針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響

龍海波，張 石，王 葉

缺血性腦卒中是腦梗死最常見(jiàn)的一種類型，是由腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管壁增厚，血管狹窄，引起腦部血流量減少或供血不足，出現(xiàn)局部病灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，是中老年人群中常見(jiàn)的一種疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)[1]。50%～70%的缺血性腦卒中病人會(huì)發(fā)生不同程度的吞咽障礙，主要表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水困難、多次小口吞咽、發(fā)音困難等，在合并吞咽障礙但意識(shí)較清楚的缺血性腦卒中病人中，由于吞咽障礙嚴(yán)重影響了病人的進(jìn)食功能，極易造成病人營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、預(yù)后效果差等，約33%的病人可能在發(fā)病后半年內(nèi)死亡[2]。因此，采取有效措施及時(shí)治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人十分必要。目前尚無(wú)特效治療方法，臨床上多采取胃管鼻飼的措施防止吞咽障礙病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或誤吸，但該方法不僅對(duì)病人造成極大痛苦，還為病人家庭帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺可經(jīng)氣血通暢正氣以維持機(jī)體功能，恢復(fù)吞咽功能[4]。近年來(lái)，吞咽康復(fù)訓(xùn)練在臨床上已得到應(yīng)用，通過(guò)配合吞咽的呼吸肌力量的訓(xùn)練，從而改善吞咽功能。但是針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療的有效性仍有待驗(yàn)證。本研究主要探討針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中吞咽障礙病人的臨床療效，并觀察其對(duì)病人吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，為缺血性腦卒中吞咽障礙病人的臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2019年11月我院收治的116例缺血性腦卒中吞咽障礙病人作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管疾病會(huì)議的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)磁共振成像(MRI)和(或)CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病；②存在飲水及吞咽困難，有一定誤吸風(fēng)險(xiǎn)；③病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，尚未出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有認(rèn)知及感覺(jué)性失語(yǔ)等功能障礙；②伴有肺部感染、發(fā)熱及慢性肺炎等疾??；③生命體征不穩(wěn)定，重要臟器衰竭；④出血性腦梗死、腦出血等其他原因引起的吞咽障礙；⑤體內(nèi)裝有心臟起搏器等植入電極；⑥對(duì)多種藥物有過(guò)敏史；⑦頭頸部有外傷或有留置胃管，不能配合檢查治療。脫落及中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①病人主動(dòng)退出本研究；②在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及嚴(yán)重的合并疾??；③未及時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)診或失訪。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為常規(guī)治療組(對(duì)照組)與針刺與康復(fù)訓(xùn)練組(觀察組)，每組58例。兩組性別、年齡、病程及吞咽障礙程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組給予抗血小板聚集、降脂、擴(kuò)容、脫水降顱內(nèi)壓等常規(guī)治療，若病人伴有感染、電解質(zhì)紊亂、糖尿病則給予抗感染、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、降血糖等治療措施。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺與康復(fù)訓(xùn)練。

