關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的效果觀察及有效率分析

劉振

菏澤市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東菏澤274000

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜且最大的關(guān)節(jié)，由脛骨上端、股骨下端與髕骨構(gòu)成，一旦發(fā)生損傷則會(huì)給患者的運(yùn)動(dòng)功能與生活質(zhì)量帶來(lái)巨大的影響[1]。由于膝關(guān)節(jié)軟骨缺少相應(yīng)的血液供應(yīng)，所以細(xì)胞代謝速度較慢，發(fā)生損傷后不易于修復(fù)，即使微小軟骨損傷也可能誘發(fā)嚴(yán)重癥狀，甚至進(jìn)展為關(guān)節(jié)退行性病變[2]。目前，臨床針對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷主要采用外科手術(shù)治療，然而傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)存在創(chuàng)傷大、失血量多、并發(fā)癥多、不利于康復(fù)等問(wèn)題[3]。關(guān)節(jié)鏡屬于新型的微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)已成為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的重要治療手段。例如：關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)等[4]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是一種微創(chuàng)軟骨修復(fù)技術(shù)，該技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)受損軟骨組織進(jìn)行清理，并實(shí)施鉆孔操作，致使損傷部位出現(xiàn)血凝塊，填充骨缺損部位，繼而改善軟骨損傷情況。具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、利于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。為了進(jìn)一步完善膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療方案，該研究方便選擇2018年10月—2020年9月該院收治的47例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療，并與傳統(tǒng)關(guān)節(jié)清理術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為方便選取該院收治的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者94例，以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，每組47例。對(duì)照組男性24例，女性23例；年齡23~68歲，平均（40.5±4.6）歲；病程6~30個(gè)月，平均（16.2±4.8）個(gè)月；軟骨損傷面 積0.7~6.3 cm2，平 均（4.2±1.0）cm2；體質(zhì)指數(shù) （BMI）19~26 kg/m2，平均（22.8±1.4）kg/m2；致傷原因：交通傷22例，運(yùn)動(dòng)損傷21例，擠壓傷4例。研究組男性25例，女性22例；年齡22~68歲，平均（40.4±4.3）歲；病程6~29個(gè)月，平均（16.3±4.7）個(gè)月；軟骨損傷面積0.7~6.2 cm2， 平 均 （4.3±1.2）cm2；BMI19~26 kg/m2， 平 均 （22.9±1.5）kg/m2；致傷原因：交通傷22例，運(yùn)動(dòng)損傷23例，擠壓傷2例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)已對(duì)該次研究?jī)?nèi)容進(jìn)行審核，并予以批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、MRI檢查證實(shí)為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷；經(jīng)休息、非甾體抗炎藥、物理方法等保守治療效果不理想，并具有手術(shù)指征；所有患者已簽署該次研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)節(jié)手術(shù)史；軟骨缺損、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、剝脫性軟骨炎等膝關(guān)節(jié)外其他部位骨折；合并急慢性感染；關(guān)節(jié)力線不正，存在膝外翻或內(nèi)翻畸形，以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；血液系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重肝腎功能與心腦血管疾??；意識(shí)障礙或精神異常。

