電針對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛作用及血清前列腺素E2及β-內(nèi)啡肽的影響

毛原夫，王文波，姜澤宇，聶磊，劉子文

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是膝關(guān)節(jié)病的有效治療方式，但術(shù)后明顯疼痛，使病人術(shù)后活動受限，膝關(guān)節(jié)功能鍛煉難以配合，另外還可能增加肺部感染、墜積性肺炎、血栓發(fā)生風(fēng)險。因此，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛已成為當(dāng)前的研究熱點。非甾體類、阿片類等止痛藥物仍是手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選方案，但上述藥物易引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。據(jù)報道，人體從針刺到痛閾或耐痛閾升至最高值的時間在20～30 min左右，持續(xù)針刺可維持高水平鎮(zhèn)痛效果，取針后痛閾逐漸下降。專家認為，電針可經(jīng)穴位將特定的低頻脈沖電流經(jīng)穴位輸入人體，可作為手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方案，但相關(guān)研究仍較為缺乏。本研究以90例TKA病人為例，探討電針用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛作用及對血清前列腺素E（prostaglandin E，PGE）及β-內(nèi)啡肽的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年3月至2019年3月收治的采取TKA的病人90例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與電針組，各45例。

納入標準：①確診退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎需行TKA且以一側(cè)癥狀為主者；②年齡＞50歲；③理解并能接受疼痛視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）測定；④簽署知情同意書；⑤手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。排除標準：①既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②伴有腿部神經(jīng)性疼痛或感覺障礙者；③伴有全身或局部感染者；④嚴重暈針病人；⑤長期使用阿片類藥物者；⑥極度肥胖病人。

兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，并統(tǒng)一采取髕旁內(nèi)側(cè)手術(shù)入路。手術(shù)時間（120±20）min；術(shù)中安放假體時使用止血帶，縫合筋膜層后將止血帶松開，時間（25±5）min。出血采用電刀止血，術(shù)后引流量達100 mL時夾閉引流管。3 h后重新開放，術(shù)后（24±2）h拔除。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法①對照組術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，配置96 mL 0.9%氯化鈉溶液（依據(jù)病人年齡、體質(zhì)量等因素決定嗎啡、羅哌卡因、氟哌利多使用量），給藥速度2 mL/h，自控量為每15分鐘0.5 mL，術(shù)后當(dāng)天口服塞來昔布200 mg，2次/日，治療5 d后觀察療效。②電針組：于術(shù)前3 d、術(shù)后5 d予電針刺激，不使用止疼藥物治療。于病側(cè)梁丘、足三里、陽陵泉、血海、豐隆、丘墟6個穴位進針1.5寸，暴露針刺部位并消毒3次，鋪無菌巾，針灸針（0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm），使用上海華誼牌電刺激治療儀。直刺進針25～40 mm，梁丘與血海、陽陵泉與足三里、豐隆與丘墟分別接一對電極，選疏密波，頻率2 Hz/100 Hz，電流強度2～5 mA，以病人能耐受為宜，持續(xù)30 min，1次/日。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后疼痛程度通過疼痛VAS評分評估術(shù)后12 h、24 h、48 h、120 h的靜息痛與鍛煉時活動痛程度，輕度疼痛：0～3分；中度疼痛：3～5分；重度疼痛：5～7分；劇烈疼痛：7～10分。評分越高，表示疼痛越劇烈。兩組均由病人自評。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)活動度于兩組術(shù)后第7天評估兩組膝關(guān)節(jié)活動度，活動度=屈膝最大角度-伸直最大角度。評估時鼓勵病人盡量自主伸、屈膝至最大角度，測量角度時量角器置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，兩邊分別與股骨干縱軸、腓骨干縱軸重疊。比較兩組術(shù)后第7天的膝關(guān)節(jié)主動與被動活動度。

1.3.3血清PGE與β-內(nèi)啡肽水平分別于術(shù)前3 d、第7天采集病人靜脈血，離心處理后（3 000 r/min，15 min）取血清，置于-80℃溫度下待測。使用ELISA法測定PGE、β-內(nèi)啡肽水平。

