陳麗娟,趙世平,方利禹
缺血性腦血管病是我國老年人最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,多由動脈粥樣硬化所致血管狹窄或斑塊脫落引起[1],約20%的狹窄位于椎-基底動脈[2],與前循環(huán)相比,具有較高的致殘率和死亡率。常規(guī)抗血小板聚集或全身抗凝治療效果不佳,病死率或腦卒中的發(fā)生率很高[3],對于該疾病的早期診斷、治療及療效評價一直是臨床研究的熱點問題。近年來,隨著介入材料的不斷改進,血管內(nèi)治療的安全性和可靠性逐漸提升。本研究聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、巴氏指數(shù)(Barthel index,BI)及電子計算機斷層掃描血管造影(CTA)綜合評價支架置入及藥物治療基底動脈狹窄引起的后循環(huán)缺血性腦血管病的療效,進一步探索支架置入的操作規(guī)范及其并發(fā)癥的防治措施。
1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年12月我院接診且符合入組條件的病人57例,其中,男48例,女9例;年齡42~79歲,中位年齡64歲;合并高血壓 49 例,高血脂39例,糖尿病26例;吸煙者42例,飲酒者37例。病例的納入標準參照癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識[4]:經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實≥70%的基底動脈狹窄;有非致殘性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作,且與狹窄血管有關(guān);除外動脈夾層、血管炎,考慮動脈粥樣硬化是主要病因;狹窄遠段血管正常。排除標準:年齡>80歲或預(yù)計存活<2年;合并嚴重全身系統(tǒng)性疾病;無合適的血管入路;本次癥狀發(fā)作之前出現(xiàn)過嚴重的神經(jīng)功能障礙;腦出血;有抗血小板藥物使用禁忌;經(jīng)有經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)師判斷不適合支架治療。
1.2 使用儀器及耗材 DSA選用 Siemens Zego機器人或Philips FD20;CT選用GE 或Philips 64排螺旋CT;TCD選用國產(chǎn)CYQTCD-2000或德國DWL公司的doppler box,選用1.6 MHZ探頭。血管內(nèi)治療所需耗材:導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、PTA球囊擴張導(dǎo)管、Apollo球囊擴張支架系統(tǒng)、注射器、造影劑等。
1.3 研究方法 治療實施前,入組病人均行DSA、TCD及CTA檢查,征詢病人及家屬意愿分為支架置入組(33例)及藥物治療組(24例),支架置入組病人均簽署手術(shù)同意書,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。支架置入組:術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,阿托伐他汀20 mg/d抗凝、抗血小板、降脂至少5 d;DSA下行基底動脈支架置入術(shù):局部麻醉、穿刺,應(yīng)用Seldinger技術(shù),置入8F動脈鞘,行全腦血管造影全面評估,明確病變血管狹窄的長度、程度及側(cè)支循環(huán)情況。全程給予肝素100 U/kg抗凝,將8F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于患側(cè)椎動脈開口水平,送入保護傘裝置,選擇合適的球囊擴張導(dǎo)管進行預(yù)擴,撤回球囊,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分對病人進行神經(jīng)功能評價,如無異常改變,將大小合適的Apollo球囊擴張支架系統(tǒng)沿0.014 in微導(dǎo)絲送達病變部位,緩慢、勻速擴張球囊到名義壓力[405.2~607.8 kPa(4~6 atm )],持續(xù)30 s后回撤,支架需完全覆蓋病變部位,同時建議測量靶血管直徑,原則上球囊或支架直徑應(yīng)不超過狹窄遠端正常血管。隨后重復(fù)造影觀察支架釋放效果,確認支架在血管中的貼壁性,并評價病人神經(jīng)功能,如果擴張后尺寸不理想,可選用較大直徑的球囊擴張導(dǎo)管進一步擴張支架,應(yīng)謹慎操作,避免破壞支架結(jié)構(gòu),全程注意控率、控壓。術(shù)后給予低分子肝素鈉0.4 mL,每日1次,抗凝3 d,并持續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合降脂、穩(wěn)定斑塊(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d+阿托伐他汀20 mg/d)3個月,3個月后改用單抗+降脂(阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d+阿托伐他汀20 mg/d),期間密切監(jiān)測血小板功能。