針刺穴位：上廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、通里、水溝、玉液、金津、咽后壁等。操作手法：病人采取平臥位或半坐臥位，將穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，上廉泉穴位采用針尖向舌根方向斜刺1.5寸，輕輕捻動(dòng)針柄10 s后，將針取出；翳風(fēng)、風(fēng)池穴位采用針向喉結(jié)，針尖朝喉結(jié)方向略微向下刺入翳風(fēng)、風(fēng)池穴位，緩慢刺入2寸，小幅度捻針，咽喉部位感受到麻脹感最佳，輕輕捻轉(zhuǎn)針柄持續(xù)1～3 min，將針取出；通里、水溝穴位采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，針刺進(jìn)針，每10 min捻動(dòng)1次針，留針約30 min；玉液、金津穴位采用三棱針點(diǎn)刺至出血即可，不留針；咽后壁穴位采用3寸以上長(zhǎng)針點(diǎn)刺，使用壓舌板壓住舌頭的中后部，往咽后壁穴位快速點(diǎn)刺10次左右。每日治療1次。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)病人進(jìn)行口腔周圍肌肉訓(xùn)練、寒冷刺激、反復(fù)縮唇呼吸、腹式呼吸、有意識(shí)咳嗽、進(jìn)食訓(xùn)練等。口腔肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)舌操，訓(xùn)練舌頭向周圍各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，如果病人的舌頭運(yùn)動(dòng)受阻，可使用壓舌板對(duì)舌部進(jìn)行按摩，使其被動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。寒冷刺激訓(xùn)練：用長(zhǎng)柄喉鏡放在冰水中10 s后取出，輕輕拍打兩側(cè)咽柱前基底部。使用棉花蘸取少量檸檬酸或涼開(kāi)水摩擦病人的牙齦、唇部、牙齒和舌根等部位，誘發(fā)病人進(jìn)行干吞咽。反復(fù)縮唇呼吸：①指導(dǎo)病人快速唇回縮及圓唇，如噘嘴、抿嘴等，每個(gè)動(dòng)作保持1 s，然后進(jìn)行閉口、張口、吐氣等動(dòng)作，再指導(dǎo)咀嚼動(dòng)作，反復(fù)進(jìn)行以上動(dòng)作，每日3次；②指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇，如噘嘴、抿嘴等，并逐漸增加唇閉合的力度和時(shí)間。指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸力量訓(xùn)練及咳嗽反射訓(xùn)練。指導(dǎo)病人進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，使病人保持直立狀態(tài)，頸部稍微向前傾斜，促使食物順利經(jīng)過(guò)食道內(nèi)。本次康復(fù)訓(xùn)練采用半流質(zhì)或糊狀食物，如菜泥等食物，每次訓(xùn)練需持續(xù)進(jìn)行20 min，每日2次。以上兩種方法1個(gè)療程為14 d，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評(píng)分 治療前后采用功能性經(jīng)口攝食評(píng)價(jià)量表(FOIS)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(SSA)對(duì)病人意識(shí)、呼吸、軟腭運(yùn)動(dòng)、咽功能、喉功能、咽反射、唇的閉合、頭與軀干的控制和自主咳嗽等方面進(jìn)行臨床檢查，評(píng)估病人的吞咽功能。FOIS評(píng)分為1～7分，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能越好；SSA量表18～46分，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能越差。

1.3.2 吞咽功能評(píng)級(jí) 治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)級(jí)：用藥杯盛取30 mL溫水讓病人喝下，并觀察病人飲水的過(guò)程。洼田飲水試驗(yàn)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)：能在5 s內(nèi)順利一口喝下；Ⅱ級(jí)：能將水一口咽下，但時(shí)間超過(guò)5 s，或?qū)⑺謨纱渭耙陨夏懿粏苎氏拢虎蠹?jí)：能將水一次咽下，但偶有嗆咳；Ⅳ級(jí)：將水分兩次以上咽下，偶有嗆咳；Ⅴ級(jí)：喝水屢屢嗆咳，全部咽下困難。分級(jí)越高，表示吞咽功能越差。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 治療前后采用全自動(dòng)生化分析設(shè)備檢測(cè)血清白蛋白(ALB)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)，測(cè)量身高及體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。

1.3.4 生活質(zhì)量 治療前后參照生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(CQOLI-74)對(duì)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會(huì)功能4個(gè)維度，總分44～220分，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 臨床療效 治療結(jié)束后采用洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)評(píng)估臨床療效。顯效：分級(jí)較治療前提高2級(jí)，吞咽功能顯著提高，可順利飲水進(jìn)食，無(wú)嗆咳癥狀；有效：分級(jí)較治療前提高1級(jí)，吞咽功能較為改善，嗆咳癥狀不明顯；無(wú)效：分級(jí)較治療前無(wú)明顯提高，吞咽功能無(wú)明顯改善甚至加重，嗆咳明顯，且無(wú)法順利飲水進(jìn)食。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 治療前兩組吞咽功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FOIS評(píng)分較治療前明顯升高，SSA評(píng)分較治療前明顯降低，且觀察組FOIS、SSA評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后吞咽功能評(píng)級(jí)比較 治療前，兩組吞咽功能評(píng)級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組吞咽功能評(píng)級(jí)明顯降低，且觀察組吞咽功能評(píng)級(jí)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后吞咽功能評(píng)級(jí)比較 (±s) 單位：級(jí)

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.4%，對(duì)照組總有效率為70.7%，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.077，P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.4 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組ALB、TG、TC、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ALB、TG、TC、BMI較治療前明顯升高，且觀察組TG、TC、BMI明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 (±s)

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會(huì)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會(huì)功能評(píng)分均提高(P<0.05)，且觀察組心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而社會(huì)功能評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后生活質(zhì)量比較 (±s) 單位：分