1.2 方法

研究組采用關(guān)節(jié)鏡實(shí)施微骨折術(shù)治療。方法：患者行硬膜外麻醉，仰臥體位，開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)節(jié)鏡入口（關(guān)節(jié)前外側(cè)、內(nèi)側(cè)處處路），置入關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)器械與水套管。首先通過(guò)關(guān)節(jié)鏡觀察患側(cè)膝關(guān)節(jié)，積極處理合并性損傷，將增生滑膜去除，清理非健康骨缺損處軟骨，使正常組織包繞軟骨缺損，完成后處理缺損基底鈣化軟骨。采用微骨折尖錐在軟骨缺損部位邊緣垂直鉆孔，持續(xù)螺旋狀鉆至軟骨缺損中心，均勻打孔，孔間骨橋在3~4 mm，保證軟骨下骨的功能性與完整性。整個(gè)軟骨缺損處完全處理后，以刮匙清除微骨折孔四周的骨碎屑。骨髓脂肪由微骨折孔滲出后，血液形成血塊，將關(guān)節(jié)內(nèi)液體吸除，取出關(guān)節(jié)鏡，完成手術(shù)。對(duì)照組采取關(guān)節(jié)清理術(shù)治療。方法：全麻，仰臥位。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡觀察膝關(guān)節(jié)缺損，并在鏡下利用刮匙、刨刀、探針等工具處理不健康組織與缺損處松動(dòng)軟骨，以及下骨表面與軟骨缺損邊緣。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，待碎屑全部清理干凈后退出關(guān)節(jié)鏡。術(shù)后處理：兩組均以冰袋給予患膝間斷冷敷24~48 h；根據(jù)患者損傷情況制定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃并開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)膝關(guān)節(jié)癥狀的恢復(fù)情況[5]評(píng)價(jià)兩組臨床療效。癥狀完全消失或極大程度上改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如或進(jìn)步顯著，未對(duì)日常生活造成不良影響為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所好轉(zhuǎn)，日常生活基本正常為有效；癥狀無(wú)變化或加重，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，對(duì)日常生活有明顯影響為無(wú)效。顯效率與有效率之和計(jì)為總有效率。②采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)功能。HSS評(píng)分范圍為0~100分，觀察項(xiàng)目包括膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、肌力、活動(dòng)度、屈曲畸形等，分值越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越佳。Tegner評(píng)分項(xiàng)目共10項(xiàng)，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的完成情況進(jìn)行記分，評(píng)分范圍為0~10分，分值越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越佳。③分別在術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)采集患者膝部關(guān)節(jié)液2 mL，以3 000 r/min的速度離心5 min，之后使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)關(guān)節(jié)液中炎癥因子白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。④觀察并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、感染）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

兩組治療的總有效率比較中，研究組為95.74%較對(duì)照組的80.85%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

術(shù)前兩組HSS評(píng)分與Tegner評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，研究組HSS評(píng)分與Tegner評(píng)分較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比[（±s），分]

表2兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比[（±s），分]

組別HSS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月Tegner評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月研究組（n=47）對(duì)照組（n=47）t值P值41.5±6.40 41.6±5.90 0.079 0.937 76.5±11.80 65.6±10.50 4.731<0.001 1.4±0.30 1.3±0.50 1.176 0.243 4.8±0.50 3.2±0.40 17.131<0.001

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平對(duì)比

術(shù)前兩組IL-1β與TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，研究組IL-1β 與TNF-α 水平較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平對(duì)比[（±s），pg/mL]

表3兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平對(duì)比[（±s），pg/mL]

組別IL-1β術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月TNF-α術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月研究組（n=47）對(duì)照組（n=47）t值P值17.5±3.50 17.6±3.00 0.149 0.882 9.2±2.00 12.0±2.20 6.456<0.001 19.5±3.20 19.4±3.30 0.149 0.882 10.2±2.80 14.3±2.50 7.488<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

研究組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與關(guān)節(jié)積液各1例，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫各1例，感染2例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.25%與對(duì)照組的8.51%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.178，P=0.673）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)軟骨損傷在臨床十分常見(jiàn)，由于膝關(guān)節(jié)軟骨中無(wú)淋巴組織、血管與神經(jīng)等，所以發(fā)生損傷后的自我修復(fù)能力有限，不僅愈合困難，還易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變化等不良問(wèn)題[6]。目前，隨著外科技術(shù)的完善，臨床治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的相關(guān)術(shù)式也隨之增加，現(xiàn)階段的常見(jiàn)術(shù)式包括：關(guān)節(jié)清理術(shù)、軟骨移植術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、微骨折技術(shù)等[7]。其中軟骨移植術(shù)主要采用自體軟骨移植技術(shù)重建透明軟骨，但其對(duì)于缺損的修復(fù)面積十分有限[8]。軟骨下骨鉆孔術(shù)是一種骨髓刺激技術(shù)，其通過(guò)誘導(dǎo)多能干細(xì)胞釋放，繼而修復(fù)軟骨，但其在操作中易生成過(guò)多的熱量，導(dǎo)致周圍骨質(zhì)壞死，繼而影響手術(shù)效果[9]。關(guān)節(jié)清理術(shù)是臨床常用的術(shù)式之一，該技術(shù)可以清理關(guān)節(jié)空中的軟骨碎片，抑制滑膜釋放炎性介質(zhì)，快速改善患者的疼痛癥狀，但對(duì)于軟骨缺損的修復(fù)效果不佳，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果有所欠缺[10-11]。相較于上述技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下微骨折技術(shù)具有獨(dú)到的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已備受臨床醫(yī)師的關(guān)注。

