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    商保第三方直付理賠模式理賠款結(jié)算的法律基礎(chǔ)

    2021-10-12 07:15:15錢振宏
    錦繡·下旬刊 2021年11期
    關(guān)鍵詞:債權(quán)債務(wù)

    摘要:團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第三方直付理賠模式成為提高理賠效率的重要方式。該模式的法律基礎(chǔ)可以通過消費(fèi)與理賠兩大環(huán)節(jié),從債權(quán)債務(wù)、理賠款請(qǐng)求權(quán)角度進(jìn)行界定。

    關(guān)鍵詞:第三方直付理賠;債權(quán)債務(wù);理賠款請(qǐng)求權(quán)

    一、傳統(tǒng)理賠模式

    在傳統(tǒng)理賠模式下,被保險(xiǎn)人在藥房完成支付后取得藥品及藥房開具的藥品發(fā)票,并拿發(fā)票向保險(xiǎn)公司發(fā)起理賠申請(qǐng),由保險(xiǎn)公司審核通過后向被保險(xiǎn)人支付理賠款。被保險(xiǎn)人從消費(fèi)到取得理賠款大體可以劃分為2個(gè)環(huán)節(jié),即消費(fèi)環(huán)節(jié)與理賠環(huán)節(jié)。

    傳統(tǒng)理賠模式中消費(fèi)環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)的法律關(guān)系相對(duì)是單一的。在消費(fèi)環(huán)節(jié),被保險(xiǎn)人與藥房之間建立的是單一的藥品買賣合同關(guān)系,而且絕大部分屬于“錢貨兩清”;在理賠環(huán)節(jié),被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司是基于保險(xiǎn)合同關(guān)系行使相關(guān)權(quán)利、履行相關(guān)義務(wù):被保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng),保險(xiǎn)公司則依據(jù)合同予以審查、賠付。

    二、直付理賠模式消費(fèi)環(huán)節(jié)

    消費(fèi)環(huán)節(jié),被保險(xiǎn)人與藥房達(dá)成藥品“賒賬”交易。一方面,藥房基于“賒賬”交易取得一個(gè)對(duì)被保險(xiǎn)人的債權(quán),且該債權(quán)金額是明確、清楚的;另一方面,被保險(xiǎn)人與藥房均同意,用被保險(xiǎn)人未來獲得的理賠款來償還對(duì)藥房的債務(wù)。

    三、直付理賠模式理賠環(huán)節(jié)

    在理賠環(huán)節(jié)中,保險(xiǎn)公司并未將理賠款直接支付給被保險(xiǎn)人,而是支付給第三方公司,其中涉及到的重要問題是:理賠款請(qǐng)求權(quán)(即保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán))是否可以轉(zhuǎn)讓?最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》第十三條規(guī)定:“保險(xiǎn)事故發(fā)生后,受益人將與本次保險(xiǎn)事故相對(duì)應(yīng)的全部或者部分保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人,當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的,人民法院應(yīng)予支持,但根據(jù)合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定或者法律規(guī)定不得轉(zhuǎn)讓的除外?!币虼耍谖覈?guó)保險(xiǎn)法下,理賠款請(qǐng)求權(quán)可以轉(zhuǎn)讓為一般原則,不可轉(zhuǎn)讓為例外,例外限于合同性質(zhì)、當(dāng)事人約定、法律規(guī)定三種情形。其中,當(dāng)事人約定、法律規(guī)定這兩種情形分別通過約定、法定的形式明確確定了理賠款請(qǐng)求權(quán)是否可以轉(zhuǎn)讓,基本不會(huì)產(chǎn)生爭(zhēng)議,實(shí)踐中存在爭(zhēng)議的主要是基于“合同性質(zhì)”認(rèn)定是否可以轉(zhuǎn)讓。

    認(rèn)為團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠款請(qǐng)求權(quán)不可轉(zhuǎn)讓的主要理由在于:團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人身險(xiǎn)的一種,人身險(xiǎn)與人的生命健康密切相關(guān),具有人身屬性,不應(yīng)當(dāng)允許轉(zhuǎn)讓。比如,中國(guó)人壽浙江省分公司徐龍平認(rèn)為,人身保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金 請(qǐng)求權(quán)與人身密切相關(guān),屬于根據(jù)合同的性質(zhì)不得轉(zhuǎn)讓的范疇...人身保險(xiǎn)合同的標(biāo)的是被保險(xiǎn)人的生命和身體,人的壽命和身體在遭受侵害后所產(chǎn)生的索賠權(quán)具有身份上的專屬性0。但中國(guó)人壽浙江省分公司夏慧聰認(rèn)為,保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)和受領(lǐng)權(quán)是單純獲得保險(xiǎn)金的利益的權(quán)利,雖然人身保險(xiǎn)合同具有一定的人身屬性,但是單純的受益權(quán)是一種財(cái)產(chǎn)性權(quán)利,其不具有人身屬性,符合對(duì)于可轉(zhuǎn)移債權(quán)的轉(zhuǎn)讓要求,其權(quán)利根據(jù)法理也應(yīng)當(dāng)能夠轉(zhuǎn)讓0。

