接納與承諾療法對(duì)慢性閉角型青光眼術(shù)后病人的康復(fù)作用探討

范晶晶，儲(chǔ)昭節(jié)，王佳慧，孫菲，藺洋洋，李曉波

青光眼（glaucoma）是全球首位不可逆性致盲眼病。我國(guó)青光眼致盲病人達(dá)567萬(wàn)。因此早期診斷、治療顯得尤為重要?，F(xiàn)階段，青光眼最常見(jiàn)的手術(shù)治療方法是小梁切除術(shù)。臨床研究表明，青光眼術(shù)后有淺前房、高眼壓、惡性青光眼等并發(fā)癥，加之病人不同程度視神經(jīng)萎縮、視野受損及手術(shù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，為了改善病人康復(fù)和預(yù)后，應(yīng)當(dāng)給予病人持續(xù)有效的干預(yù)和支持。

接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）由著名心理學(xué)家Hayes博士和其同事所提出，以治療病人精神、心理等方面疾病為主，是一種符合人體心理改變的全新認(rèn)知行為診治方法，它主張認(rèn)知解離，接納痛苦，關(guān)注當(dāng)下，明確價(jià)值并承諾行動(dòng)，使接納與改變實(shí)現(xiàn)平衡，從而創(chuàng)造更有意義的生活。ACT包含6種方式：接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以自我為背景、明確價(jià)值與承諾行動(dòng)，該治療方法可以有效改良病人的心理狀況，提高治療效果。作為新一代的認(rèn)知行為療法，ACT對(duì)青光眼術(shù)后病人提供了干預(yù)理論基礎(chǔ)和框架。為明確ACT對(duì)青光眼術(shù)后病人的干預(yù)效果，本研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分組設(shè)計(jì)：選取2020年3月至2021年2月在深圳市薩米醫(yī)療中心眼科和西安市第一醫(yī)院眼科門(mén)診隨訪的青光眼術(shù)后病人112例，按隨機(jī)數(shù)字表法（薩米醫(yī)療中心34例，西安市第一醫(yī)院78例，將兩中心所有病人按門(mén)診復(fù)查日期先后次序進(jìn)行編號(hào)后使用數(shù)字表法來(lái)進(jìn)行隨機(jī)分組，單數(shù)擬定為對(duì)照組，雙數(shù)擬定為觀察組）隨機(jī)分為兩組，每組病人56例。對(duì)照組：個(gè)人月收入范圍4 010～15 261元，個(gè)人月收入（5 012±300.58）元；年齡范圍41～76歲，年齡（63.26±6.58）歲；小學(xué)及以下學(xué)歷6人，初中學(xué)歷8人，高中等平均水平學(xué)歷12人，大專(zhuān)及以上學(xué)歷30人。觀察組：個(gè)人月收入范圍4 020～15 205元，個(gè)人月收入（5 003±320.59）元；年齡范圍41～77歲，年齡（64.03±6.83）歲；小學(xué)及以下學(xué)歷4人，初中學(xué)歷9人，高中學(xué)歷9人，大專(zhuān)及以上學(xué)歷34人。對(duì)兩組病人一般資料進(jìn)行對(duì)比分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

房角鏡、眼壓、視野、視神經(jīng)纖維厚度檢查確診為慢性閉角型青光眼且進(jìn)行小梁切除術(shù)病人，無(wú)認(rèn)知功能障礙；具備一定自理能力；能流利的用漢語(yǔ)交流；自愿參與本研究，病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

病人既往有心理疾病史、精神疾病史、有酗酒等不良嗜好；患有重度營(yíng)養(yǎng)不良；有認(rèn)知功能障礙、視聽(tīng)覺(jué)障礙。

1.4 方法

樣本量估算：樣本量估算采用簡(jiǎn)便模式：本研究的主要觀測(cè)指標(biāo)為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分。按計(jì)量資料成組研究設(shè)計(jì)。估算公式來(lái)自孫振球主編的研究生教材《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》。根據(jù)預(yù)研究實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，干預(yù)后的各評(píng)分兩研究組均數(shù)差約在5～8分，取最小值5分，兩組合并標(biāo)準(zhǔn)差約在5～8分，取最大值8分。據(jù)此計(jì)算得各組樣本量為41以上，再適當(dāng)增加20%～30%。實(shí)際每組納入56例，共112例。參見(jiàn)表1。

表1 樣本量估算

對(duì)照組、觀察組干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，即在病人術(shù)后康復(fù)期間，醫(yī)護(hù)人員向其介紹疾病情況、手術(shù)方法及術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)病人進(jìn)行生活、飲食指導(dǎo)及健康教育。

觀察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上使用接納與承諾療法，相關(guān)操作如下所示。