1.3.4 不良反應(yīng)記錄病人不良反應(yīng)發(fā)生，包括惡心、嘔吐、頭暈胸悶等，計算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時相點的膝關(guān)節(jié)靜息痛與活動痛VAS評分

兩組術(shù)后12 h的靜息痛與活動痛VAS評分的比較經(jīng)獨立樣本

t

檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。兩組術(shù)后24 h、48 h、120 h的靜息痛與活動痛VAS評分與本組術(shù)后12 h比較經(jīng)配對樣本

t

檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P＜

0.05）。電針組術(shù)后24 h、48 h、120 h的靜息痛與活動痛VAS評分均低于對照組（

P＜

0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后各時相點VAS評分/（分，±s）

2.2 兩組各時相點膝關(guān)節(jié)活動度

兩組術(shù)后12 h的膝關(guān)節(jié)主動活動度與被動活動度的比較經(jīng)獨立樣本

t

檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。兩組術(shù)后24 h、48 h、120 h的膝關(guān)節(jié)主動活動度與被動活動度與本組術(shù)后12 h比較經(jīng)配對樣本

t

檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P＜

0.05）。電針組術(shù)后24 h、48 h、120 h的膝關(guān)節(jié)主動活動度與被動活動度均高于對照組（

P＜

0.05）。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較/（°，±s）

2.3 血清PGE、β-內(nèi)啡肽水平

術(shù)前3 d，兩組病人血清PGE與β-內(nèi)啡肽水平水平的比較經(jīng)獨立樣本

t

檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組PGE2和β-內(nèi)啡肽水平與術(shù)前3 d的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P＜

0.05）。電針組術(shù)后第7天的PGE2低于 對 照 組，β-內(nèi) 啡 肽 高 于 對 照 組（

P

＜0.05）。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清前列腺素E2、β-內(nèi)啡肽水平比較/（ng/L，±s）

2.4 不良反應(yīng)

電針組不良反應(yīng)發(fā)生為4.44%，對照組20.00%，比較經(jīng)

χ

檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。見表5。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不良反應(yīng)比較/例（%）

3 討論

電針為中醫(yī)特色鎮(zhèn)痛療法，效果已獲得臨床認可。證據(jù)表明，電針有利于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛與肌力的改善。本研究結(jié)果也顯示，于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期采取電針治療后，術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、120 h的靜息痛與活動痛VAS評分均低于對照組，說明電針組的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。

中醫(yī)認為，“不通則痛”，疼痛的產(chǎn)生與手術(shù)創(chuàng)傷造成的局部通路受損有關(guān)。此外，膝為筋之聚，宗筋主束骨而利機關(guān)，TKA的實施不論采取何種術(shù)式或何種假體，均會破壞原有皮部、經(jīng)筋與肌肉，造成局部氣血運行受阻。電針用電針儀輸出特定形式的電流，通過毫針或皮膚作用于人體各經(jīng)絡(luò)穴位，利用針刺、電或熱的多重刺激起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用，恢復(fù)局部的氣血運行，是減輕術(shù)后疼痛的主要原因之一。另外，電針可通過特定穴位將電刺激經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳遞至中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，抑制相關(guān)疼痛介質(zhì)的釋放，促進疼痛的緩解。有研究認為，電針是通過對內(nèi)源性致痛物質(zhì)分泌的抑制作用達到鎮(zhèn)痛效果。研究發(fā)現(xiàn)，低頻電刺激可刺激垂體釋放腦啡肽及β-內(nèi)啡肽而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，高頻電刺激則可刺激脊髓強啡肽釋放實現(xiàn)即時鎮(zhèn)痛，因此臨床多選擇2 Hz電針刺激產(chǎn)生長時程抑制減輕病人痛敏及超敏，利用100 Hz電針刺激產(chǎn)生長時程增強作用確保鎮(zhèn)痛效果得以持續(xù)。張廷玖等研究表明，低強度刺激主要對鄰近痛源進行鎮(zhèn)痛，高強度刺激對鄰近與遠隔痛源均有鎮(zhèn)痛效果。而人體對電針耐受強度有限，因而不宜采用長時間的高強度刺激，電流宜在病人感覺閾及痛閾之間?；谏鲜鲅芯?，本研究選擇2 Hz/100 Hz、2～5 mA電流，且強度在病人耐受范圍內(nèi)進行刺激。