藥物治療組:相關(guān)檢查完善后,迅速啟動藥物支持治療方案(抗血小板聯(lián)合降脂、穩(wěn)定斑塊),前3個月給予雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合穩(wěn)定斑塊,以后改為單抗,使用劑量及方法同支架治療組。
觀察時間:治療后3個月、6個月、12個月,分別評價兩組動脈平均血流峰值流速及生活自理能力,治療12個月時評價病變血管狹窄程度。
1.4 評價指標 ①血管狹窄程度:參照華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究(WASID)法[5],狹窄率(%)=(1-狹窄部位的最小內(nèi)徑)/狹窄遠端正常血管內(nèi)徑×100%,<30%為無狹窄,30%~49%為輕度狹窄,50%~69%為中度狹窄,70%~99%為重度狹窄。②BI評分:100分為自理;75~95分為輕度功能缺陷;50~70分為中度功能缺陷;25~45分為嚴重功能障礙;0~20分為極嚴重功能障礙。③TCD檢測基底動脈平均峰值流速:基底動脈平均峰值流速≥140 cm/s,提示流速明顯升高。④支架內(nèi)再狹窄:DSA造影血管狹窄>50%。
2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。
表1 兩組一般資料比較 單位:例
2.2 兩組基底動脈平均峰值流速比較 支架置入組與藥物治療組基底動脈平均峰值流速比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=126.2,P<0.05);觀察時間有影響(F=487.3,P<0.05);治療后,基底動脈平均峰值流速逐漸下降,12個月時達到最低;治療方法與觀察時間之間有交互效應(yīng)(F=73.39,P<0.05),隨著觀察時間的推移,兩組下降幅度不同。詳見表2、圖1。
表2 兩組基底動脈平均峰值流速比較 (±s) 單位:cm/s
圖1 典型病例TCD動脈平均峰值流速
2.3 兩組BI評分比較 支架置入組與藥物治療組BI評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=33.65,P<0.05);觀察時間有影響(F=588.69,P<0.05),治療后BI評分逐漸增高,到12個月時達到最高;治療方法與觀察時間之間有交互效應(yīng)(F=33.54,P<0.05),隨著觀察時間的推移,兩組上升幅度不同。詳見表3。
表3 兩組BI評分比較 (±s) 單位:分
2.4 兩組病變血管狹窄程度比較 治療前,支架置入組與藥物治療組病變血管狹窄程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后12個月,支架置入組與藥物治療組血管狹窄程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),支架置入組改善明顯。詳見表4、圖2。
表4 兩組病變血管狹窄程度比較(±s) 單位:%
圖2 典型病例CTA檢查血管狹窄程度
2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療12個月后,支架置入組與藥物治療組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.06%、33.30%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
文獻報道,支架置入治療癥狀性椎-基底動脈狹窄的療效是肯定的[6],但是開展的時間較短,多是小樣本的觀察,特別是基底動脈具有解剖位置特殊、走形迂曲、管徑較細、動脈壁較薄、合并動脈硬化時彈性差、缺乏支撐、側(cè)支循環(huán)不完善等特點,血管內(nèi)治療時難度較大,支架置入后所引發(fā)的一系列并發(fā)癥不能有效的預(yù)防和控制,其療效及安全性有待進一步評估。
