品管圈活動(dòng)在提高ICU深靜脈血栓預(yù)防率中的應(yīng)用

董文棟，岳燕，周露，李倩，劉婧，陳駿

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000）

0 引言

品管圈是由同一個(gè)工作場(chǎng)所、工作性質(zhì)類似的一線工作人員，自發(fā)組成一個(gè)團(tuán)體，應(yīng)用品管的建議統(tǒng)計(jì)方法，遵循PDCA循環(huán)，通過(guò)分析、解決并不斷改進(jìn)工作中發(fā)生的問(wèn)題，最終達(dá)到業(yè)績(jī)改善的目標(biāo)[1-2]。深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞，合稱為靜脈血栓栓塞癥[3]，它是ICU病人的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，每年有超過(guò)20萬(wàn)患者死于DVT并發(fā)的肺栓塞。ICU DVT預(yù)防率等于進(jìn)行DVT預(yù)防的ICU患者數(shù)除以同期ICU收治患者總數(shù)×100%，DVT預(yù)防率是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè) 醫(yī)療質(zhì)量控制重要指標(biāo)。因此采取集束化措施，提高ICU深靜脈血栓預(yù)防率就顯得尤為重要。故我科于2016年7月11日至2017年1月14日開(kāi)展了“提高ICU深靜脈血栓預(yù)防率”為主題的品管圈活動(dòng)，運(yùn)用品管圈相關(guān)工具方法進(jìn)行分析改進(jìn)，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。我院ICU有開(kāi)放床位25張，年收治患者約950人。ICU DVT預(yù)防率=（進(jìn)行DVT預(yù)防的ICU患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)）×100%，符合該條件的納入標(biāo)準(zhǔn)為①根據(jù)血管栓塞性疾?。╒TE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥2分；②預(yù)計(jì)住ICU時(shí)間大于3天；③患者及家屬簽預(yù)防VTE知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢開(kāi)放性骨折或有關(guān)節(jié)活動(dòng)禁忌證；②入科彩超檢查已患深靜脈血栓；③有身體殘疾、精神障礙不能配合治療；4嚴(yán)重外周動(dòng)脈阻塞性疾病及嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血，并發(fā)有周圍血管病變；本期活動(dòng)收集2016年7月至2017年1月的患者。其中2016年7月18日至8月29日收集改善前采取床旁查檢的方式查檢患者150人次，進(jìn)行正確的DVT預(yù)防患者55人次，預(yù)防率為36.6%。2016年11月至12月收集改善后采取床旁查檢的方式查檢患者150人次，進(jìn)行正確的DVT預(yù)防患者124人次，預(yù)防率為82.66%。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈：2016年7月在“自愿參加，上下結(jié)合”的原則下，我科7名臨床一線護(hù)理人員、一名ICU醫(yī)生和一名血管外科醫(yī)生組成QCC小組，其中本科占78%，研究生占22%，成員平均年齡：27歲；平均工作年限：4.5年.由血管外科醫(yī)生擔(dān)任輔導(dǎo)員。主要開(kāi)展工作及針對(duì)ICU深靜脈血栓預(yù)防中存在不足進(jìn)行改進(jìn)。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法及民主投票選定圈名為救深圈。并設(shè)計(jì)寓意預(yù)防深靜脈血栓，提高生存質(zhì)量的圈徽Logo。

1.2.2 統(tǒng)一培訓(xùn)，提高圈能力：積極組織開(kāi)展的品管新、舊七大手法，4M1E，具體實(shí)施方法及專項(xiàng)活動(dòng)知識(shí)培訓(xùn)。由圈員進(jìn)行圈能力評(píng)估并繪制活動(dòng)的雷達(dá)圖。

1.2.3 主題選定：通過(guò)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，圈員成員提供5個(gè)備選主題，以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共10人參與選題過(guò)程。依據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力進(jìn)行票選，確定第一順位“提高ICU深靜脈血栓預(yù)防率”為本次活動(dòng)主題。擬定活動(dòng)計(jì)劃，繪制甘特圖，確定活動(dòng)周期為6個(gè)月。每周按計(jì)劃在手術(shù)室休息室召開(kāi)圈會(huì)，時(shí)長(zhǎng)1 h。嚴(yán)格落實(shí)各環(huán)節(jié)計(jì)劃。

