皮肌炎合并肺結核27例臨床分析

劉裔，吳志嵩，茅惠娟，馬南蘭

皮肌炎是一組以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，由于免疫異常以及激素和（或）免疫抑制劑的使用，既往資料表明皮肌炎可顯著增加肺結核發(fā)病風險，國內(nèi)相關研究提示皮肌炎病人肺結核發(fā)病率可達1.1%～1.7%，但是此類病人臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略以及最終效果的資料并不充分。本研究回顧南京市第二醫(yī)院結核科近3年收治皮肌炎合并肺結核的病例，總結其臨床特點，以期為皮肌炎合并肺結核病例的臨床診斷及治療提供線索和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京市第二醫(yī)院結核科2017年4月至2019年1月皮肌炎合并肺結核病人27例，其中男性7例，女性20例，男女比例為1∶2.85；年齡（51.70±13.20）歲，范圍24～78歲，診斷皮肌炎到肺結核確診間隔時間范圍為7～96月，中位間隔時間為13個月。所有病人均有糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑使用史；27例結核病病人目前有5例仍處于治療中，所有病人均有治療及轉(zhuǎn)歸情況。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 診斷依據(jù)

（1）皮肌炎診斷依據(jù)：所有病人根據(jù)癥狀、體征、血清肌酸激酶（CK）水平、實驗室檢查、肌肉活檢等結果，參照國際肌病協(xié)作組建議的大型特發(fā)性炎性肌炎（IIM）分類診斷標準，經(jīng)審核符合皮肌炎診斷。（2）肺結核診斷依據(jù)：均符合2017版診斷標準；肺外結核的診斷是在肺結核診斷的基礎上，結合病原學（包括細菌學、分子生物學等）、病理檢查、相應臟器影像、結合抗結核治療效果綜合分析做出診斷。

1.3 方法

對27例病人的結核類型、臨床表現(xiàn)、影像學結果、實驗室檢查結果及治療情況等資料進行回顧性分析和總結。

2 結果

2.1 結核病的類型

本研究27例病人中4例既往有結核病史（其中肺結核3例，結核性胸膜炎1例）；所有病人中單純肺結核15例（55.6%），合并肺外結核12例（44.4%）（結核性胸膜炎7例，結核性腦膜炎2例，結核性心包炎2例，骨結核3例，腸結核3例）。

2.2 臨床表現(xiàn)

27例皮肌炎合并肺結核病人臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰20例，占74.1%；發(fā)熱盜汗19例，占70.4%；胸悶胸痛17例，占63.0%；氣喘乏力12例，占44.4%；咯血7例，占25.9%；頭痛嘔吐2例，占7.4%；腰背疼痛2例，占7.4%；腹痛腹脹1例，占3.7%。

2.3 實驗室檢查

（1）結核病原學檢查本組27例病人中，痰涂片陽性病人11例，痰利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術（Xpert Mtb/RIF）陽性者19例（無利福平耐藥），痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性者3例（無耐藥），Xpert檢測敏感性高于痰涂片及結核分枝桿菌培養(yǎng)。（2）結核免疫學檢查本組27例病人中，血結核抗體陽性者5例，血結核T細胞斑點試驗（T-SPOT）病人23例，血結核感染T-SPOT檢測敏感性高于血結核抗體。（3）肺部影像學改變主要表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、條索狀陰影者14例，肺實變5例，粟粒樣改變5例，間質(zhì)性改變3例；雙肺病變18例，單側病變9例；雙側胸腔積液2例，單側胸腔積液5例；心包積液2例。

2.4 治療及預后

（1）抗結核方案：8例病人接受異煙肼（H）、利福平（R）或者利福噴?。≧ft）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）治療，15例為3種一線抗結核藥物+1～2種二線抗結核藥物治療，4例病人接受HR（Rft）E+中藥治療；（2）用藥不良反應：無不良反應者12例，胃腸道反應11例，關節(jié)酸痛6例，肝損3例，皮疹2例，視物模糊4例，血小板降低1例，予以保肝、升白細胞、抗過敏、抑酸護胃、停藥等對癥處理；（3）預后：27例病人中，21例病人治療后好轉(zhuǎn)，4例病人未完成治療（2例因腫瘤死亡，2例因其他病原體感染導致死亡），2例因無法耐受抗癆藥物不良反應自行停藥終止治療），總體治療有效率77.8%。

3 討論

皮肌炎的病因尚未完全清晰，考慮其發(fā)病是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用、免疫等因素參與的結果，并在此基礎上發(fā)生免疫方面的改變導致肌肉和其他器官的受損，治療過程中由于長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，進一步破壞免疫系統(tǒng)防御機制，導致結核發(fā)病風險增加。對比中日兩國文獻，本研究中皮肌炎合并肺結核病人的性別比例以及年齡狀況與單純皮肌炎病人流行病學數(shù)據(jù)相符，病例資料具有代表性。

