綜合管理對老年心力衰竭合并心房顫動病人心功能及生活質(zhì)量的影響

姚 飛，李學(xué)文

心房顫動已成為臨床上最常見的心律失常之一[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，全球有3 350萬人患心房顫動，每年新增500萬人。其中發(fā)達(dá)國家，尤其是北美洲地區(qū)，心房顫動的患病率較高，男性尤為明顯；而在亞太地區(qū)，男性和女性的患病率都是全球最低的[2]。心房顫動與血栓栓塞事件[如缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、隱源性腦卒中等]或微栓塞事件導(dǎo)致亞臨床腦部病變(通過神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)揭示)密切相關(guān)。心房顫動病人腦卒中風(fēng)險較無心房顫動病人提升了5倍[3]。此外，心房顫動還與癡呆癥的高發(fā)風(fēng)險獨立相關(guān)[4]。心房顫動最常見的誘因包括手術(shù)、感染或心肌梗死[5]。因此，必須重視心房顫動的篩查、預(yù)防和治療。隨著我國人口老齡化日趨嚴(yán)重以及生活水平提高所帶來的生活方式的改變，心房顫動已成為影響人們健康的又一重要疾病。而老年病人心房顫動的發(fā)病率明顯高于其他年齡段，且在未來依然是心房顫動的主要人群[6-7]。心房顫動也是高血壓等其他心血管疾病的危險因素，因此，采用一種更加綜合性的管理體系來改變病人的預(yù)后尤為重要[8]。

慢性心力衰竭(CHF)作為各種心血管疾病的最終結(jié)局，通常伴有心功能減退、射血分?jǐn)?shù)下降等癥狀，在老年病人中尤其多見，其癥狀和(或)體征由心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起，并由利鈉肽(BNP)水平升高和(或)肺部或全身充血的客觀證據(jù)所證實。其中，心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常包括射血分?jǐn)?shù)<50%、心腔異常擴(kuò)大、中/重度心室肥厚、中/重度瓣膜狹窄或返流等。2019年發(fā)布的《中國心血管病報告(2018)》指出，我國35～74歲的人群中CHF的患病率為0.9%，其中因心力衰竭住院的病死率可達(dá)4.1%[9]。對于慢性心力衰竭最新指南提出了整體治療的理念，建議從病人身體、心理、精神、社會等方面進(jìn)行綜合性治療，并加強隨訪管理，從而提高防治效果。

心房顫動、心力衰竭兩者互為因果且相互促進(jìn)，一旦共存可明顯增加病人負(fù)擔(dān)。針對此類病人的治療，并沒有單藥可以同時解決，需要分別治療，各個擊破。其中，包括抗凝預(yù)防血栓、調(diào)節(jié)心率、控制節(jié)律等與心房顫動相關(guān)的治療；利尿、強心、改善心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療等著重改善心力衰竭癥狀的治療。由于心力衰竭、心房顫動等疾病癥狀的復(fù)雜性，病人不僅要堅持長期、復(fù)雜的藥物治療，還要調(diào)整不良的生活方式，包括戒煙、減輕體重等，且病人因高齡及文化水平等因素自我管理能力較差，出院后難以按時隨訪。此類病人的院內(nèi)治療及院外隨訪管理對預(yù)后都十分關(guān)鍵，需引起重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西白求恩醫(yī)院心內(nèi)科2018年3月—2019年9月收治的230例心力衰竭合并心房顫動的老年病人，分為管理組與對照組，開始研究時間為病人入組當(dāng)日。隨訪終點為出現(xiàn)腦卒中事件、其他動脈栓塞、大出血、失訪或自動退出。最終有200例病人完成隨訪，其中，管理組109例，男53例，女56例；年齡(71.61±7.31)歲；合并高血壓17例，糖尿病7例，冠心病7例。對照組91例，男44例，女47例；年齡(71.63±7.56)歲；合并高血壓22例，糖尿病7例，冠心病5例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病人均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②入院診斷為充血性心力衰竭合并非瓣膜性心房顫動，美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅳ級，符合中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 3個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死及先天性心臟病者；②已使用β受體阻滯劑或者對β受體阻滯劑過敏、禁忌者；③重癥感染、嚴(yán)重肝腎功能異常及器質(zhì)性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 院內(nèi)治療 病人均常規(guī)給予利尿、擴(kuò)血管、吸氧、慢性心力衰竭金三角治療等標(biāo)準(zhǔn)治療方案；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%者給予美托洛爾片，分別將靜息心室率控制在80～110次/min或≤80次/min；LVEF<40%者給予美托洛爾聯(lián)合地高辛 0.125 mg，每日1 次，將靜息心室率控制在≤80次/min；同時根據(jù)病人年齡、體重及肝腎功能給予華法林片[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2.0～3.0]或利伐沙班 15～20 mg，每日1次。