1.2.4 現(xiàn)況把握及目標(biāo)設(shè)定：采用5W1H的方式，運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法在2016年7月18日至2015年8月29日期間于ICU病區(qū)對(duì)住院患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查檢，具體結(jié)合ICU預(yù)防流程圖，設(shè)計(jì)檢查表，由圈員落實(shí)查檢情況，以“正”字記錄。查檢匯總階段，圈員依據(jù)未預(yù)防大致造成原因進(jìn)行層別并分類為：物理預(yù)防缺失、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位、評(píng)分不及時(shí)、未進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、未正確藥物預(yù)防共五類，統(tǒng)計(jì)整理，得出最后數(shù)據(jù)：改善前（2016年7月18日至2016年8月29日）ICU深靜脈血栓預(yù)防率=（55/150）×100%=36.60%。繪制柏拉圖，采用80/20原則，明確重點(diǎn)改善對(duì)象為物理預(yù)防缺失、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位、評(píng)分不及時(shí)（累計(jì)百分比80.26%）。在2017年1月14日前，ICU深靜脈血栓預(yù)防率由36.60%提高至79.85%，設(shè)定理由：改善目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×圈能力×改善重點(diǎn) =36.6%+（1-36.6%）× 80.26%×85%= 79.85%。

1.2.5 要因分析：依據(jù)人、機(jī)、物、料、法，查找導(dǎo)致為何物理預(yù)防缺失、為何未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、為何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)的具體原因，繪制成特性要因圖，見(jiàn)圖1、圖2、圖3。由10名圈員，按差為1分，一般為3分，優(yōu)為5分，逐條評(píng)選要因，依據(jù)80/20原則，將高于40分的項(xiàng)目選為要因。所得要因共6個(gè)，采用“三現(xiàn)原則”進(jìn)行真因驗(yàn)證，真因驗(yàn)證結(jié)論為：①知識(shí)缺乏；②流程欠完善；③風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱；④缺乏監(jiān)管；⑤專業(yè)設(shè)施和人員缺乏五項(xiàng)為真因。

圖1 為何物理預(yù)防缺失特性要因圖

圖2 為何未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防特性要因圖

圖3 為何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)特性要因圖

1.2.6 對(duì)策擬定：采取頭腦風(fēng)暴法，由于輔導(dǎo)員外出學(xué)習(xí)，暫優(yōu)由9名圈員，按差為1分，一般為3分，優(yōu)為5分，依據(jù)80/20原則，將高于108分的項(xiàng)目選為實(shí)施對(duì)策，選出：①多層次、多形式的培訓(xùn)；②建立、健全DVT評(píng)分、制度、流程；③多維度宣傳全民動(dòng)員；④依托三級(jí)質(zhì)控體系的指導(dǎo)監(jiān)督四項(xiàng)對(duì)策。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施與討論：多層次、多形式的培訓(xùn)。

（1）改善前：①ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT預(yù)防知識(shí)缺乏；②ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)DVT危害性認(rèn)識(shí)不足；③DVT相關(guān)知識(shí)考核合格率低。對(duì)策內(nèi)容：①每周推送DVT防治相關(guān)文獻(xiàn)科內(nèi)交流；②上傳DVT預(yù)防課件到群里供學(xué)習(xí)；③將DVT知識(shí)納入科室培訓(xùn)及考核常規(guī)內(nèi)容。效果確認(rèn)：知識(shí)考核合格率由改善前34.43%增加到改善后的81.46%，對(duì)策有效。

（2）建立、健全DVT評(píng)分、制度、流程。改善前：ICU深靜脈血栓流程、制度不完善。對(duì)策內(nèi)容：①建立、健全物理預(yù)防相關(guān)流程、制度；②建立、健全標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)流程、制度；③提高醫(yī)生、護(hù)士的對(duì)流程的依從性。效果確認(rèn)：預(yù)防率由改善前36.60%增加到改善后的68.50%，對(duì)策有效。

