基底動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療的中短期療效及并發(fā)癥分析

陳麗娟，趙世平，方利禹

缺血性腦血管病是我國(guó)老年人最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多由動(dòng)脈粥樣硬化所致血管狹窄或斑塊脫落引起[1]，約20%的狹窄位于椎-基底動(dòng)脈[2]，與前循環(huán)相比，具有較高的致殘率和死亡率。常規(guī)抗血小板聚集或全身抗凝治療效果不佳，病死率或腦卒中的發(fā)生率很高[3]，對(duì)于該疾病的早期診斷、治療及療效評(píng)價(jià)一直是臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)，隨著介入材料的不斷改進(jìn)，血管內(nèi)治療的安全性和可靠性逐漸提升。本研究聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、巴氏指數(shù)(Barthel index，BI)及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)綜合評(píng)價(jià)支架置入及藥物治療基底動(dòng)脈狹窄引起的后循環(huán)缺血性腦血管病的療效，進(jìn)一步探索支架置入的操作規(guī)范及其并發(fā)癥的防治措施。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2018年12月我院接診且符合入組條件的病人57例，其中，男48例，女9例；年齡42～79歲，中位年齡64歲；合并高血壓 49 例，高血脂39例，糖尿病26例；吸煙者42例，飲酒者37例。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)參照癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)[4]：經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)≥70%的基底動(dòng)脈狹窄；有非致殘性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，且與狹窄血管有關(guān)；除外動(dòng)脈夾層、血管炎，考慮動(dòng)脈粥樣硬化是主要病因；狹窄遠(yuǎn)段血管正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲或預(yù)計(jì)存活<2年；合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾??；無(wú)合適的血管入路；本次癥狀發(fā)作之前出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；腦出血；有抗血小板藥物使用禁忌；經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師判斷不適合支架治療。

1.2 使用儀器及耗材 DSA選用 Siemens Zego機(jī)器人或Philips FD20；CT選用GE 或Philips 64排螺旋CT；TCD選用國(guó)產(chǎn)CYQTCD-2000或德國(guó)DWL公司的doppler box，選用1.6 MHZ探頭。血管內(nèi)治療所需耗材：導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、Apollo球囊擴(kuò)張支架系統(tǒng)、注射器、造影劑等。

1.3 研究方法 治療實(shí)施前，入組病人均行DSA、TCD及CTA檢查，征詢病人及家屬意愿分為支架置入組(33例)及藥物治療組(24例)，支架置入組病人均簽署手術(shù)同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過(guò)。支架置入組：術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d抗凝、抗血小板、降脂至少5 d；DSA下行基底動(dòng)脈支架置入術(shù)：局部麻醉、穿刺，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，置入8F動(dòng)脈鞘，行全腦血管造影全面評(píng)估，明確病變血管狹窄的長(zhǎng)度、程度及側(cè)支循環(huán)情況。全程給予肝素100 U/kg抗凝，將8F導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于患側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口水平，送入保護(hù)傘裝置，選擇合適的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，撤回球囊，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)病人進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，如無(wú)異常改變，將大小合適的Apollo球囊擴(kuò)張支架系統(tǒng)沿0.014 in微導(dǎo)絲送達(dá)病變部位，緩慢、勻速擴(kuò)張球囊到名義壓力[405.2～607.8 kPa(4～6 atm )]，持續(xù)30 s后回撤，支架需完全覆蓋病變部位，同時(shí)建議測(cè)量靶血管直徑，原則上球囊或支架直徑應(yīng)不超過(guò)狹窄遠(yuǎn)端正常血管。隨后重復(fù)造影觀察支架釋放效果，確認(rèn)支架在血管中的貼壁性，并評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能，如果擴(kuò)張后尺寸不理想，可選用較大直徑的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)一步擴(kuò)張支架，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免破壞支架結(jié)構(gòu)，全程注意控率、控壓。術(shù)后給予低分子肝素鈉0.4 mL，每日1次，抗凝3 d，并持續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合降脂、穩(wěn)定斑塊(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d+阿托伐他汀20 mg/d)3個(gè)月，3個(gè)月后改用單抗+降脂(阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d+阿托伐他汀20 mg/d)，期間密切監(jiān)測(cè)血小板功能。

