纖維蛋白原與淋巴細(xì)胞比值在評(píng)估老年食管鱗癌放療預(yù)后中的價(jià)值

姚若愚，展浩，鮑強(qiáng)，張旭光，2

食管癌是我國(guó)最常見的消化道腫瘤之一，主要特征為發(fā)病隱匿、發(fā)病年齡高、預(yù)后差，其死亡率為16.77/100 000人，居惡性腫瘤死亡率的第4位。對(duì)于老年食管癌的主要治療方式為放射治療，但放療病人的局部失敗及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍較為常見，所以，對(duì)于高危病人設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)分層，設(shè)計(jì)后續(xù)恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并且加?qiáng)隨訪尤為重要。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)會(huì)影響機(jī)體的免疫監(jiān)視和對(duì)治療的反應(yīng)，同時(shí)也在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。纖維蛋白原不僅參與凝血過程，也在多種腫瘤轉(zhuǎn)移與進(jìn)展及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，同時(shí)，淋巴細(xì)胞是在腫瘤治療過程中關(guān)于病人免疫狀態(tài)的常規(guī)檢測(cè)血漿指標(biāo)，并且用于一些常用的預(yù)后指標(biāo)，例如中性粒細(xì)胞或血小板與淋巴細(xì)胞比率。有研究認(rèn)為低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能與病人免疫抑制狀況有關(guān)，這可能導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展。故Fan等提出一個(gè)新的腫瘤預(yù)后指標(biāo)，使用血漿纖維蛋白與淋巴細(xì)胞比值（fibrinogen-to-lymphocyte ratio，F(xiàn)LR）來預(yù)測(cè)食管癌病人預(yù)后，并認(rèn)為術(shù)前高FLR與食管癌的預(yù)后不良有關(guān)。但老年食管癌病人多合并內(nèi)科疾病，身體狀態(tài)較差，且發(fā)病較為隱匿，多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，只能接受放化療。故本研究回顧性分析了127例接受單純放療或同步放化療的初治年齡≥65歲的老年食管癌病人，探討治療前FLR值評(píng)估老年食管鱗癌放療預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年1月年徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射治療科行放療的老年食管鱗癌病人。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人參照“非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（草案）”進(jìn)行分期。共入組病人127例，其中男性72例，女55例；KPS評(píng)分70～90分。其中80例病人接受同步或序貫放化療（化療方案為氟尿嘧啶或鉑類為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合方案），47例病人接受單純放療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）卡式評(píng)分≥70分且預(yù)計(jì)生存期≥3月；（3）病理確診為食管鱗癌；（4）首次接受放射治療，且在放療前未行化療及放療前后均未行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）放療前即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）1個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)、心腦血管意外、肺栓塞、急性感染；（3）放療前2周內(nèi)前使用過促白細(xì)胞生成藥物。

1.3 近期療效評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)參照萬鈞等所著《食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。所有病人在放療后1個(gè)月進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無效（NR）。完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，照片示食管邊緣光滑，鋇劑通過順利，但管壁可稍顯僵直，管腔無狹窄（食管上端正常部位與病變部位狹窄處相比較其比值≤3∶2），如X線片上顯示出黏膜像，可見黏膜基本恢復(fù)正?；蛟龃?。部分緩解（PR）：病變大部分消失，無明顯扭曲成角，無向腔外潰瘍，鋇劑通過尚順利，但邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及桙或小龕影，或邊緣呈光滑，但管腔有明顯狹窄。無緩解（NR）：病變有殘瘤或病變無明顯好轉(zhuǎn)，仍有明顯充盈缺損及龕影或狹窄加重，同時(shí)，將放療有效定義為PR+CR。

1.4 放療方法

所有病人均采用直線加速器6MVX線，3D-CRT/IMRT技術(shù)放療。病人取仰臥位，采用胸部熱塑體模固定，置參考標(biāo)記，用多層螺螺CT進(jìn)行層厚5 mm的增強(qiáng)掃描。圖像傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）進(jìn)行三維重建，勾畫表面輪廓、大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）和計(jì)劃靶體積（PTV），并勾畫出鄰近的危及器官如肺、心臟、脊髓等。脊髓最大劑量≤45 Gy，單側(cè)肺V20≤30%，心臟劑量V40≤40%；常規(guī)放療每次2 Gy，病人處方劑量60～70 Gy/30～35次，每次2.0 Gy，1次/天。

1.5 隨訪

采用電話隨訪、住院或門診隨訪等形式進(jìn)行隨訪。治療結(jié)束后2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查1次，之后每6個(gè)月復(fù)查1次。主要隨訪內(nèi)容包括鋇餐、胸腹部CT、內(nèi)鏡等檢查?？偵妫∣S）定義為確診開始至病人死亡或隨訪截止的時(shí)間。