1.4.1 成立干預(yù)小組在慢性閉角型青光眼行小梁切除術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)前，兩個(gè)醫(yī)院均成立干預(yù)小組，成員為1名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師（副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師），1名主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師），1名副主任護(hù)師，2名護(hù)士；所有成員都具有良好的表達(dá)、溝通技能，均接受過(guò)ACT相關(guān)培訓(xùn)與考核，且考核合格，成績(jī)均大于85分；由副主任或主任醫(yī)師擔(dān)任小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)干預(yù)指導(dǎo)與任務(wù)分配工作；其余組員負(fù)責(zé)各項(xiàng)干預(yù)工作的落實(shí)和執(zhí)行。

1.4.2 接納與承諾療法的實(shí)施（1）接納：醫(yī)護(hù)人員以共情等方式指導(dǎo)和幫助病人接受青光眼疾病的現(xiàn)實(shí)，使其積極、主動(dòng)地面對(duì)手術(shù)，正確認(rèn)識(shí)手術(shù)的必要性，消除病人的不良情緒；醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)病人將疾病本身與手術(shù)作為人生的體驗(yàn)，使其用心去感知。

縱觀總結(jié)該專(zhuān)業(yè)學(xué)生參與人文社科類(lèi)學(xué)科競(jìng)賽的經(jīng)歷，筆者認(rèn)為，參與人文社科類(lèi)學(xué)科競(jìng)賽可以從以下幾點(diǎn)重塑大學(xué)生的思想觀念，提升其道德素養(yǎng)和人文精神，為高校的思想政治教育工作提供助力。

（2）認(rèn)知解離：諸多青光眼病人會(huì)擔(dān)憂青光眼所致視力下降或視野缺損的危害；擔(dān)憂青光眼術(shù)后眼壓控制欠佳、淺前房等并發(fā)癥存在；或擔(dān)憂青光眼致失明后生活無(wú)法自理等情況，故常出現(xiàn)各種程度的負(fù)面情緒。干預(yù)小組成員與其一起交流、探討，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的負(fù)面想法、疑慮，告知其勿把想象和現(xiàn)實(shí)混為一談，幫助病人調(diào)整好心態(tài)。

（3）關(guān)注當(dāng)下：醫(yī)護(hù)人員有計(jì)劃、有目的地引導(dǎo)病人關(guān)注此刻所處環(huán)境及心理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人以積極向上的心態(tài)接納生活中發(fā)生的各種可能性，接納它們本來(lái)的面目，嘗試打開(kāi)心門(mén)，順其自然。

（4）以自我為背景：醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)并鼓勵(lì)病人從概念化的自我轉(zhuǎn)換到觀察的自我，以消除對(duì)各種不適合的標(biāo)簽概念化自我的依戀；創(chuàng)建常態(tài)化微信群、QQ群，讓病人及家屬同時(shí)進(jìn)群，干預(yù)小組積極與病人溝通，增強(qiáng)醫(yī)患間信任。發(fā)放青光眼術(shù)后自我干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)，方便病人能夠?qū)W習(xí)青光眼術(shù)后注意事項(xiàng)、點(diǎn)眼方法、常見(jiàn)并發(fā)癥種類(lèi)和預(yù)防干預(yù)等措施、術(shù)后飲食指導(dǎo)、眼部衛(wèi)生指導(dǎo)、體位指導(dǎo)等，進(jìn)而增強(qiáng)青光眼術(shù)后病人的自護(hù)能力。

（5）明確價(jià)值：干預(yù)小組成員輔助青光眼病人澄清價(jià)值觀，明確其總體的、向往的、選擇的生活方向。告知病人青光眼術(shù)后注意事項(xiàng)、護(hù)理常識(shí)、疾病康復(fù)的方案，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，讓成功案例現(xiàn)身說(shuō)教，幫助青光眼病人建立成功的信念，積極配合治療，樹(shù)立正確的價(jià)值觀。

（6）承諾行動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員協(xié)助病人建立正確的價(jià)值觀，樹(shù)立治療信念；醫(yī)患雙方一起制定切實(shí)可行的干預(yù)方案，設(shè)定長(zhǎng)期與短期目標(biāo)并付諸行動(dòng)，并努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，從而創(chuàng)造有價(jià)值的生活。如：病人出院后，醫(yī)護(hù)人員定期采用電話隨訪、微信、QQ隨訪等方式，隨訪內(nèi)容包括青光眼術(shù)后注意事項(xiàng)、正確用藥、定期眼壓監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、健康宣教等相關(guān)知識(shí)，能夠讓病人對(duì)于所患疾病有著更深層次的理解，減少不安、焦躁等不良的心理狀態(tài)。ACT治療干預(yù)每次約0.5 h，1月/次，共治療3次。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后恢復(fù)情況分別于常規(guī)干預(yù)及ACT干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月測(cè)量病人視力（應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)遠(yuǎn)視力表檢測(cè)）、IOP（應(yīng)用非接觸式眼壓計(jì)檢測(cè)）、RNFLT變化（應(yīng)用海德堡OCT檢測(cè)）情況。