（3）多維度宣傳全民動(dòng)員。改善前：①醫(yī)護(hù)、患對(duì)DVT預(yù)防重視度低；②DVT標(biāo)準(zhǔn)及物理預(yù)防措施耗時(shí)長(zhǎng)，執(zhí)行率低；③家屬配合度低 對(duì)策內(nèi)容：①與骨科、康復(fù)科的跨科合作；②床旁風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、制作宣傳展板、健康教育手冊(cè)；③進(jìn)行科內(nèi)DVT防控之星評(píng)選及表彰；④借助家庭探視平臺(tái)，加強(qiáng)護(hù)患溝通。效果確認(rèn)：標(biāo)準(zhǔn)即物理預(yù)防率由改善前40.00%增加到改善后的92.00%，對(duì)策有效。

（4）依托三級(jí)質(zhì)控體系的指導(dǎo)監(jiān)督.改善前：醫(yī)、護(hù)對(duì)DVT預(yù)防措施執(zhí)行力度差。對(duì)策內(nèi)容：①依托醫(yī)護(hù)責(zé)任小組對(duì)全科使用情況床旁指導(dǎo)；②質(zhì)控護(hù)士每日重點(diǎn)關(guān)注；③護(hù)理總24 h關(guān)注；④護(hù)士長(zhǎng)每周不定時(shí)抽查；⑤圈員每周四對(duì)在科患者預(yù)防情況進(jìn)行查檢；⑥將質(zhì)控結(jié)果與當(dāng)事人及質(zhì)控組成員績(jī)效掛鉤。效果確認(rèn)：流程依從率由改善前72.00%增加到改善后的95.00%，對(duì)策有效。

1.3 效果確認(rèn)。包括：①目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率：改善后預(yù)防率為82.66%，目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%。②社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益：改善前23456.56元/人降低到改善后19856.45元/人降低ICU人均住院天數(shù)，改善前（20±5）天/人降低到改善后（16±5）天/人。③有形成果：設(shè)計(jì)制作申報(bào)專利2項(xiàng)，發(fā)表論文1篇，成功申報(bào)院基金一項(xiàng)。④無(wú)形成果：圈員從QC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識(shí)、活動(dòng)信心、創(chuàng)新能力、電腦操作能力均有提升。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

QCC活動(dòng)開(kāi)展后ICU深靜脈血栓預(yù)防率顯著提高，并持續(xù)改進(jìn)。

3 討論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)有效提高ICU深靜脈血栓預(yù)防率。通過(guò)一系列對(duì)策實(shí)施，ICU深靜脈預(yù)防率由改善前率為36.60%（55/150），提高到82.66%（124/150）提高了46.06%，目標(biāo)達(dá)成率為106%，實(shí)現(xiàn)了預(yù)定的目標(biāo)。運(yùn)用PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，可以進(jìn)一步落實(shí)科室集約化管理理念。

3.2 制定了標(biāo)準(zhǔn)，推廣性良好。本項(xiàng)活動(dòng)在活動(dòng)過(guò)程中，制定了：①ICU住院患者靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism，VTE）預(yù)防流程圖。②ICU醫(yī)患溝通流程。③肢體功能鍛煉流程。④宣傳手冊(cè)。得到了全院領(lǐng)導(dǎo)的重視，我們?nèi)π〗M成員到其他臨床科室宣講，得到大力推廣，已有骨科、乳腺外科等科室進(jìn)行運(yùn)用。對(duì)全院患者管理有安全操作指導(dǎo)。

3.3 開(kāi)展品管圈活動(dòng)有益于提升圈員綜合能力，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作及凝聚力。通過(guò)品管圈活動(dòng)，激發(fā)了大家的積極性，增強(qiáng)了科室成員的成本意識(shí)，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力，提升了一線員工解決問(wèn)題的能力[4]。今后我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)新的QCC活動(dòng)，利用腦力激蕩，群策群力，來(lái)解決我們護(hù)理工作中的難點(diǎn)和疑點(diǎn)，不斷持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。

3.4 局限性和展望。雖然品管圈活動(dòng)取得了較好的成果，但是需要不斷循環(huán)、持續(xù)性改進(jìn)。對(duì)有的實(shí)施對(duì)策需要大量的人力和物力，成本涉及面廣，實(shí)施難度很大。對(duì)于目前難以繼續(xù)改進(jìn)的對(duì)策，仍需要全體圈員的不懈努力和各方面協(xié)調(diào)。