1.6 放療前FLR的計(jì)算

在放療前1周內(nèi)抽取病人外周靜脈血。FLR=F／L；定義為纖維蛋白原水平（g/L）除以淋巴細(xì)胞水平（10/L）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0版軟件進(jìn)行處理。采用ROC曲線分析確定最佳臨界點(diǎn)。多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本

t

檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較用

χ

檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線和Log-rank法進(jìn)行組間生存率的差異性檢驗(yàn)。采用COX回歸模型篩選影響病人死亡結(jié)局的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為

P

＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時(shí)間

隨訪截止日期為2019年6月。所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月。

2.2 FLR最佳截?cái)嘀档拇_定

根據(jù)病人放療前外周凝血功能、血常規(guī)結(jié)果計(jì)算FLR。以FLR值為檢驗(yàn)變量，病人結(jié)局為狀態(tài)變量，繪制FLR預(yù)測(cè)病人結(jié)局的ROC曲線分析見圖1。由ROC曲線分析可以看出，F(xiàn)LR預(yù)測(cè)病人結(jié)局的曲線下面積為0.854，

P

值小于0.05，說明FLR預(yù)測(cè)病人結(jié)局有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FLR預(yù)測(cè)病人結(jié)局的閾值為2.05，此時(shí)對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為90.92%、70.84%。

圖1 血漿纖維蛋白與淋巴細(xì)胞比值（FLR）預(yù)測(cè)食管鱗癌放療病人結(jié)局的ROC曲線

2.3 不同F(xiàn)LR組與老年食管鱗癌臨床病理特征的關(guān)系

根據(jù)受試者工作曲線（ROC）確定FLR判斷病人總生存時(shí)間的最佳界值為：2.05，根據(jù)此界值，將病人分為高低兩組。高FLR組共56例，低FLR組共71例。由表1可以看出，放療前FLR水平與年齡、性別和治療方式均無關(guān)（

P

＞0.05）；與TNM分期相關(guān)（

P

＜0.05）。

表1 老年食管鱗癌放療127例不同F(xiàn)LR水平臨床資料比較

2.4 FLR與近期療效的關(guān)系

不同F(xiàn)LR水平組療效比較結(jié)果見表2。治療有效的病人，即近期療效評(píng)價(jià)為CR或PR的病人共有101例，NR病人有25例，經(jīng)

χ

檢驗(yàn)結(jié)果顯示低FLR組放療有效率為91.0%，高FLR組有效率為71.8%，F(xiàn)LR低水平病人有效人數(shù)所占比例明顯高于FLR高水平（

P

＜0.05）。

2.5 影響老年食管癌放療病人預(yù)后因素

采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，見圖2。由單因素COX回歸結(jié)果可以看出，合并化療、T分期、N分期、TNM分期、FLR與病人結(jié)局之間的相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；多因素分析顯示，F(xiàn)LR、N分期是影響老年食管鱗癌病人OS的因素。影響病人結(jié)局的單因素COX回歸分析結(jié)果見表2，多因素結(jié)果見表3。

圖2 不同血漿纖維蛋白與淋巴細(xì)胞比值（FLR）水平老年食管鱗癌放療病人累積生存函數(shù)曲線

表2 影響老年食管鱗癌放療結(jié)局的單因素COX回歸分析

表3 影響老年食管鱗癌放療結(jié)局的多因素COX回歸分析

3 討論

本研究評(píng)估接受放射治療的老年食管鱗癌病人治療前FLR值對(duì)預(yù)后的影響，據(jù)我們所知，這是首例報(bào)道FLR值在接受放射治療的老年食管鱗癌病人中臨床意義的研究。

越來越多的證據(jù)表明系統(tǒng)的炎性反應(yīng)在惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用。傳統(tǒng)的基于白細(xì)胞的炎癥標(biāo)志物，包括NLR，LMR，PLR和SII等均已被提議作為食管癌病人的潛在預(yù)后標(biāo)志物。同時(shí)，在癌癥病人中經(jīng)常觀察到纖維蛋白溶解系統(tǒng)的系統(tǒng)活化，并且這種異?；罨某潭扰c各種惡性腫瘤的進(jìn)展，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和預(yù)后受損有關(guān)。纖維蛋白原作為一種體內(nèi)必要的止血因子，其在肝臟中合成，在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，以應(yīng)對(duì)炎癥、感染或者組織損傷，高纖維蛋白原血癥是凝血和纖維蛋白溶解活化的指標(biāo)，同時(shí)也是肺癌、胃癌、結(jié)腸癌等腫瘤強(qiáng)有力的預(yù)后指標(biāo)，目前對(duì)于纖維蛋白原在食管癌放射治療中的臨床意義還研究甚少，有研究結(jié)果表明，預(yù)處理增高的血漿纖維蛋白原與食管癌病人的腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，并可作為預(yù)測(cè)接受新輔助治療的病人術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，Wang等發(fā)現(xiàn)治療前的高纖維蛋白原血癥是可切除的食管癌病情進(jìn)展的重要預(yù)測(cè)因子。盡管纖維蛋白原與腫瘤進(jìn)展之間關(guān)系的完整機(jī)制尚未完全闡明，但相關(guān)研究認(rèn)為以下機(jī)制可能解釋其在腫瘤中的預(yù)后價(jià)值：（1）纖維蛋白原與幾種生長(zhǎng)因子結(jié)合，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF），血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及TGF-β。這些生長(zhǎng)因子通過促進(jìn)細(xì)胞的增殖、進(jìn)展與腫瘤轉(zhuǎn)移息息相關(guān)。（2）纖維蛋白原通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞趨化和化學(xué)動(dòng)力學(xué)活動(dòng)的遷移以及通過增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和FGF的促血管生成作用來刺激腫瘤血管生成。（3）纖維蛋白原本身可以由腫瘤細(xì)胞本身內(nèi)源性合成，而纖維蛋白原促進(jìn)的活化免疫細(xì)胞的阻斷可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞逃避宿主免疫監(jiān)視并同時(shí)增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的遷移，侵襲和轉(zhuǎn)移能力。在Palumbo等的研究中，他們將Lewi肺癌移植瘤小鼠敲除纖維蛋白原基因后，小鼠淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大大減少，這可能從另一方面說明了纖維蛋白原可能是腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)展的重要因素。

