集束化護(hù)理干預(yù)預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床作用

肖艷青

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州350005

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）為收治危重患者的重要場(chǎng)所，ICU患者病情危重，機(jī)械通氣為其常見(jiàn)的一種治療措施，可改善呼吸功能，搶救患者生命[1-2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator-associat-ed pneumonia，VAP）為機(jī)械通氣常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，指機(jī)械通氣48 h后或停用48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[2]。ICU患者一旦發(fā)生VAP，可進(jìn)一步加重病情，造成脫機(jī)困難，還可延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]。故采取合理措施積極預(yù)防VAP對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。集束化護(hù)理指整合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，對(duì)臨床某種難治疾病進(jìn)行干預(yù)，目的在于盡可能優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，改善護(hù)理結(jié)局[4-5]。該研究將集束化護(hù)理用于2019年1月—2020年1月該院ICU收治的82例機(jī)械通氣患者中，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)預(yù)防VAP的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院ICU收治的82例機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各41例。對(duì)照組男女分別24例、17例；年齡19~75歲，平均 （47.81±2.91）歲；疾病類型：多器官功能衰竭11例，重癥顱腦損傷13例，腦出血8例，中毒9例；氣管插管方式：經(jīng)口插管20例，氣管切開(kāi)21例。觀察組男女分別25例、16例；年齡20~76歲，平均（47.85±2.96）歲；疾病類型：多器官功能衰竭10例，重癥顱腦損傷14例，腦出血7例，中毒10例；氣管插管方式：經(jīng)口插管19例，氣管切開(kāi)22例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均＞18歲；均符合機(jī)械通氣指征，且通氣時(shí)間＞48 h；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ分在9~14分之間；患者或家屬均對(duì)研究知情，且簽訂同意書(shū)；醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并自身免疫性疾病者；有機(jī)械通氣、振動(dòng)排痰禁忌證者；精神疾病者；臨床資料不完整或丟失者；進(jìn)入ICU前合并肺部感染者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括病情監(jiān)測(cè)，定時(shí)進(jìn)行吸痰、氣道與口腔清潔，定時(shí)進(jìn)行管道清潔，保持管腔通常，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)感染情況或生命體征異常立即報(bào)告醫(yī)生。觀察組行集束化護(hù)理，查閱近年來(lái)關(guān)于VAP發(fā)生的相關(guān)因素、防治措施等方面的文獻(xiàn)資料，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析匯總，成立集束化小組，包括護(hù)士長(zhǎng)及4名責(zé)任護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者病情、醫(yī)院實(shí)際情況制定針對(duì)性護(hù)理措施，由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行，具體措施見(jiàn)下。

①體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐位，或?qū)㈩^部抬高30°，減少食管或胃返流后導(dǎo)致的誤吸，降低胃內(nèi)細(xì)菌逆向定值。定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，每2小時(shí)翻身1次。②科學(xué)吸痰：翻身、叩背、物理治療后需協(xié)助患者取側(cè)臥位并保持8~10 min后進(jìn)行吸痰操作，每次吸痰應(yīng)≤15 s，吸痰前給予100%氧氣持續(xù)吸入2 min。③口腔護(hù)理：應(yīng)用口腔沖洗與擦拭相結(jié)合的方式對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，抬高床頭30°，于一側(cè)嘴角緩慢注入沖洗液，同步負(fù)壓吸引另一側(cè)嘴角的沖洗液。操作前檢查氣囊壓力確保充足，避免沖洗液進(jìn)入呼吸道內(nèi)引發(fā)感染。根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔沖洗液，若pH值呈酸性則選擇碳酸氫鈉溶液，若呈堿性則選擇硼酸溶液，若為中性則應(yīng)用生理鹽水。應(yīng)用生理鹽水或西吡氯銨含漱液擦拭患者口腔，3~5次/d，定期對(duì)患者口腔分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的局部用藥。④呼吸道護(hù)理：呼吸機(jī)管道為細(xì)菌定值的主要部位，應(yīng)1~2周更換1次呼吸機(jī)管道，及時(shí)清理冷凝水，每日更換消毒霧化器及霧化液，每日對(duì)空氣過(guò)濾網(wǎng)進(jìn)行清潔。保持氣囊壓力在20~25 mmHg之間，避免氣囊壓迫損傷氣道黏膜，降低氣道分泌物誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，于護(hù)理1周后對(duì)兩組牙菌斑指數(shù)（PLT）、痰痂形成率、VAP發(fā)生率，PLT：0分表示無(wú)菌斑，1分代表肉眼難以識(shí)別的薄菌斑，2分表示中等量菌斑，3分表示大量軟垢。VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：機(jī)械通氣48 h發(fā)生的肺炎，患者伴發(fā)熱、呼吸道分泌物增多等癥狀，胸片顯示肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或新炎癥病灶，WBC＞10×109/L。于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月應(yīng)用生活質(zhì)量量表 （SF-36）[7]對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越好。于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月應(yīng)用急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)[8]對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括體溫、肌酐、氧合指數(shù)、心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓等13項(xiàng)急性生理指標(biāo)，分值0~71分，分?jǐn)?shù)越低提示患者預(yù)后越好。應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀對(duì)兩組血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1兩組患者臨床指標(biāo)比較[（±s），d]