    筆者認(rèn)同第二種觀點(diǎn)。首先,如果人身保險(xiǎn)合同具有“完全不可妥協(xié)”的人身屬性,其理賠款請(qǐng)求權(quán)確定不可轉(zhuǎn)讓,那么最高人民法院在《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋(三)》第十三條規(guī)定中,應(yīng)當(dāng)直接將人身保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的轉(zhuǎn)讓列為除外情形,也即將其納入“法律規(guī)定”的情形,而不是列入“合同性質(zhì)”的情形;其次,截至目前,也未有任何法律法規(guī)將人身保險(xiǎn)合同理賠款請(qǐng)求權(quán)不可轉(zhuǎn)讓列為“法律規(guī)定”,依據(jù)這一點(diǎn),筆者認(rèn)為可以從反面推斷人身保險(xiǎn)合同中的理賠款請(qǐng)求權(quán)一定不是一律不可轉(zhuǎn)讓;最后,從保險(xiǎn)合同的角度看,當(dāng)被保險(xiǎn)人與藥房完成“賒賬”交易時(shí),保險(xiǎn)事故發(fā)生,此時(shí)保險(xiǎn)合同的履行仍然滿足人身保險(xiǎn)合同的“人身屬性”,保險(xiǎn)保障的對(duì)象仍然是保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人或者受益人,同時(shí)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)事故發(fā)生的同時(shí)已經(jīng)形成一個(gè)針對(duì)此次保險(xiǎn)事故的、理賠金額確定的具體理賠款請(qǐng)求權(quán),即該理賠款請(qǐng)求權(quán)已經(jīng)與被保險(xiǎn)人人身屬性相綁定。“賒賬”交易完成后,該理賠款請(qǐng)求權(quán)的轉(zhuǎn)讓并不會(huì)影響其已經(jīng)形成的人身屬性,而僅僅是簡(jiǎn)單的普通債權(quán)轉(zhuǎn)讓。楊鑫鑫訴中國(guó)人壽保險(xiǎn)有限公司建湖支公司等人身保險(xiǎn)合同糾紛一案中,法院認(rèn)為,用人單位以受益人已向其轉(zhuǎn)讓保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)為由要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的,不予支持。但該問題不可一概而論,對(duì)于保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生后的保險(xiǎn)金,實(shí)際上只是普通金錢債權(quán)...受害人或其近親屬將保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給用人單位或雇主,并無違反法律行政法規(guī)禁止性規(guī)定的情形,應(yīng)尊重當(dāng)事人意思自治,認(rèn)可其效力0。

    四、總結(jié)

    被保險(xiǎn)人將理賠款請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三方公司,同時(shí),把對(duì)藥房的債務(wù)也轉(zhuǎn)讓給第三方公司,第三方公司取得獨(dú)立的理賠款請(qǐng)求權(quán)以及對(duì)藥房的債務(wù)。第三方公司以自己的名義向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠、領(lǐng)取理賠款,并取得理賠款占有、使用、收益、處分的權(quán)利。第三方公司通過專戶向藥房支付理賠款,完成對(duì)藥房的債務(wù)清償,最終實(shí)現(xiàn)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)第三方直付理賠。

    作者簡(jiǎn)介:錢振宏(1993—),男,浙江杭州人,中國(guó)政法大學(xué)法學(xué)院2018級(jí)知識(shí)產(chǎn)權(quán)法專業(yè)碩士研究生,研究方向:知識(shí)產(chǎn)權(quán)法

    參考文獻(xiàn)

    [1]徐龍平.人身保險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)讓有關(guān)法律問題探析[A].浙江省2010年保險(xiǎn)法學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C]. 2010

    [2]夏慧聰.對(duì)人身保險(xiǎn)合同相關(guān)權(quán)利轉(zhuǎn)讓問題的思考[A].浙江省2010年保險(xiǎn)法學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C]. 2010

    [3]谷昔偉.范仲興、俞蘭萍、高娟與祥龍公司、黃正兵提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛案——投保團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)不減輕用人單位賠償責(zé)任[EB/OL].https://www.pkulaw.com/pfnl/c05aeed05a57db0ae68367fa43643552843d69e9a332bf5dbdfb.html?keyword=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E9%87%91%E8%AF%B7%E6%B1%82%E6%9D%83%E8%BD%AC%E8%AE%A9.2020

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