Concert-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)輸注不同劑量米庫氯銨在耳鼻喉手術中的療效及安全性比較

溫晶，張曉東，尚穎

肌松藥物作為全身麻醉最重要的輔助藥物之一，對維持病人良好機械通氣、縮短手術時間等具有關鍵作用。理想的肌松藥應具有起效迅速、肌松效果顯著、停藥后恢復迅速及安全性可靠等優(yōu)點。與去極化肌松藥物相比，非去極化肌松藥物對自主神經無興奮作用，且副作用較去極化肌松藥物顯著減少已成為目前臨床肌松藥物的首選，其中米庫氯銨是近年來新型的肌松藥物，也是目前臨床最短效的非去極化肌松藥。目前米庫氯銨在短小手術以及兒童全麻手術的應用中得到臨床廣泛認可，但其在耳鼻喉手術中的應用報道尚不多見。為了探究不同劑量米庫氯銨聯合Concert-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)在耳鼻喉手術中的療效及安全性的差異，本研究選取了120例耳鼻喉手術病人，現將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年6月120例在保定市第二醫(yī)院擬行全麻下耳鼻喉手術的病人臨床資料，納入標準：①病人一般狀態(tài)良好，并進行擇期全麻下耳鼻喉手術；②美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級均≤Ⅱ級；③病人無咽喉部嚴重疾病或手術史；④手術時間≤30 min。排除標準：①合并心、腦、肺、腎等機體器官嚴重疾病者；②合并認知功能障礙等嚴重神經系統(tǒng)疾病者；③對本研究藥物過敏者。根據病人治療劑量不同分為高劑量組、常規(guī)劑量組及低劑量組，各40例。三組病人性別、年齡、體質量指數（BMI），入院收縮壓（SBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO）等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），具有可比性，見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 全麻下耳鼻喉手術120例一般資料對比

1.2 方法

所有病人入室后，開放靜脈，監(jiān)測生命體征、HR、平均動脈壓（MAP）及SpO，均無異常后進行常規(guī)誘導麻醉。兩組均采用瑞芬太尼1～2 μg/kg+丙泊酚1～1.5 mg/kg依次靜注進行誘導麻醉，待病人睫毛反射消失后，腦電雙頻指數（BIS）≤50時進行氣管插管。迅速完成自動定標，啟動Concert-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)進行米庫氯銨注射，高劑量組、常規(guī)劑量組及低劑量組誘導劑量分別為0.25 mg/kg、0.20 mg/kg及0.15 mg/kg，三組均在4個成串刺激（TOF）值達到最大抑制（0%）后，由同一位高年資麻醉醫(yī)師進行氣管插管。三組病人均采用1.0%～4.0%七氟烷吸入、丙泊酚4～6 mg·kg·h和瑞芬太尼0.2 μg·kg·h靜脈持續(xù)泵注進行麻醉維持，根據術中需要調整合適的BIS。手術結束時待吸入空氣5 min后SpO≥95%，能呼之睜眼時拔除喉罩或氣管導管，術后不使用肌松拮抗劑。

1.3 觀察指標

①三組病人肌松起效時間及恢復時間；②三組病人米庫氯銨注射及注射后5 min血流動力學變化；③三組病人米庫氯銨注射及注射后5 min血液組胺濃度，血漿組胺濃度采用ELISA法進行檢測；④三組米庫氯銨用量及手術時間；⑤三組病人不良反應發(fā)生情況。

1.4 評價標準

1.4.1 肌松起效時間采用肌顫搐抑制達75%（ThD75）、肌顫搐抑制達90%（ThD90）及肌顫搐抑制達最大阻滯程度（ThDmax）時間進行評價。

1.4.2 臨床作用時間采用肌松藥注射開始至肌顫搐恢復25%（ThR25）的時間進行評價。

1.4.3 肌松恢復時間采用恢復指數（RI）與TOF恢復至90%（TOFr90）的時間進行評價。

2 結果

2.1 三組病人肌松起效時間及恢復時間比較

三組病人肌松起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義，其中高劑量組ThD75、ThD90及ThDmax均最快，低劑量組最慢（均

P

＜0.001）；三組病人肌松恢復時間ThR25、RI及TOFr90比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），見表2。

表2 應用不同劑量米庫氯銨全麻下耳鼻喉手術120例肌松起效時間及恢復時間比較/±s

2.2 三組病人血流動力學變化及血液組胺濃度變化比較

三組病人米庫氯銨注射前SBP、HR及SpO比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；米庫氯銨注射后5 min，高劑量組SBP出現明顯降低，HR明顯升高，與常規(guī)劑量組和低劑量組比較差異有統(tǒng)計學意義（

F

=5.818、18.804

，

均

P

＜0.05）；常規(guī)劑量組和低劑量組注射前后SBP、HR及SPO均無明變化；三組病人米庫氯銨注射前血液組胺濃度比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；米庫氯銨注射后5 min，三組病人血液組胺濃度均顯著升高（