本研究選穴依據(jù)針刺鎮(zhèn)痛的機制及遠近取穴原則選取梁丘、血海、陽陵泉、足三里、豐隆、丘墟6個穴位。其中梁丘屬足陽明胃經(jīng)郄穴，主治下肢不遂、膝腫痛等痛癥，可通利關(guān)節(jié)、消腫止痛。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人肌力減弱，針刺梁丘可提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解疼痛。陽陵泉主治膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織痛，針刺該穴可健脾利水、通利三焦，改善膝關(guān)節(jié)局部疼痛，緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉黏連，提高周圍肌群肌力。血海可行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)，針刺該穴位可增強膝關(guān)節(jié)肌力，緩解局部疼痛。此外，血海屬脾經(jīng)，可化血為氣、運化脾胃，針刺該穴位有利于減少或減輕手術(shù)病人術(shù)后惡心嘔吐等癥狀。足三里主治下肢痹癥、痿癥，可濡養(yǎng)筋脈、疏利關(guān)節(jié)。豐隆主治濁痹及風(fēng)寒濕痹，針刺可健脾化濕、調(diào)和氣血，改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體乏力。丘墟主治胸脅痛、踝關(guān)節(jié)痛等，針刺可通利關(guān)節(jié)、調(diào)和氣血，緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛。針刺上述穴位可有效改善病人膝關(guān)節(jié)周圍肌力，促進關(guān)節(jié)恢復(fù)，因此術(shù)后同時點的主動與被動活動度均相對更高。

有研究發(fā)現(xiàn)，PGE及β-內(nèi)啡肽水平均與組織及肌肉疼痛有關(guān)。其中手術(shù)切口所造成的急性損傷會引起機體熱痛覺和機械痛覺，造成損傷組織中白細胞介素等炎性因子的大量釋放，促使組織釋放磷脂，并分解為花生四烯酸，最終成為前列素E。而PGE水平的升高則會提高神經(jīng)根的疼痛敏感性，使神經(jīng)根痛閾下降，引起疼痛。β-內(nèi)啡肽為內(nèi)源性阿片類激動劑，具有內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用，可調(diào)節(jié)機體疼痛。正常狀態(tài)下，機體可通過釋放垂體中β-內(nèi)啡肽而提高血液中β-內(nèi)啡肽水平，從而抑制初級感覺神經(jīng)元、脊髓的痛覺傳導(dǎo)。本研究中，兩組術(shù)前3 d、第7天的血清PGE、β-內(nèi)啡肽檢測結(jié)果顯示，術(shù)后第7天的PGE均較術(shù)前3 d降低、β-內(nèi)啡肽較術(shù)前3 d升高，同時電針組術(shù)后第7天的PGE2低于對照組、β-內(nèi)啡肽高于對照組，提示相較于藥物鎮(zhèn)痛，電針治療可通過下調(diào)PGE與上調(diào)β-內(nèi)啡肽的方式更有效地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。此外，電針組未使用藥物鎮(zhèn)痛，僅出現(xiàn)1例頭暈與1例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，提示電針與藥物鎮(zhèn)痛相比，安全性更高。且電針組并未出現(xiàn)切口延遲愈合、感染等情況，說明電針是一種安全、可行且有效的鎮(zhèn)痛方法。

綜上所述，電針可有效減輕膝關(guān)節(jié)召喚術(shù)病人術(shù)后疼痛，促進病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的更快恢復(fù)，可有效下調(diào)血清PGE并上調(diào)β-內(nèi)啡肽，與藥物鎮(zhèn)痛相比效果更理想，且不良反應(yīng)少。