.99%），妊娠期高血壓101例（29.27%）；血清白蛋白＜25 g/L 53例，25～30 g/L 167例，＞30 g/L 125例；敗血癥組123例（35.65%）；其他感染組93例（26.96%），包括肺炎患兒66例、腸炎患兒16例、其他感染11例；未發(fā)生感染組129例（37.39%）。

2.2 不同血清白蛋白水平患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 不同血清白蛋白水平患兒WBC、CRP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），PLT、BUN、Cr水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同血清白蛋白水平患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 不同血清白蛋白水平患兒敗血癥發(fā)生情況、NCIS比較 與中、高血清白蛋白水平患兒相比，低血清白蛋白水平患兒敗血癥發(fā)生率升高（均P＜0.05），NCIS降低（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 不同血清白蛋白水平患兒敗血癥發(fā)生情況、NCIS比較

2.4 早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)生相關(guān)因素的logistic回歸分析采用無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸模型，以各相關(guān)因素為自變量，以患兒是否發(fā)生敗血癥（敗血癥組、其他感染組、未發(fā)生感染組）為因變量，分析這些因素對(duì)敗血癥的影響。其中，血清白蛋白水平為多分類(lèi)變量，白蛋白水平的對(duì)比參考類(lèi)別定為“＞30 g/L”，即在計(jì)算OR值時(shí)，低、中血清白蛋白患兒均與高血清白蛋白患兒作對(duì)比。敗血癥發(fā)生相關(guān)因素logistic回歸模型 χ2=112.73（P＜0.05），因此所建立的模型可靠。以未發(fā)生感染組為參考類(lèi)別，早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)生相關(guān)因素logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。分析結(jié)果提示，在調(diào)整了其他影響因素后，與高血清白蛋白水平相比較，低、中血清白蛋白水平是早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。妊娠期間宮腔感染、胎膜早破、新生兒輕度缺氧、胎齡是早產(chǎn)兒發(fā)生其他感染的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）；與高血清白蛋白水平相比較，中血清白蛋白水平是早產(chǎn)兒發(fā)生其他感染的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

表3 早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)生相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

本研究的目的是探討血清白蛋白水平與早產(chǎn)兒發(fā)生感染，特別是發(fā)生敗血癥的關(guān)系。研究結(jié)果顯示，與中、高血清白蛋白水平相比，低血清白蛋白水平患兒敗血癥的發(fā)生率顯著升高，NCIS降低。本研究還通過(guò)無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸分析探討性別、出生體重、WBC、血清白蛋白水平等多種因素與敗血癥的關(guān)系，結(jié)果顯示在調(diào)整了其他影響因素后，與高血清白蛋白水平相比較，低血清白蛋白水平是早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這說(shuō)明，早產(chǎn)兒出生后早期血清白蛋白水平越低，早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)生率越高，NCIS越低，預(yù)后越不良。

新生兒尤其是早產(chǎn)兒機(jī)體的免疫功能低下，易感染致病菌，發(fā)生各種感染性疾病，早產(chǎn)兒敗血癥也是這一時(shí)期常見(jiàn)疾病之一。早產(chǎn)兒敗血癥可引起早產(chǎn)兒慢性肺疾病、早產(chǎn)兒腦病等，也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[10-11]。然而，早產(chǎn)兒敗血癥發(fā)病早期，缺乏特異的臨床表現(xiàn)，容易被忽視，因此早產(chǎn)兒敗血癥的診斷及治療已引起臨床重視。血清白蛋白由肝臟合成，具有很多種重要的生理作用，有研究顯示血清白蛋白在感染的急性期會(huì)出現(xiàn)顯著下降，血清白蛋白水平與炎癥的反應(yīng)強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)[12-13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)發(fā)生感染后產(chǎn)生的內(nèi)毒素可刺激肝巨噬細(xì)胞產(chǎn)生TNF、IL等炎癥因子作用于肝細(xì)胞，從而抑制白蛋白mRNA表達(dá)，最終導(dǎo)致血清白蛋白水平降低；也有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)患兒發(fā)生感染時(shí)，代謝加快，大量的白蛋白被快速合成急性白蛋白，從而導(dǎo)致血清白蛋白下降[14-15]。血清白蛋白水平下降，其所對(duì)應(yīng)的生理平衡也會(huì)被打破，如膠體滲透壓下降，從而引起血管內(nèi)壓力下降，造成體液丟失、血容量下降等系列病癥，人體內(nèi)環(huán)境平衡被打破，從而出現(xiàn)代謝障礙甚至危及生命；血清白蛋白能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡，一旦發(fā)生低蛋白血癥，可能會(huì)引起酸堿失衡，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭。因此，早期血清白蛋白降低可能預(yù)示著患兒處于較差的機(jī)體狀態(tài)，后期發(fā)生較嚴(yán)重的感染的可能性會(huì)增高。本研究的結(jié)果也初步證實(shí)了早期血清白蛋白水平降低可能是早產(chǎn)兒敗血癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

此外，本研究還探討了產(chǎn)婦孕期的相關(guān)治療、新生兒缺氧、產(chǎn)婦圍生期感染等相關(guān)因素對(duì)新生兒敗血癥的影響，發(fā)現(xiàn)WBC水平、胎膜早破、妊娠期間宮腔感染等因素是新生兒發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)因素，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦孕期的相關(guān)治療及新生兒缺氧和新生兒敗血癥的發(fā)生有關(guān)。但是研究顯示新生兒輕度缺氧是新生兒發(fā)生其他相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，這需要進(jìn)一步的大樣本的深入研究。

綜上所述，早產(chǎn)兒出生后早期血清白蛋白水平越低，早產(chǎn)兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。在早產(chǎn)兒出生早期監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平對(duì)患兒疾病的嚴(yán)重程度評(píng)估具有重要的臨床意義。