藥物治療組：相關(guān)檢查完善后，迅速啟動(dòng)藥物支持治療方案(抗血小板聯(lián)合降脂、穩(wěn)定斑塊)，前3個(gè)月給予雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合穩(wěn)定斑塊，以后改為單抗，使用劑量及方法同支架治療組。

觀察時(shí)間：治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，分別評(píng)價(jià)兩組動(dòng)脈平均血流峰值流速及生活自理能力，治療12個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)病變血管狹窄程度。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血管狹窄程度：參照華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄研究(WASID)法[5]，狹窄率(%)=(1-狹窄部位的最小內(nèi)徑)/狹窄遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑×100%，<30%為無(wú)狹窄，30%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。②BI評(píng)分：100分為自理；75～95分為輕度功能缺陷；50～70分為中度功能缺陷；25～45分為嚴(yán)重功能障礙；0～20分為極嚴(yán)重功能障礙。③TCD檢測(cè)基底動(dòng)脈平均峰值流速：基底動(dòng)脈平均峰值流速≥140 cm/s，提示流速明顯升高。④支架內(nèi)再狹窄：DSA造影血管狹窄>50%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

2.2 兩組基底動(dòng)脈平均峰值流速比較 支架置入組與藥物治療組基底動(dòng)脈平均峰值流速比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=126.2，P<0.05)；觀察時(shí)間有影響(F=487.3，P<0.05)；治療后，基底動(dòng)脈平均峰值流速逐漸下降，12個(gè)月時(shí)達(dá)到最低；治療方法與觀察時(shí)間之間有交互效應(yīng)(F=73.39，P<0.05)，隨著觀察時(shí)間的推移，兩組下降幅度不同。詳見(jiàn)表2、圖1。

表2 兩組基底動(dòng)脈平均峰值流速比較 (±s) 單位：cm/s

圖1 典型病例TCD動(dòng)脈平均峰值流速

2.3 兩組BI評(píng)分比較 支架置入組與藥物治療組BI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.65，P<0.05)；觀察時(shí)間有影響(F=588.69，P<0.05)，治療后BI評(píng)分逐漸增高，到12個(gè)月時(shí)達(dá)到最高；治療方法與觀察時(shí)間之間有交互效應(yīng)(F=33.54，P<0.05)，隨著觀察時(shí)間的推移，兩組上升幅度不同。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組BI評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.4 兩組病變血管狹窄程度比較 治療前，支架置入組與藥物治療組病變血管狹窄程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后12個(gè)月，支架置入組與藥物治療組血管狹窄程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，支架置入組改善明顯。詳見(jiàn)表4、圖2。

表4 兩組病變血管狹窄程度比較(±s) 單位：%

圖2 典型病例CTA檢查血管狹窄程度

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療12個(gè)月后，支架置入組與藥物治療組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.06%、33.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，支架置入治療癥狀性椎-基底動(dòng)脈狹窄的療效是肯定的[6]，但是開(kāi)展的時(shí)間較短，多是小樣本的觀察，特別是基底動(dòng)脈具有解剖位置特殊、走形迂曲、管徑較細(xì)、動(dòng)脈壁較薄、合并動(dòng)脈硬化時(shí)彈性差、缺乏支撐、側(cè)支循環(huán)不完善等特點(diǎn)，血管內(nèi)治療時(shí)難度較大，支架置入后所引發(fā)的一系列并發(fā)癥不能有效的預(yù)防和控制，其療效及安全性有待進(jìn)一步評(píng)估。

