顯微手術(shù)夾閉與血管栓塞術(shù)在腦動脈瘤治療中的療效

石瑞成

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭014010

腦動脈瘤是發(fā)生于顱內(nèi)動脈的血管性疾病，多為腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動脈壁所致，其常見臨床表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，一旦病灶處發(fā)生破裂出血，則會導(dǎo)致患者頭痛加劇，且發(fā)生休克甚至病死[1-2]。有關(guān)腦動脈瘤的治療多以外科手術(shù)，但顯微手術(shù)夾閉與血管栓塞術(shù)是該病使用率最高的兩種術(shù)式，上述兩種手術(shù)方式均能在腦動脈瘤的治療中起到較好的臨床表現(xiàn)[3-4]。而從既往臨床經(jīng)驗(yàn)中可知，兩種術(shù)式雖在治療目標(biāo)上一致，但在手術(shù)過程中所涉及的入路方式、穿刺方式以及動脈瘤切除方式存在明顯的區(qū)別，這使兩種術(shù)式在治療結(jié)局上存在顯著差異。為進(jìn)一步對比兩種手術(shù)方案，將該院2018年3月—2020年4月收治的74例腦動脈瘤患者作為研究對象，對比兩種方案的差異和臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院74例腦動脈瘤患者，應(yīng)用計算機(jī)數(shù)字隨機(jī)排序的方式將患者分為A組和B組，每組37例。A組男21例，女16例；年齡28～76歲，平均（52.91±8.46）歲；根據(jù)Hunt-Hess分析Ⅰ級19例，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。B組男20例，女17例；年齡30～75歲，平均（53.04±8.39）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次臨床研究符合赫爾辛基宣言，且已通過醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片、CT彩超等影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)，均滿足世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的腦動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；對顯微手術(shù)夾閉與血管栓塞術(shù)均無手術(shù)禁忌；患者及家屬均已知曉該次研究內(nèi)容并已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦病者；合并肝腎等器官功能不足、嚴(yán)重心血管疾病、腫瘤疾病者；存在凝血功能異常者；存在嚴(yán)重精神疾病，無法已從醫(yī)護(hù)人員者；一般資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對兩組患者均開展血常規(guī)、尿常規(guī)、顱腦CT檢查以及藥物過敏檢查等常規(guī)檢測，并對患者開展藥物護(hù)理及術(shù)前常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前宣教及心里引導(dǎo)，術(shù)前8 h禁水禁食，以保證血糖血壓等指標(biāo)維持在相對正常的水平。

1.2.2 血管栓塞術(shù)治療方式A組患者接受血管栓塞術(shù)治療，具體方式：術(shù)前對患者實(shí)施全身麻醉，采用血管減影造影的方式確認(rèn)動脈瘤具體形狀及大小，根據(jù)患者血管內(nèi)情況選擇合適的電解可脫式彈簧圈，在成像技術(shù)的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管緩緩置入動脈瘤腔內(nèi)約1/2～1/3處后，對動脈瘤進(jìn)行栓塞。完成栓塞后壓迫穿刺點(diǎn)處進(jìn)行止血，并完成加壓包扎。術(shù)后對患者采取常規(guī)高血容量、低分子肝素抗凝等治療。

1.2.3 顯微手術(shù)夾閉治療方式B組患者則接受顯微手術(shù)夾閉手術(shù)治療，治療具體方式：在對患者實(shí)施全身麻醉并進(jìn)行造影檢出患者動脈瘤情況后3～4個釘頭架進(jìn)行固定,采用經(jīng)Yasargil翼點(diǎn)入路方式從動脈瘤經(jīng)枕下正中位置入路，并在顯微鏡的引導(dǎo)下依次解剖下蛛網(wǎng)膜下池、下腔與神經(jīng)，釋放腦髓液，并清除下腔內(nèi)積血，在動脈瘤暴露后對其實(shí)施夾閉。