結核菌主要侵犯肺臟，臨床表現(xiàn)包括全身癥狀及呼吸道癥狀，既往有研究認為風濕性疾病合并肺結核時癥狀不典型，但是本研究病人并不符合這一規(guī)律，在出現(xiàn)相應癥狀時，理應考慮結核的可能性并完善相關檢查。影像學檢查在明確肺部病灶上具有指導意義，根據(jù)本研究觀察，皮肌炎合并肺結核病人存在以下影像學特點：（1）斑片狀、條索狀陰影的肺部影像為主，但是不同于常見的單純的肺結核影像，可表現(xiàn)為均勻云霧或片狀影；（2）血行播散型肺結核的粟粒性改變多表現(xiàn)為分布不均勻、小結節(jié)狀、邊緣較模糊的陰影，部分融合成片，與傳統(tǒng)定義上的“三多一少”并不完全吻合；（3）肺間質(zhì)病變的影像學改變需要辯證的看待：一種是在免疫反應異常的基礎上，皮肌炎合并肺部受損，發(fā)病率為42.8%～48.0%，除了普通感染外，還可有EB病毒、真菌、結核或非結核分枝桿菌的混合感染，預后較差，本研究2例死亡病人即屬于此類；另一種是單純以肺間質(zhì)病變表現(xiàn)為主的活動性肺結核病例，猜測其發(fā)生機制為結核桿菌感染初期超敏階段導致肺間質(zhì)改變。

病原學檢查是診斷結核的重要依據(jù)，根據(jù)我國2017年新修訂的肺結核診斷標準，結核病分子診斷產(chǎn)品的檢測結果可作為肺結核的診斷依據(jù)，傳統(tǒng)痰涂片及培養(yǎng)方法存在陽性率低及耗時較長的問題，而本組病人中痰液結核Xpert陽性率70.4%，數(shù)據(jù)與相關研究相近，顯示診斷價值并未受皮肌炎病情干擾，并且由于其在檢測時間方面的優(yōu)越性，可用于早期診斷耐藥結核。而在缺乏病原學陽性檢測依據(jù)時，本組實驗表明在皮肌炎病人中T-SPOT的敏感性明顯高于抗結核抗體達到85.2%，與既往實驗結果基本相符，可作為皮肌炎合并肺結核診斷重要的輔助檢查。

皮肌炎合并肺結核的治療同樣應當遵循“早期，規(guī)律，聯(lián)合，適量，全程”的原則，然而在實際臨床工作中，需要重視以下問題：（1）酌情延長療程：皮肌炎病人存在免疫力異常容易導致結核播散，完全按照標準化方案制定療程計劃可能導致預后不佳；（2）根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量：由于病人個體之間體質(zhì)量存在較大差異，按照標準劑量使用殺菌藥異煙肼、利福平會導致劑量不足及不合理的情況，在保證安全性的前提下，應根據(jù)病人體質(zhì)量適當調(diào)整劑量；（3）審慎停藥換藥：皮肌炎癥狀及體征集中于骨骼肌、皮膚、消化道，而抗結核藥物最常見不良反應集中于胃腸道、運動系統(tǒng)以及皮膚，兩者高度重合提示我們在病人出現(xiàn)癥狀及體征時需要仔細評估病因，避免隨意停藥換藥影響限制藥物的選擇；（4）重視利福噴丁的使用：相關研究表明相比于利福平，利福噴丁治療的效果顯著，由于用藥次數(shù)少且耐受性高，適用于長期使用藥物的皮肌炎病人，但是需要加強病人管理，避免漏服藥物的發(fā)生；（5）建立集體討論制度：聯(lián)合風濕免疫科醫(yī)師及結核?？漆t(yī)師針對復雜病例進行集體討論，有助于避免個人經(jīng)驗的片面性和自由化。本組病人遵循以上原則積極治療后，根據(jù)后續(xù)追蹤隨訪，最終僅2例病人無法耐受治療方案而自行停藥，因皮肌炎嚴重并發(fā)癥致死，總體療效基本滿意。

總結來看，皮肌炎合并肺結核臨床表現(xiàn)較為典型，影像學、血結核免疫學、痰液病原學檢查的聯(lián)合運用有助于明確診斷，其診斷重點更多在于對于皮肌炎合并肺結核的正確認識；在明確診斷之后，皮肌炎合并肺結核可以得到有效控制，但后續(xù)應當堅持長期隨訪評估病情預防復發(fā)。