3.1 中短期療效評價 本研究對病變血管的血流動力學(xué)、狹窄程度及神經(jīng)功能進行了綜合定量評價。TCD是評價基底動脈狹窄治療前后血流動力學(xué)變化和術(shù)后再狹窄發(fā)生的客觀、便捷的方法[7],具有無創(chuàng)、費用低、適合連續(xù)觀察的特點。結(jié)果顯示, 支架置入組與藥物治療組基底動脈平均峰值流速比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察時間段內(nèi),基底動脈平均血流峰值流速下降幅度不同,支架置入組在3個月內(nèi)快速下降,而藥物治療組呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢,與既往研究[8]報道的動脈支架置入后可明顯改善病變血管的血流動力學(xué)狀況是一致的。支架置入后可從根本上解除病變血管的狹窄,治療后支架置入組病變血管狹窄程度低于藥物治療組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而且由于Aplollo支架良好的順應(yīng)性和生物學(xué)相容性,炎癥反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)較少,有效減少急性血栓形成,降低腦卒中發(fā)生率,避免了藥物治療單純的降脂、穩(wěn)斑、抗凝、療效緩慢的弊端。隨著病變血管狹窄及血流動力學(xué)狀況的快速改善,病人的神經(jīng)功能狀況快速改善。本研究治療后3個月內(nèi)支架置入組BI指數(shù)快速提升,與其血流動力學(xué)的變化是相吻合的,而且明顯優(yōu)于藥物治療組。
3.2 并發(fā)癥原因分析 盡管置入支架治療基底動脈狹窄是有效的,但是支架置入后中短期的并發(fā)癥是不容忽視的。腦梗死、再灌注出血、術(shù)后再狹窄、支架移位、動脈夾層是基底動脈狹窄血管內(nèi)治療最常見的并發(fā)癥[9]。吳磊等[10]報道,Wingspan支架置入后隨訪12個月并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%,藥物治療組為42.8%,本研究支架置入組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%,藥物治療組為33.30%,略低于文獻[10]報道。其中,支架置入組發(fā)生腦梗死1例,支架內(nèi)再狹窄1例。發(fā)生腦梗死的病人為70歲以上,且血管狹窄大于85%,有長期的高血壓、高血脂病史,考慮小斑塊脫落引起的可能性較大,術(shù)后經(jīng)過積極治療,有明顯改善。術(shù)者體會斑塊的形態(tài)學(xué)改變非常重要,應(yīng)通過影像學(xué)的方法如高分辨磁共振成像(MRI)評估其位置、密度、形態(tài)、范圍以及血流狀況篩選出高危病人,謹慎選擇治療方案,盡可能避免并發(fā)癥;另外,側(cè)支循環(huán)的評估也尤為重要,側(cè)支循環(huán)良好,腦卒中再發(fā)的概率降低。本研究中支架內(nèi)再狹窄病人術(shù)后殘余狹窄10%,狹窄長度12 mm,認為可能為血流動力學(xué)改變促進支架內(nèi)膜增生所致,發(fā)生率為3.03%,而德國的一項研究表明,支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為9.30%[11],另有研究應(yīng)用Solitarie支架治療支架內(nèi)再狹窄率為11.36%[12],小于文獻報道,考慮與本研究樣本數(shù)較少有關(guān),另外,本研究使用的是Apollo球擴式支架,而文獻報道中,有些是使用自膨式支架或冠狀動脈擴張裸支架,二者之間的不同是否導(dǎo)致了這種差異,有待于進一步研究。
3.3 血管內(nèi)治療的質(zhì)量控制 本研究手術(shù)成功率高,并發(fā)癥相對較低,取決于嚴格的圍術(shù)期管理:①術(shù)前充分抗凝、抗血小板、降脂治療,通過影像學(xué)的方法對斑塊的形態(tài)學(xué)改變進行評估,通過充分的術(shù)前評估,篩選最適合介入治療的病人,選擇合適大小的支架,避免放置過程中血管壁撕裂和斑塊脫落;②術(shù)中送入保護傘裝置,選擇合適的球囊預(yù)擴、支架系統(tǒng)釋放過程緩慢、輕柔,支架需完全覆蓋病變部位;③術(shù)后進行規(guī)律控制血壓、抗凝,以防止高灌注的發(fā)生。
綜上所述,基底動脈狹窄血管內(nèi)治療是有效的方法,中短期療效明確。本研究綜合應(yīng)用了BI指數(shù)、TCD、CTA等評價其療效,是經(jīng)濟、簡便、有效的方法。但是缺乏對斑塊功能學(xué)方面的評估,如經(jīng)顱彩色雙功能超聲也需逐漸應(yīng)用到臨床,最大程度使病人獲益。