1.2.4 術(shù)后康復(fù)治療 在兩組患者完成治療后，開展完全一致術(shù)后康復(fù)治療，包括術(shù)后患者手術(shù)切口護(hù)理與生命體征檢測，一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時開展相關(guān)應(yīng)急治療。由營養(yǎng)師為患者搭配膳食，叮囑患者家屬多準(zhǔn)備清淡的飲食，多以水果，蔬菜等富含維生素、纖維素的食物為主，少食用如動物內(nèi)臟、肉類等膽固醇含量以及脂肪含量的食物。待患者可下床活動后指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w能訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練，以加快患者康復(fù)進(jìn)程。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者在完成手術(shù)后對比臨床指標(biāo)、治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、視覺模擬評分法（VAS）評分及術(shù)后恢復(fù)時間4項，VAS評分總分為10分，得分越高，患者疼痛表現(xiàn)越明顯。治療有效率分為顯效、有效和無效3個標(biāo)準(zhǔn)，若患者經(jīng)治療后頭痛消失，意識恢復(fù)，動脈瘤基本消失，神經(jīng)功能恢復(fù)至正常水平為顯效；若患者治療后臨床癥狀明顯消退，動脈瘤體積縮減至原有大小50%以下，神經(jīng)功能獲得顯著改善為有效；若患者臨床表現(xiàn)無改善甚至病情加重為無效，患者治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。并發(fā)癥統(tǒng)計患者發(fā)生腦出血、顱內(nèi)感染、腦積水、血管痙攣4項。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床手術(shù)效果對比

A組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS評分均少于B組，A組術(shù)后恢復(fù)時間大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者臨床手術(shù)效果對比（±s）

表1兩組患者臨床手術(shù)效果對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）VAS（分）術(shù)后恢復(fù)時間（d）A組（n=37）B組（n=37）t值P值76.48±7.35 94.55±9.17 9.352 0.001 105.95±11.63 124.63±14.65 6.074 0.001 2.35±1.07 4.88±2.15 6.408 0.001 15.84±2.55 8.25±0.99 16.877 0.001

2.2 兩組患者治療有效率對比

A組患者中顯效15例，有效18例，無效4例；B組患者中顯效17例，有效15例，無效5例，組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。見表2。

表2兩組患者治療有效率對比[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

完成治療后，A組患者中發(fā)生腦出血的患者有3例，顱內(nèi)感染1例，腦積水1例，血管痙攣4例；B組患者中發(fā)生顱內(nèi)感染的患者1例，血管痙攣1例，無腦出血和腦積水情況發(fā)生，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=5.232，P=0.022）。見表3。

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

近年來隨著社會發(fā)展加快，來自生活及工作方面的壓力導(dǎo)致許多人養(yǎng)成不良的生活作息與飲食習(xí)慣，誘發(fā)高血壓，則腦動脈瘤等嚴(yán)重心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加[5]。該病是因患者大腦內(nèi)部動脈血管異常膨出而形成充盈著血液的腫塊，可分為先天性動脈瘤（主要由于先天性動脈管壁薄弱所致的動脈瘤，通常在成年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)）、感染性動脈瘤（因動脈內(nèi)膜損傷至外界病原菌侵入或由血管內(nèi)、血液自身感染引起的動脈瘤）、外傷性動脈瘤（因損傷致使管壁內(nèi)膜、中膜及外膜結(jié)構(gòu)破壞，管壁變薄而形成的動脈瘤）及動脈硬化性動脈瘤（多由心肌梗死、腦梗塞并發(fā)引起的動脈瘤）4種類型，以上動脈瘤均具有發(fā)病急，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重等特點(diǎn)[6-10]。通常在腦動脈瘤未破裂的情況下，患者臨床癥狀表現(xiàn)較輕，多以側(cè)臉麻木、視力受阻、頭痛頻發(fā)為主，一旦腫塊破裂，極有可能造成患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，不僅會對患者腦神經(jīng)功能造成重大危害，甚至?xí)鸹颊咝菘松踔了劳鯷11-12]。腦動脈瘤為腦血管疾病，并非腫瘤疾病，因此在治療過程中需要與腫瘤疾病加以區(qū)分[13]。