1.5.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平使用《創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表》對(duì)干預(yù)前、后病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)情況進(jìn)行了解和評(píng)價(jià)。本量表由汪際等漢化修訂，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，總分0～105分，從“完全沒(méi)有變化”到“變化顯著”將其設(shè)置為0～5分，分?jǐn)?shù)值越大，證明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)效果越明顯。此問(wèn)卷信度效度良好，本研究中克朗巴哈系數(shù)（cronbach′s alpha）為0.90。

1.5.4 術(shù)后生活質(zhì)量情況對(duì)該疾病術(shù)后病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用《視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表》，評(píng)價(jià)指標(biāo)包含癥狀和視功能、社會(huì)活動(dòng)、身體功能、精神以及心理4個(gè)指標(biāo)。通過(guò)咨詢專(zhuān)家和查閱相關(guān)文獻(xiàn)，最終選擇20個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，第一個(gè)指標(biāo)包含8個(gè)項(xiàng)目共80分，身體功能、社會(huì)活動(dòng)、精神與心理各4個(gè)指標(biāo)，滿分均為40分，評(píng)分高低與生活質(zhì)量成正比。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)對(duì)比

整體比較（兩因素重復(fù)測(cè)量方差）知：視力和眼壓（IOP）兩指標(biāo)的組間（分組緯度）、組內(nèi)（時(shí)間緯度）及交互作用（組間×?xí)r間），均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：行常規(guī)干預(yù)和ACT干預(yù)前，兩組視力、IOP、視神經(jīng)纖維厚度（RNFL）比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后1月、3月觀察組IOP低于對(duì)照組，視力和RNFLT高于對(duì)照組，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分高于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 青光眼112例術(shù)后恢復(fù)情況及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)對(duì)比/±s

2.2 兩組干預(yù)前后負(fù)面情緒對(duì)比

負(fù)面情緒的組間（分組緯度）、組內(nèi)（時(shí)間緯度）及交互作用（組間×?xí)r間），均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。兩兩精細(xì)比較：觀察組在ACT干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 青光眼112例干預(yù)前后負(fù)面情緒對(duì)比/（分，±s）

2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量情況對(duì)比

生活質(zhì)量情況指標(biāo)的組間（分組緯度）、組內(nèi)（時(shí)間緯度）及交互作用（組間×?xí)r間），均差異有統(tǒng)計(jì)意義（

P

＜0.05）。兩兩精細(xì)比較：觀察組在ACT干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)均優(yōu)于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 青光眼112例干預(yù)前后生活質(zhì)量情況對(duì)比/（分，±s）

3 討論

3.1 ACT對(duì)青光眼術(shù)后病人恢復(fù)情況對(duì)比

眼壓是青光眼病人疾病發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一，眼壓易受到病人自身情緒變化、心理變化的影響。在本次研究中，觀察組在治療后視力、RNFLT優(yōu)于對(duì)照組，IOP指標(biāo)明顯小于對(duì)照組（

P

＜0.05），這就證明ACT可以更好的幫助青光眼手術(shù)病人在手術(shù)后恢復(fù)。原因分析：有研究表明，長(zhǎng)期緊張、焦慮等負(fù)性情緒，可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，致交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，瞳孔開(kāi)大肌收縮，瞳孔開(kāi)大，虹膜向周邊堆積，堵塞房角，致使眼壓升高。ACT通過(guò)提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及了解，增強(qiáng)病人的康復(fù)信心，減輕病人對(duì)術(shù)后恢復(fù)程度的擔(dān)憂，使病人在治療時(shí)處于穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免病人情緒緊張以及較強(qiáng)烈的心理波動(dòng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮引起的眼壓升高，以起到促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)，降低眼壓，促進(jìn)視神經(jīng)纖維厚度恢復(fù)的作用。

3.2 ACT對(duì)青光眼術(shù)后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)作為在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，想要重新確立一種能夠?qū)ι嬗兄驇椭恼J(rèn)知導(dǎo)向，是病人對(duì)自己的人生觀、價(jià)值觀不斷重塑的過(guò)程。本研究所得到的數(shù)據(jù)結(jié)果與國(guó)外研究人員所得到的數(shù)據(jù)結(jié)果十分相近。相關(guān)研究表明，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)對(duì)病人的正向情緒有較大的影響。ACT可以有效改善病人身心痛苦、增強(qiáng)心理靈動(dòng)性和提升生活質(zhì)量。本研究中青光眼病人由于存在不同程度視野缺損，手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)一定的不良影響，使病人失去對(duì)人生的信念。因而，更好的增強(qiáng)病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平不容忽視。在本次研究過(guò)程中，觀察組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平要明顯優(yōu)于對(duì)照組（