1.3.2 院外管理 管理組以病人為中心，病人、隨訪人員、心理咨詢師、家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)合作。心房顫動病人和(或)家屬需每季度參加1次心房顫動相關(guān)知識培訓(xùn)，每月接受1次門診復(fù)查。隨訪人員發(fā)放抗凝手冊，每月電話隨訪病情變化，解答疑問，了解病人目前服藥依從性及是否定期檢查，告知下一步計劃。心理咨詢師通過面談形式，全面評估病人的健康史及心理、生理及社會支持等資料，明確病人存在的抗凝治療心理問題，并制定有針對性的心理干預(yù)措施，解釋抗凝治療的作用，解答病人疑慮，耐心傾聽病人的訴求，理解及同情病人，給予適當(dāng)?shù)陌参?，告知病人保持積極的治療態(tài)度，充分調(diào)動其主觀能動性，積極配合治療，參與自我管理等；督促家屬鼓勵病人，了解其心理訴求，建立心理支持，同時提供醫(yī)療援助及咨詢，對存在明顯不良情緒的病人，邀請心理醫(yī)師會診，并制定行為干預(yù)措施。心內(nèi)科?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)每月至少1次的門診隨訪，全程管理病人的治療方案，動態(tài)監(jiān)測病人血壓、血糖、血脂、凝血功能及肝腎功能情況，及時調(diào)整治療方案，使其各項指標(biāo)達(dá)到指南推薦值。每季度開展1次針對心房顫動相關(guān)知識、抗凝治療對減少腦卒中發(fā)生的重要性、華法林的藥理學(xué)特點、影響抗凝治療的因素與不良反應(yīng)、服用華法林的檢測指標(biāo)、服藥期間的注意事項、新型口服抗凝治療的優(yōu)勢和注意事項等內(nèi)容的健康教育培訓(xùn)。對照組采用常規(guī)隨訪模式，科室向病人及家屬發(fā)放抗凝及相關(guān)知識手冊。出院后1個月、3個月、6個月門診隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組出院時、出院后6個月6 min步行試驗距離(6MWD)、BNP、LVEF、心室率、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、生活質(zhì)量。 采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷評價生活質(zhì)量，應(yīng)用逆向轉(zhuǎn)換法計算，各領(lǐng)域及綜合分的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)最高為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 無效：心功能未發(fā)生明顯改善或加重或死亡，癥狀無緩解；有效：NYHA心功能分級改善1級，癥狀明顯緩解；顯效：NYHA心功能分級改善2級或以上，癥狀消失。

2 結(jié) 果

2.1 兩組6MWD、BNP、LVEF、心室率、LVEDD、生活質(zhì)量比較(見表1)

表1 兩組6MWD、BNP、LVEF、心室率、LVEDD、生活質(zhì)量比較 (±s)

2.2 兩組臨床療效比較 出院后6個月，管理組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

2018年我國心房顫動流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國40歲以上心房顫動發(fā)病率高達(dá)23.1%，且與腦卒中發(fā)生率明顯相關(guān)[10]。心房顫動與血栓栓塞事件的風(fēng)險增加有關(guān)。心房顫動與癡呆癥的高風(fēng)險相關(guān)[4]，不管臨床是否發(fā)生腦血管事件，風(fēng)險都將增加30%[11]。韓國一項包括262 611例病人的大型隊列研究證明了心房顫動會增加認(rèn)知功能下降和癡呆癥發(fā)展的風(fēng)險，且獨立于腦卒中的發(fā)生，這些病人包括60歲或以上的老年人，在注冊之前沒有瓣膜性心臟病、腦卒中、癡呆癥和心房顫動的病史，調(diào)整后，在發(fā)生心房顫動的人群中，腦卒中后患癡呆癥的風(fēng)險增加，但是，抗凝治療與患癡呆癥的風(fēng)險較低相關(guān)[12]。

關(guān)于心房顫動與腦卒中的關(guān)系，目前研究認(rèn)為，心房顫動導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制是在左心房(通常是在左心耳)形成血栓，然后在腦血管中栓塞[13]。但心房顫動并不是腦卒中的唯一病因。另有研究表明，在部分腦卒中病人中，發(fā)病前的幾個月并沒有發(fā)生心房顫動[14-15]。