3 討 論

吞咽困難是缺血性腦卒中后出現(xiàn)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有50%～70%的腦卒中病人將發(fā)生不同程度的吞咽障礙，病人主要表現(xiàn)為在進(jìn)食時(shí)或進(jìn)食數(shù)秒內(nèi)，在咽部、胸骨后感受有黏附感或停滯感，無(wú)法正常下咽[5]。缺血性腦卒中病人出現(xiàn)吞咽障礙可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水等癥狀，而營(yíng)養(yǎng)不良與脫水將影響神經(jīng)系統(tǒng)，還可導(dǎo)致吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，增加缺血性腦卒中病人的病殘率與致死率[6]。對(duì)于缺血性腦卒中引發(fā)的吞咽障礙病人，采取積極有效的康復(fù)治療及營(yíng)養(yǎng)支持尤為關(guān)鍵。近年來(lái)，臨床研究表明，缺血性腦卒中吞咽障礙的病因關(guān)鍵在于肝、脾、腎臟衰微而導(dǎo)致氣血、寒熱失調(diào)，本證總屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣血不足、肝腎虧虛為本，風(fēng)火痰濁阻絡(luò)為標(biāo)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為應(yīng)以補(bǔ)益氣血、化痰降濁為主，研究表明針刺可激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)整病變部位的病理狀態(tài)，使病人體內(nèi)的氣血暢通，化痰通絡(luò)[7]。臨床中吞咽困難的常規(guī)康復(fù)措施主要有：感覺(jué)刺激訓(xùn)練、口面肌功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、肌肉電刺激訓(xùn)練等，吞咽康復(fù)訓(xùn)練有助于吞咽障礙病人的恢復(fù)[8]。本研究主要探討針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性腦卒中吞咽障礙病人的治療效果及對(duì)吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。吞咽動(dòng)作是一個(gè)復(fù)雜的反射性神經(jīng)活動(dòng)，一般情況下個(gè)人單獨(dú)無(wú)法準(zhǔn)確感知肌肉的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，但是通過(guò)吞咽康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽肌肉的康復(fù)?？陬伱娌康募∪庥?xùn)練可加強(qiáng)在吞咽系統(tǒng)中的Ⅰ型肌肉纖維功能，吞咽動(dòng)作主要是靠Ⅱ型肌肉纖維來(lái)完成的，因此，口顏面部的肌肉訓(xùn)練效果有限；寒冷刺激等肌肉訓(xùn)練可增加吞咽系統(tǒng)的感覺(jué)沖動(dòng)意識(shí)，提高機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽動(dòng)作的敏感性，增強(qiáng)吞咽能力，而縮唇呼吸和腹式呼吸也有助于缺血性腦卒中吞咽障礙病人肺功能訓(xùn)練的康復(fù)[9]。有研究表明，針灸可有效改善缺血性腦卒中病人由于假性球麻痹而導(dǎo)致的吞咽困難，上廉泉為咽部的局部腧穴，乃任脈、陰維脈之會(huì)，主治舌強(qiáng)、喉痹、中風(fēng)失語(yǔ)等癥狀；玉液、金津穴因其穴位淺層有舌靜脈及舌神經(jīng)，深層有舌下神經(jīng)通過(guò)，經(jīng)過(guò)針刺放血，可明顯刺激中樞相關(guān)神經(jīng)，從而改善喑啞、吞咽困難等臨床癥狀。故局部針刺具有化痰通絡(luò)、活血理氣的功效，從而改善病人的吞咽功能[10]。洼田飲水試驗(yàn)是目前臨床上應(yīng)用較廣泛的可作為吞咽功能評(píng)估的篩查試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)單易行，診斷效果較為可靠[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后FOIS評(píng)分及SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組臨床總有效率(91.4%)明顯高于對(duì)照組(70.7%)，以上結(jié)果表明針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人具有明顯的治療效果，有利于病人吞咽功能的恢復(fù)。

缺血性腦卒中吞咽障礙病人由于吞咽困難嚴(yán)重影響病人的進(jìn)食功能，造成營(yíng)養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂，而改善吞咽功能可有效提高營(yíng)養(yǎng)攝入，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀況[12]。ALB、TG、TC可反映攝入脂肪和蛋白的情況，BMI是反映體質(zhì)量的形態(tài)學(xué)指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組TG、TC、BMI明顯優(yōu)于對(duì)照組，且生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙病人，可通過(guò)改善吞咽功能，從而保證營(yíng)養(yǎng)攝入水平，提高病人生活質(zhì)量。其原因可能是：針灸可直接刺激咽部舒經(jīng)活絡(luò)的穴位，具有利咽通竅、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的作用，有利于吞咽反射弧的重建和修復(fù)[14]；吞咽康復(fù)訓(xùn)練也可提高咽部神經(jīng)的敏感性，促使形成吞咽反射，延緩咽部肌肉的萎縮，因此，針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用，共同促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)，提高預(yù)后效果，改善營(yíng)養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量。

綜上所述，針刺與吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中吞咽障礙效果顯著，可提高病人吞咽功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。