P

＜0.05），其原因?yàn)楸狙芯坎捎镁€上及線下干預(yù)，用ACT幫助病人接受現(xiàn)實(shí)，客觀地感受自我在當(dāng)下環(huán)境的真實(shí)體驗(yàn)，進(jìn)而提高其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，正確面對(duì)將來(lái)的生活。

3.3 ACT對(duì)青光眼術(shù)后病人負(fù)面情緒的影響

青光眼病人由于視神經(jīng)萎縮、視野缺損，會(huì)使部分病人認(rèn)知功能及社會(huì)能力等受到不同程度的影響，進(jìn)而使病人出現(xiàn)各種不良的心理與生理變化，投入到自卑、孤獨(dú)等痛苦狀態(tài)中。本研究采用接納與承諾療法，首先讓病人接納自己視神經(jīng)萎縮、視野缺損、視功能改變這一客觀事實(shí)，正確認(rèn)識(shí)青光眼及并發(fā)癥和其相關(guān)手術(shù)的真實(shí)存在，繼而幫助病人以良好的心態(tài)體驗(yàn)面對(duì)當(dāng)下，正確面對(duì)人生中的遭遇，喚醒及激發(fā)病人的康復(fù)欲望。此外，醫(yī)護(hù)人員利用多媒體社交平臺(tái)，通過(guò)創(chuàng)建微信群和QQ群，讓病人及其家屬一起進(jìn)群，定期推送青光眼相關(guān)科普信息及成功案例，引導(dǎo)群成員之間相互交流、分享青光眼干預(yù)的感受與體驗(yàn)，以更好的降低病人的心理不安、緊張焦慮等不良狀態(tài)。本研究中觀察組干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后SAS、SDS得分均低于對(duì)照組（

P

＜0.05），說(shuō)明ACT能有效緩解青光眼術(shù)后病人負(fù)面情緒。

3.4 ACT能提高青光眼術(shù)后病人的自護(hù)能力

在本研究中，首先醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)病人接納青光眼手術(shù)的現(xiàn)實(shí)，引導(dǎo)病人將手術(shù)視為人生的體驗(yàn)，要用心去感受，以緩解病人的負(fù)面情緒。其次，醫(yī)護(hù)人員與病人共同探討現(xiàn)階段病人所面對(duì)的困擾，比如抗青術(shù)后惡性青光眼的發(fā)生、術(shù)后高眼壓、淺前房等。再次醫(yī)護(hù)人員有意識(shí)、有目的地通過(guò)微信、QQ及面對(duì)面的交流等方式幫助青光眼病人感知外部環(huán)境和自我心理活動(dòng)，激勵(lì)病人以積極樂(lè)觀的心態(tài)體驗(yàn)生活中遇到的各種事件，并享受親朋好友及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)。然后干預(yù)小組成員協(xié)助并鼓勵(lì)病人客觀地觀察自我在當(dāng)下環(huán)境內(nèi)心的真實(shí)感受，從而能夠分辨真實(shí)情境與概念化的自我等，進(jìn)而去除不當(dāng)?shù)母拍罨晕业囊缿?；醫(yī)護(hù)人員發(fā)放圖文結(jié)合的青光眼術(shù)后自我干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)，以便病人能夠自學(xué)青光眼術(shù)后的應(yīng)對(duì)措施等，培養(yǎng)其自護(hù)能力。最后采取承諾的行動(dòng)，承諾努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；干預(yù)小組成員與病人共同制定切實(shí)、可行的干預(yù)方法，并積極落實(shí)行動(dòng)，以克服在干預(yù)治療過(guò)程中面對(duì)的困難，提高其自護(hù)能力；在病人出院后，醫(yī)護(hù)人員用微信、電話、QQ等方式隨訪。

3.5 ACT能提高青光眼術(shù)后病人的生活質(zhì)量

本次研究中，觀察組生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)分?jǐn)?shù)均優(yōu)于對(duì)照組（

P

＜0.05），這就證明ACT可以有效的提高病人在手術(shù)之后的生活質(zhì)量。原因分析：ACT改變病人對(duì)疾病的認(rèn)知，積極動(dòng)員了社會(huì)力量，鼓勵(lì)病人熱心參與社會(huì)活動(dòng)，由逃避現(xiàn)實(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)槊鎸?duì)現(xiàn)實(shí)，促進(jìn)病人形成健康的生活方式，從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于青光眼術(shù)后病人而言，ACT可有效促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)，幫助病人更好的提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，有效的控制病人的不良狀態(tài)，幫助病人增加生活品質(zhì)，可以在臨床中廣泛的應(yīng)用。