P

＜0.05），其中高劑量組＞常規(guī)劑量組＞低劑量組（

F

=6.582

，P

＜0.001），見表3。

表3 應用不同劑量米庫氯銨全麻下耳鼻喉手術120例血流動力學、血液組胺濃度變化比較/±s

2.3 三組米庫氯銨用量及手術時間比較

三組米庫氯銨用量及手術時間總時間比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），見表4。

表4 應用不同劑量米庫氯銨全麻下耳鼻喉手術120例的用量及手術時間比較/±s

2.4 三組病人不良反應發(fā)生情況比較

高劑量組病人出現胸部皮膚潮紅4例，低血壓2例，總發(fā)生率為15.00%，常規(guī)劑量組和低劑量組分別出現胸部皮膚潮紅2例和1例，總發(fā)生率分別為5.00%、2.50%；三組均無支氣管痙攣及惡性嘔吐等其他不良反應發(fā)生，三組不良發(fā)應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（

χ

=4.808，

P

=0.241）。

3 討論

米庫氯銨是近年來的新型非去極化肌松藥，研究顯示，3倍ED95（0.20 mg/kg）的米庫氯銨誘導劑量2～3 min即可達到100%的抑制，為氣管插管提供良好的插管條件。代謝方面，米庫氯銨主要通過血漿中膽堿酯酶快速降解，且代謝產物無肌松作用，因此作用時間較短，恢復迅速，無蓄積作用，15 min左右即可完全恢復。在起效時間、機體代謝、恢復時間及藥物副作用方面均是目前臨床短小手術肌松藥物的理想選擇。Concert-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是近年來新型的肌松藥物注射及監(jiān)測系統(tǒng)，具有實現肌松藥的個體化、精準化用藥的優(yōu)勢，通過實時動態(tài)監(jiān)測肌松情況并及時補充藥物，不僅有效保障了術中肌松效果，也有效避免了過度用藥，造成術后肌松殘余等并發(fā)癥的發(fā)生。

耳鼻喉手術由于其手術部位在頭面部，涉及復雜、重要結構，手術操作精細化程度要求較高，且對咽喉部肌肉、神經刺激較大，因此對麻醉具有更高的要求?；诿讕炻蠕@及Concert-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢，本研究探究耳鼻喉手術中更理想的肌松方案。研究結果顯示，與常規(guī)劑量（0.20 mg/kg）和低劑量（0.15 mg/kg）比較，高劑量（0.25 mg/kg）組肌松起效時間（ThD75、ThD90及ThDmax）最短，同時常規(guī)劑量組起效時間也明顯短于低劑量組。馬振等的研究也顯示，0.20 mg/kg米庫氯銨既能在3 min左右迅速起效，劑量增加至0.25 mg/kg可進一步縮短起效時間。本研究中不同劑量組ThR25、RI及TOFr90比較無明顯差異，這與Park等的研究結論一致。另外，三組米庫氯銨用量并無明顯差異，考慮是劑量與時間具有線性關系，即劑量越高，肌松起效時間越短，導致給藥時間越短，因此用量相對減少，而低劑量雖然給藥時間相延長，但劑量較低，因此藥物總用量并未出現大幅增加。

雖然高劑量米庫氯銨能夠獲得更好的肌松作用，但本研究結果顯示其對病人血流動力學的影響也明顯增加，米庫氯銨注射后5 min，高劑量組病人SBP及HR較其他兩組出現更大幅度的降低和升高，但總體變化在可接受的范圍內，且三組SpO均無明顯變化。與氯化琥珀膽堿不同，米庫氯銨主要通過刺激肥大細胞引起組胺釋放，從而引起血壓降低和發(fā)射性心率增高，并呈劑量依賴性。本研究結果也顯示，米庫氯銨注射5 min后，高劑量組血液組胺濃度升高幅度最大，其次為常規(guī)劑量，低劑量組最低。高劑量組中出現2例一過性低血壓，且均為60歲以上的病人，可能與血液組胺濃度一過性升高有關。除外對病人血壓心率的影響，米庫氯銨常見的不良反應為皮膚潮紅，本研究中不同劑量組均有皮膚潮紅發(fā)生，但發(fā)生率均較低，其他支氣管痙攣、免疫系統(tǒng)異常、惡性嘔吐等不良反應均未見發(fā)生，這與多數研究結果一致。這說明三種劑量（0.15 mg/kg、0.20 mg/kg、0.25 mg/kg）米庫氯銨在耳鼻喉手術中的安全性相當。

綜上所述，應用Concert-1閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)注射米庫氯銨是耳鼻喉手術麻醉中有效可行的肌松方案，0.20 mg/kg米庫氯銨既能獲得理想的肌松效果且對血流動力無明顯影響，安全性較高，米庫氯銨劑量增加至0.25 mg/kg可時間進一步縮短起效時間，獲得滿意肌松條件，但應充分評估病人機體耐受情況，確保病人血流動力學穩(wěn)定。