腦卒中本身也可導(dǎo)致癡呆癥及認(rèn)知損害。而在沒有發(fā)生腦卒中的病人中，心房顫動與認(rèn)知損害之間的聯(lián)系與幾種可能的機(jī)制有關(guān)：發(fā)生在腦循環(huán)中的微栓子事件可能導(dǎo)致無癥狀性腦缺血(SCI)，且無癥狀性腦缺血和認(rèn)知損害之間的相關(guān)性已經(jīng)得到證實[16-17]。此外，有研究顯示心房顫動可以直接影響腦血流動力學(xué)導(dǎo)致腦卒中，可能與非栓塞性脊髓損傷和大腦深部微出血有關(guān)[18-19]。鑒于心房顫動在普通人群中的高患病率及其對預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的重大影響，需正確、及時地處理心房顫動。心力衰竭發(fā)病率隨年齡的增加而升高。目前認(rèn)為心力衰竭是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，其中，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)的失衡是關(guān)鍵，而心室重塑是心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的基本病理機(jī)制。

心房顫動合并心力衰竭，二者有許多共同致病因素，包括高血壓、冠心病、糖尿病及肥胖等，且二者又可互為因果，相互促進(jìn)。這個過程中心房重構(gòu)、心排血量下降、房室不同步收縮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、鈉尿肽系統(tǒng)等的激活都發(fā)揮了作用。

心房顫動及心力衰竭兩種疾病的治療取得了長足的發(fā)展。新型口服抗凝藥預(yù)防血栓以及導(dǎo)管消融在心房顫動治療方面都得到了臨床驗證。心臟再同步化治療以及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑等新型口服藥的問世都改善了心力衰竭病人的生存質(zhì)量，降低了再住院率及死亡率。但二者一旦并存，病人的心血管疾病死亡風(fēng)險將增加5倍[20]，且此類病人的治療仍有許多爭議。針對心房顫動合并心力衰竭的治療包括抗凝預(yù)防血栓、控制節(jié)律、調(diào)節(jié)室率等針對心房顫動的治療，以及著重改善心力衰竭癥狀的治療，包括強心、利尿、擴(kuò)張血管、改善心室重構(gòu)、對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制等。

抗凝是心房顫動病人預(yù)防血栓的基礎(chǔ)治療，也是重中之重。2020年歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(ESC)指南提出，在沒有禁忌證的前提下，對于CHA2DS2-VASC評分≥2分的男性病人或≥3分的女性病人，建議啟動抗凝治療(ⅠA類推薦)[21]，且安全性及有效性方面，非維生素K拮抗劑口服抗凝劑(NOAC)優(yōu)于維生素K拮抗劑(VKA)[22]。節(jié)律控制方面，指南僅推薦胺碘酮及索他洛爾兩種藥物控制節(jié)律，且胺碘酮效果優(yōu)于索他洛爾。Castle-AF研究顯示，通過導(dǎo)管消融來控制節(jié)律，可以防止心力衰竭的進(jìn)一步進(jìn)展并降低死亡率[23]。但CABANA實驗指出，對于心房顫動合并心力衰竭的病人，導(dǎo)管消融在病死率及長期預(yù)后方面效果與藥物治療并無明顯差異[24]。目前指南推薦，對于有癥狀的心房顫動病人，建議采用節(jié)律控制改善癥狀和生活質(zhì)量(ⅠA類推薦)。心室率控制方面，洋地黃類藥物近年來被指出會增加心房顫動合并心力衰竭病人的死亡率[25]，因此，目前指南僅推薦β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制此類病人的心室率。

此外，還應(yīng)重視此類病人合并疾病的管理以及生活方式的改變，主要包括高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、長期久坐、睡眠呼吸暫停和肥胖等心血管危險因素，定期進(jìn)行心臟病學(xué)隨訪，包括臨床檢查心力衰竭體征和超聲心動圖控制射血分?jǐn)?shù)，防止疾病進(jìn)展。同時關(guān)注病人自覺癥狀、運動耐量及心理負(fù)擔(dān)，定期發(fā)放問卷評估其生活質(zhì)量，調(diào)動病人自我管理的積極性。整體上，強調(diào)綜合管理需要以病人為中心的個體化治療體系，一患一策，最大化地改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量及生存率[26]。

本研究具有一定的局限性，首先，入組病人多來自太原市周邊地區(qū)，只能反映當(dāng)?shù)厍闆r；其次，樣本量較小，部分病人提前退出研究，且心功能Ⅳ級病人入組量極少，結(jié)果存在一定的偏倚，未來仍需要進(jìn)一步探討和研究積累數(shù)據(jù)及經(jīng)驗。也未能加入節(jié)律控制為主的治療組進(jìn)行對照研究，未來可繼續(xù)探索；最后，綜合管理方法尚處于探索階段，且隨訪系統(tǒng)比較簡單，未來可通過多中心研究繼續(xù)探索綜合管理方法。

綜上所述，相比較傳統(tǒng)隨訪就診，綜合管理模式能改善老年心力衰竭合并心房顫動病人的心功能及生活質(zhì)量，提高臨床療效。