3.1 中短期療效評(píng)價(jià) 本研究對(duì)病變血管的血流動(dòng)力學(xué)、狹窄程度及神經(jīng)功能進(jìn)行了綜合定量評(píng)價(jià)。TCD是評(píng)價(jià)基底動(dòng)脈狹窄治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化和術(shù)后再狹窄發(fā)生的客觀、便捷的方法[7]，具有無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、適合連續(xù)觀察的特點(diǎn)。結(jié)果顯示， 支架置入組與藥物治療組基底動(dòng)脈平均峰值流速比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察時(shí)間段內(nèi)，基底動(dòng)脈平均血流峰值流速下降幅度不同，支架置入組在3個(gè)月內(nèi)快速下降，而藥物治療組呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢(shì)，與既往研究[8]報(bào)道的動(dòng)脈支架置入后可明顯改善病變血管的血流動(dòng)力學(xué)狀況是一致的。支架置入后可從根本上解除病變血管的狹窄，治療后支架置入組病變血管狹窄程度低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而且由于Aplollo支架良好的順應(yīng)性和生物學(xué)相容性，炎癥反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)較少，有效減少急性血栓形成，降低腦卒中發(fā)生率，避免了藥物治療單純的降脂、穩(wěn)斑、抗凝、療效緩慢的弊端。隨著病變血管狹窄及血流動(dòng)力學(xué)狀況的快速改善，病人的神經(jīng)功能狀況快速改善。本研究治療后3個(gè)月內(nèi)支架置入組BI指數(shù)快速提升，與其血流動(dòng)力學(xué)的變化是相吻合的，而且明顯優(yōu)于藥物治療組。

3.2 并發(fā)癥原因分析 盡管置入支架治療基底動(dòng)脈狹窄是有效的，但是支架置入后中短期的并發(fā)癥是不容忽視的。腦梗死、再灌注出血、術(shù)后再狹窄、支架移位、動(dòng)脈夾層是基底動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥[9]。吳磊等[10]報(bào)道，Wingspan支架置入后隨訪12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%，藥物治療組為42.8%，本研究支架置入組并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%，藥物治療組為33.30%，略低于文獻(xiàn)[10]報(bào)道。其中，支架置入組發(fā)生腦梗死1例，支架內(nèi)再狹窄1例。發(fā)生腦梗死的病人為70歲以上，且血管狹窄大于85%，有長(zhǎng)期的高血壓、高血脂病史，考慮小斑塊脫落引起的可能性較大，術(shù)后經(jīng)過(guò)積極治療，有明顯改善。術(shù)者體會(huì)斑塊的形態(tài)學(xué)改變非常重要，應(yīng)通過(guò)影像學(xué)的方法如高分辨磁共振成像(MRI)評(píng)估其位置、密度、形態(tài)、范圍以及血流狀況篩選出高危病人，謹(jǐn)慎選擇治療方案，盡可能避免并發(fā)癥；另外，側(cè)支循環(huán)的評(píng)估也尤為重要，側(cè)支循環(huán)良好，腦卒中再發(fā)的概率降低。本研究中支架內(nèi)再狹窄病人術(shù)后殘余狹窄10%，狹窄長(zhǎng)度12 mm，認(rèn)為可能為血流動(dòng)力學(xué)改變促進(jìn)支架內(nèi)膜增生所致，發(fā)生率為3.03%，而德國(guó)的一項(xiàng)研究表明，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為9.30%[11]，另有研究應(yīng)用Solitarie支架治療支架內(nèi)再狹窄率為11.36%[12]，小于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)，另外，本研究使用的是Apollo球擴(kuò)式支架，而文獻(xiàn)報(bào)道中，有些是使用自膨式支架或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張裸支架，二者之間的不同是否導(dǎo)致了這種差異，有待于進(jìn)一步研究。

3.3 血管內(nèi)治療的質(zhì)量控制 本研究手術(shù)成功率高，并發(fā)癥相對(duì)較低，取決于嚴(yán)格的圍術(shù)期管理：①術(shù)前充分抗凝、抗血小板、降脂治療，通過(guò)影像學(xué)的方法對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)充分的術(shù)前評(píng)估，篩選最適合介入治療的病人，選擇合適大小的支架，避免放置過(guò)程中血管壁撕裂和斑塊脫落；②術(shù)中送入保護(hù)傘裝置，選擇合適的球囊預(yù)擴(kuò)、支架系統(tǒng)釋放過(guò)程緩慢、輕柔，支架需完全覆蓋病變部位；③術(shù)后進(jìn)行規(guī)律控制血壓、抗凝，以防止高灌注的發(fā)生。

綜上所述，基底動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療是有效的方法，中短期療效明確。本研究綜合應(yīng)用了BI指數(shù)、TCD、CTA等評(píng)價(jià)其療效，是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效的方法。但是缺乏對(duì)斑塊功能學(xué)方面的評(píng)估，如經(jīng)顱彩色雙功能超聲也需逐漸應(yīng)用到臨床，最大程度使病人獲益。