腫瘤是一種全身性疾病，其發(fā)生與發(fā)展是由于腫瘤促進(jìn)內(nèi)環(huán)境與宿主免疫系統(tǒng)之間相互作用導(dǎo)致的，宿主的免疫系統(tǒng)被認(rèn)為在癌癥抑制中起重要作用。而在腫瘤的治療過程中，淋巴細(xì)胞是病人自身免疫狀態(tài)的常規(guī)血漿預(yù)后指標(biāo)，在循環(huán)中的所有免疫細(xì)胞中，淋巴細(xì)胞占人白細(xì)胞群的30%，并且是介導(dǎo)針對(duì)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞免疫的必須效應(yīng)細(xì)胞，相關(guān)研究表明，治療前較低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與多種癌癥類型（如乳腺癌、小細(xì)胞肺癌和宮頸癌）的生存率較低相關(guān)。輻射除了對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接損傷外，還可以通過促進(jìn)局部炎癥和腫瘤抗原釋放來增強(qiáng)腫瘤免疫原性，從而導(dǎo)致樹突細(xì)胞活化和T細(xì)胞刺激。T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是放療后腫瘤炎癥和疾病控制的重要介質(zhì)。淋巴細(xì)胞被認(rèn)為是輻射敏感細(xì)胞，可以通過輻射誘導(dǎo)體內(nèi)細(xì)胞的凋亡，從而影響宿主對(duì)腫瘤的免疫力，也可以特異性的識(shí)別和（或）釋放一系列細(xì)胞因子以激活宿主的免疫系統(tǒng)，因此，輻射的有效抗腫瘤反應(yīng)依賴于靈敏的免疫系統(tǒng)，而治療前的淋巴細(xì)胞減少可能反映了機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)，而較低的外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能表明淋巴細(xì)胞對(duì)腫瘤進(jìn)展的免疫反應(yīng)較差與抵御功能不足。這降低了免疫攻擊的效果，導(dǎo)致治療效果降低。最近Zhou等的研究認(rèn)為同步放化療前減少的淋巴細(xì)胞是食管癌治療預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，然而食管癌病人淋巴細(xì)胞減少與腫瘤反應(yīng)降低之間的潛在機(jī)制是復(fù)雜的，尚未完全揭示，仍需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)。

本研究應(yīng)用FLR值，將纖維蛋白原與淋巴細(xì)胞水平聯(lián)合，綜合評(píng)估其對(duì)老年食管癌放療病人預(yù)后的影響。在Fan等的研究中，術(shù)前FLR高組病人表現(xiàn)為較低的生存率，這與本研究結(jié)果一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LR值較低的病人放療的療效較好，表明放療前FLR比值可作為預(yù)測(cè)老年食管癌放療病人預(yù)后及放療敏感度的臨床指標(biāo)。FLR值主要包含纖維蛋白原與淋巴細(xì)胞水平檢測(cè)，在臨床檢測(cè)過程中方便、易測(cè)量，簡(jiǎn)單實(shí)用，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究存在以下局限性：?jiǎn)沃行难芯?，樣本量較少，隨訪時(shí)間不足，制約本研究結(jié)論的準(zhǔn)確性；納入的病人可能未排除其他未知影響因素；目前尚無FLR值與食管癌病人放射敏感性相關(guān)性的報(bào)道，是否可依據(jù)FLR篩選出放射敏感的食管癌病人，以制定精確化個(gè)體化的放療方案，以提高放療療效，減輕不良反應(yīng)，還有待多中心、大樣本研究來驗(yàn)證。