宮頸癌鼻轉(zhuǎn)移1例報告并文獻復(fù)習(xí)

王成雙，宋梅，鄒鵬程，王華杰，王志美

宮頸癌在中國女性腫瘤發(fā)病中處于第二位，僅次于乳腺癌。雖然隨著診療技術(shù)的進步及醫(yī)療水平的提高，宮頸癌病人5年生存率顯著提高，但是發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的病人預(yù)后較差，朱紅榮等報道，宮頸癌遠處轉(zhuǎn)移率為4.1%，遠處轉(zhuǎn)移少見且多為血性轉(zhuǎn)移。鑒于宮頸癌鼻轉(zhuǎn)移極其少見，臨床醫(yī)生可能忽視，本研究將臨床中遇到的一例宮頸癌鼻轉(zhuǎn)移病人報告如下。

1 病例報告

病人女，37歲，因“陰道不規(guī)則出血1月”于2018年3月22日在青島市中心醫(yī)院入院，既往體健。婦科檢查：外陰（-），陰道暢，黏膜光滑，彈性可，穹窿淺在，宮頸粗大，直徑約5 cm，觸血（+），子宮前位，正常大小，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊。左側(cè)宮旁組織增厚，彈性差，達盆壁，右側(cè)宮旁組織增厚，彈性欠佳，未達盆壁，肛診：直腸進指7 cm，黏膜光滑，指套無血染。入院當(dāng)日婦科彩超示：子宮平位，大小形態(tài)正常，肌層回聲分布均勻，內(nèi)膜居中，厚約0.8 cm，宮頸前后徑約為5.0 cm，回聲欠均，后唇見低回聲區(qū)，大小約5.0 cm×4.0 cm，邊界欠清，內(nèi)見稍豐富血流信號。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。次日盆腔CT檢查示：宮頸占位，雙側(cè)附件區(qū)飽滿，請結(jié)合臨床。2018年3月27日行宮頸活檢示：（宮頸）鱗狀細胞癌，脈管內(nèi)查見癌栓。免疫組化結(jié)果：CD34（血管+），D2-40（脈管+）。診斷：宮頸鱗癌ⅢB期結(jié)節(jié)型。2018年3月29日給予紫杉醇酯質(zhì)體240 mg（第一天）+注射用奈達鉑140 mg（第二天）靜脈化療一療程，后予以6MV-X線體外放療，VMAT，盆腔PTV＞95%，5次/周，180 cGy/野/次，3 240 cGy/18f，三維后裝腔內(nèi)放射治療一次，DT600cGy，治療過程中，病人出現(xiàn)腸穿孔，考慮腫瘤侵犯腸管。2018年5月30日出現(xiàn)鼻前庭腫塊，逐漸增大。2018年7月9日行鼻部腫物活檢病理示：鱗狀細胞癌，結(jié)合病史考慮宮頸源性鱗癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：抑癌基因P16（+）、P40（+）、P63（+），角蛋白7（CK7）（-）。病理號1810283。2018年7月11日頭顱CT示：鼻部見截面大小約為33 mm×32 mm的軟組織腫塊影，淺分葉，CT值約為38 HU；所示咽部、鼻竇未見明顯異常，骨質(zhì)未見明顯骨質(zhì)破壞。于我院行鼻部轉(zhuǎn)移灶放射治療，電子線，完成50 Gy/25 f，病人治療過程中出現(xiàn)肝、肺、骨轉(zhuǎn)移，最終多器官衰竭于2018年9月4日臨床死亡，病人總生存期不足6個月。

2 討論

宮頸癌是全球婦女最常見惡性腫瘤之一，占整個癌癥患病人數(shù)的15%，每年有20萬婦女死于宮頸癌，我國是最大的發(fā)展中國家，其宮頸癌發(fā)病率和死亡率占全球的1/3。近些年，隨著宮頸癌早期篩查技術(shù)的不斷成熟，宮頸癌病人的早期診斷率有了較大幅度的提高。然而，宮頸癌篩查并未完全普及，農(nóng)村相對落后于城市，致使一部分病人在初診時便已是Ⅱb～Ⅳa期宮頸癌，錯過了治療時機，導(dǎo)致治療方法的選擇范圍也在縮減。

盆腔內(nèi)浸潤擴散是宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，其次是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在晚期或者腫瘤分化較差的病人可見血行轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移部位常見的有肺、肝和骨骼等，不太常見的轉(zhuǎn)移性部位，經(jīng)報道的有腳趾、眼內(nèi)、頭皮等，而鼻轉(zhuǎn)移實為罕見。約1/3的晚期宮頸癌病人會在疾病的前2年復(fù)發(fā)或進展，而復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移者的預(yù)后較差，其1年生存率僅為15%～20%。本例宮頸癌病人在確診時已為ⅢB期，確診后4個月即出現(xiàn)了肝、肺、骨及鼻等遠處轉(zhuǎn)移，最終因多器官衰竭死亡，總生存期不足6月，與上述報道一致。

根據(jù)NCCN指南，根治性手術(shù)和根治性放療是宮頸癌的主要治療手段，除順鉑同步用于根治性放療外，其他的化療主要用于晚期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。據(jù)文獻報道，同步化療可增加放療對腫瘤細胞的敏感性，同步放化療可使中晚期宮頸癌病人的5年生存率至少提升6%。雖然在臨床工作中，同步放化療已成為中晚期宮頸癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并得到廣泛認可，然而仍有部分病人存在治療效果不佳的情況。

鼻部惡性腫瘤多為原發(fā)性，轉(zhuǎn)移瘤只有1%。腎臟、乳腺、甲狀腺和前列腺是最常見的鼻轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)腫瘤部位，僅有的一例宮頸癌鼻轉(zhuǎn)移病例發(fā)表于1993年。鼻轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生可能與鼻腔、鼻竇部血供豐富有關(guān)，腫瘤通過腔靜脈-肺循環(huán)系統(tǒng)，Baston靜脈叢和顱內(nèi)靜脈叢發(fā)生轉(zhuǎn)移，是其可能機制。病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，活檢可提供腫瘤組織類型信息，免疫組化有助于鑒別組織類型相同的腫瘤。

因?qū)m頸癌鼻轉(zhuǎn)移較少見，目前尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。本例病人特點為青年女性，疾病進展迅速，預(yù)后差。據(jù)報道，宮頸癌的病理特征在青年病人與中老年病人有顯著差異，癌細胞在中老年病人表現(xiàn)為生長緩慢，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)的概率較小，且病理檢查結(jié)果多為高分化，而青年病人癌細胞的惡性程度高，且多數(shù)為低分化，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處的轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良，導(dǎo)致5年生存率較低。此次病例病人確診后，立即給予晚期宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案：根治性放療+同步化療，然而病人疾病進展迅速，治療過程中出現(xiàn)難以控制的遠處轉(zhuǎn)移，且給予鼻部轉(zhuǎn)移癌姑息放療，腫瘤控制欠佳，最終因多發(fā)轉(zhuǎn)移致全身多臟器功能衰竭而死亡。該病例顯示了晚期宮頸癌的難治性和極差的預(yù)后，同時也警示廣大女性（尤其青年女性）應(yīng)該重視宮頸癌早期篩查、早期干預(yù)的重要性，只有早發(fā)現(xiàn)才能贏得更多的治療機會和更好的預(yù)后。