微骨折術(shù)是一種微創(chuàng)修復(fù)理念，其在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)軟骨進(jìn)行鉆孔，促使骨髓滲血并凝成血塊，充分填充骨缺損部位，利用骨髓中間充質(zhì)干細(xì)胞替代纖維軟骨組織，繼而達(dá)到軟骨缺損修復(fù)的目的[12-13]。同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡手錐可以在膝關(guān)節(jié)內(nèi)任何部位進(jìn)行垂直于骨面的操作，例如脛骨平臺(tái)、髕骨等，且通過(guò)手力調(diào)節(jié)穿孔深度，可以有效避免力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)損傷[14-15]。實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微骨折操作時(shí)，無(wú)需特殊限制軟骨損傷面積，所以同樣適于用大面積關(guān)節(jié)軟骨[16]。安偉等[17]對(duì)30例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者實(shí)施了關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療，結(jié)果顯示該組患者總有效率為87.88%較常規(guī)關(guān)節(jié)清理術(shù)組的73.33%更高，且術(shù)后HSS評(píng)分（76.42±10.39）分、Tegner評(píng)分（4.72±0.78）分較關(guān)節(jié)清理術(shù)組（65.79±11.56）分、（3.19±0.66）分更高（P＜0.05）。該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，在總有效率比較中，研究組的95.74%較對(duì)照組的80.85%更高（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，研究組HSS評(píng)分（76.5±11.80） 分、Tegner評(píng)分 （4.8±0.50） 分較對(duì)照組（65.6±10.50）分、（3.2±0.40）分更高（P＜0.05）?？梢?jiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)可以有效修復(fù)受損軟骨，快速改善患者的癥狀，促使膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。需要注意的是，在膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)中應(yīng)合理控制微骨折深度，避免過(guò)度損傷而出現(xiàn)塌陷性骨折；針對(duì)存在膝關(guān)節(jié)力線不正，膝外翻與內(nèi)翻畸形者應(yīng)給予脛骨與高位股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，以便調(diào)整負(fù)重力線[18]。

有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨損傷后若未采取有效的治療措施可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)病理性變化，關(guān)節(jié)液中游離的軟骨刺激骨膜細(xì)胞形成慢性炎癥，加重關(guān)節(jié)軟骨損傷[19-20]。關(guān)節(jié)液中IL-1β與TNF-α水平能反應(yīng)出膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的進(jìn)展程度，且對(duì)于關(guān)節(jié)修復(fù)效果也有評(píng)價(jià)作用[21]。彭建興[22]選擇84例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者作為研究對(duì)象，對(duì)其分別了關(guān)節(jié)清理術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)組術(shù)組術(shù)后IL-1β （9.21±2.13）pg/mL、TNF-α 水平 （10.42±2.47）pg/mL較關(guān)節(jié)清理術(shù)組（12.15±2.24）、（15.12±2.58）pg/mL更低（P＜0.05）。該文研究中，術(shù)后3個(gè)月時(shí)研究組IL-1β（9.2±2.00）pg/mL、TNF-α 水平（10.2±2.80）pg/mL較對(duì)照組（12.0±2.20）、（14.3±2.50）pg/mL更低（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)有效緩解了患者的關(guān)節(jié)炎癥，減輕膝關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，究其原因可能與該技術(shù)修復(fù)軟骨組織，促使膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)有關(guān)。從安全方面來(lái)看，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.25%與對(duì)照組的8.51%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)并未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有顯著的應(yīng)用安全性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷具有顯著的效果，進(jìn)一步改善了患者的膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)功能，安全可靠，適于臨床推廣。