腦動脈瘤的治療原則主要是防止瘤體破裂和出血，因此多采用外科開顱手術(shù)治療，目前常規(guī)治療方式以血管栓塞術(shù)與顯微手術(shù)夾閉兩種方案為主，血管栓塞術(shù)是早期治療腦血管疾病常見方式之一，該手術(shù)主要手段是將塞物通過電解可脫式彈簧圈準(zhǔn)確置入到病變血管內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)止血的目的[14-15]。顯微手術(shù)夾閉則是在顯微鏡的輔助下對出現(xiàn)腦動脈瘤的血管進(jìn)行夾閉止血治療，能較好地暴露前循環(huán)動脈瘤及后循環(huán)動脈瘤，并可充分磨除蝶骨嵴，實(shí)現(xiàn)顱底Willis環(huán)的有效暴露。目前很多醫(yī)院將該治療手段的療效作為金標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)崿F(xiàn)對術(shù)中動脈瘤破裂狀況的控制，具有較好的顱內(nèi)減壓效果，還可減輕腦組織術(shù)后水腫反應(yīng)，防止術(shù)后出現(xiàn)腦積水、血管痙攣情況[16-17]。根據(jù)該次研究成果來看，采用顯微手術(shù)夾閉的B組患者臨床手術(shù)效果中手術(shù)時間（94.55±9.17）min、術(shù)中出血量（124.63±14.65）mL、VAS評分（4.88±2.15）分及術(shù)后恢復(fù)時間（8.25±0.99）d均優(yōu)于血管栓塞術(shù)的A組 （76.48±7.35）min、（105.95±11.63）mL、（2.35±1.07）分、（15.84±2.55）d（P＜0.05），其中A組患者除術(shù)后恢復(fù)時間長于B組患者外，其余3項均優(yōu)于A組患者；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，B組（5.41%）明顯低于A組（24.32%）（P＜0.05）；兩組治療有效率相近（89.19%、86.49%）(P＞0.05)。將該次研究結(jié)果與楊世峰[18]成果比較，其研究中通過對兩種術(shù)式的手術(shù)情況、臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果對比，該次研究結(jié)果與其所得出的成果較為一致[楊世鋒得出手術(shù)夾閉治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（80.3±8.5）min、（117.6±14.5）mL、87.8%、24.4%；施血管內(nèi)栓塞組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總有效率及并發(fā)癥 發(fā) 生 率 分 別 為 （95.2±9.2）min、 （122.5±14.3）mL、90.2%、7.3%]，均得出血管栓塞術(shù)在手術(shù)表現(xiàn)上優(yōu)于顯微手術(shù)夾閉，但并發(fā)癥預(yù)防上稍弱于顯微手術(shù)夾閉。

通過分析該結(jié)果可知，該兩種治療方案雖然均對腦動脈瘤具有較好的治療效果，但都存在明顯缺陷，其中血管栓塞術(shù)雖在治療后幫助患者改善其疼痛癥狀，但在以下4種情況將彈簧圈突入動脈瘤則可能引起像動脈瘤閉塞、破裂、血管痙攣等并發(fā)癥：①患者腦動脈瘤過于龐大并已完全壓迫周遭神經(jīng)及功能區(qū)；②患者已發(fā)生顱內(nèi)出血；③患者動脈瘤影響至患者頸內(nèi)動脈系統(tǒng)；④早期微導(dǎo)管突入難度較大，很可能對健康組織造成神經(jīng)損傷，降低治療效果[19]。除上述因素以外，血管栓塞術(shù)存在術(shù)中不能清除顱內(nèi)出血，而且若栓塞中動脈瘤一旦破裂便不易得到有效控制，該問題都會導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率增大[20]。顯微手術(shù)夾閉目前主要存在的問題在于手術(shù)時間過長，在手術(shù)過程中對患者創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)中出血較多，同時患者在麻醉效果消散后會出現(xiàn)明顯的疼痛，但相較于血管栓塞術(shù)確實(shí)得到顯著的優(yōu)化，在顯微鏡的輔助下能讓醫(yī)護(hù)人員隨時關(guān)注病灶位置的具體情況，由此來減少失誤的概率，同時手術(shù)難度更低，對患者術(shù)后康復(fù)治療及預(yù)后均具有更好的表現(xiàn)[21-22]。

綜上所述，顯微手術(shù)夾閉與血管栓塞術(shù)對腦動脈瘤的治療效果差異不大，但顯微手術(shù)夾閉在并發(fā)癥的預(yù)防上表現(xiàn)更佳，患者可根據(jù)自己病情特征選擇最佳手術(shù)方式。