表1兩組患者臨床指標(biāo)比較[（±s），d]

組別ICU住院時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值7.25±1.57 12.05±2.46 10.532＜0.001 5.13±1.24 9.13±1.85 11.500＜0.001 8.96±1.74 13.86±3.14 8.740＜0.001

2.2 兩組患者牙菌斑指數(shù)、痰痂形成率比較

觀察組患者痰痂形成率7.32%（3/41），較對(duì)照組24.39%（10/41）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.479，P=0.034）。觀察組牙菌斑指數(shù)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2兩組患者牙菌斑指數(shù)比較[（±s），分]

表2兩組患者牙菌斑指數(shù)比較[（±s），分]

組別牙菌斑指數(shù)觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值1.05±0.31 1.98±0.52 9.836＜0.001

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組患者VAP發(fā)生率為4.88%（2/41），明顯較對(duì)照組19.51%（8/41）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P=0.043）。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3兩組患者生活質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分比較[（±s），分]

表3兩組患者生活質(zhì)量、APACHEⅡ評(píng)分比較[（±s），分]

組別 生活質(zhì)量評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后APACHEⅡ評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值64.53±2.51 64.67±2.59 0.249 0.804 82.45±3.94 77.43±3.04 6.459＜0.001 22.78±4.69 22.85±4.74 0.067 0.947 13.29±2.13 19.71±3.28 10.511＜0.001

2.5 兩組患者氧合指數(shù)、血氧飽和度比較

干預(yù)前，兩組氧合指數(shù)、血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)均較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4兩組患者氧合指數(shù)、血氧飽和度比較（±s）

表4兩組患者氧合指數(shù)、血氧飽和度比較（±s）

組別 氧合指數(shù)（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后血氧飽和度（%）干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值213.69±32.74 214.03±32.91 0.047 0.963 342.98±45.28 290.12±37.46 5.759＜0.001 89.23±2.51 89.14±2.54 0.161 0.872 95.12±3.07 92.13±2.41 4.905＜0.001

3 討論

機(jī)械通氣多用于各種原因所致的呼吸障礙患者中，可有效改善其通氣功能，在ICU患者中應(yīng)用較為廣泛。VAP為機(jī)械通氣常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，有統(tǒng)計(jì)資料顯示，ICU患者中VAP發(fā)病率高達(dá)50.32%，病死率超過(guò)40.00%[9]。VAP不僅會(huì)加重患者病情，增加痛苦，還可延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間，造成醫(yī)療資源緊張，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故采取合理措施預(yù)防VAP發(fā)生對(duì)縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后十分重要。

集束化護(hù)理為一種新型護(hù)理模式，其以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，整合一系列對(duì)某種疾病/問(wèn)題實(shí)施有效的護(hù)理措施，已被臨床證實(shí)有改善治療效果的作用[5]。集束化護(hù)理核心為將系列措施集中實(shí)施，與傳統(tǒng)護(hù)理間斷、分散、選擇性實(shí)施相比更加全面可靠[10-11]。集束化護(hù)理通常由3~6個(gè)元素組成，各單元共同實(shí)施效果相比單一元素更加顯著，可為臨床護(hù)理提供充分的實(shí)踐指導(dǎo)[12]。該研究在對(duì)患者實(shí)施集束化護(hù)理的過(guò)程中，整合了空氣質(zhì)量控制、體位護(hù)理、科學(xué)排痰、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理等護(hù)理措施，取得了較好效果。取頭高體位可避免返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)口腔護(hù)理可清除患者口腔內(nèi)細(xì)菌，確?？谇恍l(wèi)生，對(duì)口腔內(nèi)牙菌斑分泌及黏膜細(xì)菌滋生進(jìn)行抑制，有效控制口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，進(jìn)而降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理可避免濕化不足及呼吸道黏膜損傷，進(jìn)而規(guī)避VAP致病因素，降低VAP發(fā)生機(jī)率[14]。該研究結(jié)果顯示，觀察組ICU住院、機(jī)械通氣、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），牙菌斑指數(shù)、痰痂形成率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示集束化護(hù)理可減少痰痂形成，進(jìn)而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)早日康復(fù)[15]。王玲等[16]研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率為5.50%，明顯較對(duì)照組29.81%更低（P＜0.05），該研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率為4.88%，明顯較對(duì)照組19.51%更低（P＜0.05），與王玲等研究結(jié)果基本一致，提示集束化護(hù)理可有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)、血氧飽和度均與對(duì)照組差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護(hù)理可有效提高患者生活質(zhì)量，改善病情，促進(jìn)盡快康復(fù)。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者康復(fù)，提高口腔清潔度及減少病原菌定植，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，有效改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。