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    抗栓治療在高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的療效和預(yù)后分析

    2021-10-11 07:27:56劉富湘謝宗明
    中外醫(yī)療 2021年23期
    關(guān)鍵詞:致命性抗栓華法林

    劉富湘,謝宗明

    廣東省陽春市人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣東陽春529600

    我國老齡化現(xiàn)象成為當(dāng)今突出問題,而冠心病合并心房顫動高齡患者也顯著升高,對高齡人群的生活質(zhì)量造成巨大影響。一般情況下,房顫患者的血流動力學(xué)都產(chǎn)生改變,極易形成血栓,因而抗栓治療成為冠心病合并心房顫動重要治療方式[1]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會認(rèn)為,對于穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動疾病的治療,推薦使用華法林作為該病的抗凝藥物[2]。我國有關(guān)專家認(rèn)為,對于冠心病合并心房顫動疾病,采取華法林治療的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)定值為2.0~3.03[3]。相關(guān)研究顯示,華法林抗栓能夠顯著降低因房顫所致的腦栓塞危險性,特別是高齡房顫者,給予華法林積極的抗栓治療,可幫助高齡患者降低血栓栓塞事件的發(fā)生率,改善高齡房顫患者的預(yù)后,提高其生活質(zhì)量[4]?;诖耍撗芯糠奖氵x取2017年5月—2018年5月該院收治的122例高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動患者為研究對象,分析應(yīng)用華法林抗栓治療的療效及預(yù)后效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    該次研究對象為方便選取該院收治的122例高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動患者,利用隨機(jī)數(shù)表法劃分成參照組與觀察組,各61例。參照組男32例,女29例;年齡62~81歲,平均(74.58±4.26)歲;病程1.5~11年,平均(8.22±2.44)年;30例為陣發(fā)性房顫,21例為持續(xù)性房顫,10例為永久性房顫。觀察組男33例,女28例;年齡61~80歲,平均(74.66±4.33)歲;病程1~12年,平均(8.23±2.56)年;31例為陣發(fā)性房顫,20例為持續(xù)性房顫,10例為永久性房顫。該研究已經(jīng)取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意開展。所有患者均了解該次研究并簽訂同意書。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者疾病情況、動態(tài)心電圖確診為穩(wěn)定性冠心病非瓣膜性心房顫動;患者實施負(fù)荷試驗,可見患者ST段降低幅度超過2 mm,或患者存在冠狀動脈(1個及以上)狹窄程度>50%,或行PCI手術(shù)6個月以上。

    排除標(biāo)準(zhǔn):既往有阿司匹林、華法林服用史,或者對這兩種藥物有過敏史者;預(yù)期生存期≤2年者;6個月前合并腦卒中或腦出血或消化道出血等發(fā)病史者;風(fēng)濕性心臟病者;嚴(yán)重肝腎疾病者;血液系統(tǒng)疾病者;長期服用抗凝藥物者;風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病者;既往有過人工瓣膜置換術(shù)者;顱內(nèi)出血者。

    1.2 方法

    參照組患者實施阿司匹林 (國藥準(zhǔn)字H20073563)進(jìn)行抗栓治療,在用藥前檢查患者的血常規(guī)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、部分活化凝血酶原時間(APTT)等指標(biāo),100 mg/次,1次/d,用藥后如果無特殊情況發(fā)生無需再次進(jìn)行常規(guī)檢測。連續(xù)用藥治療7 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程。觀察組給予華法林(國藥準(zhǔn)字H31020993,規(guī)格:2.5 mg)進(jìn)行抗栓治療,初始劑量為1.25 mg/d,用藥治療3 d后,對患者的INR進(jìn)行檢測,如果INR<1.4,可增加患者藥物劑量為0.5~1.0 mg/d,直到患者的INR保持在0.8~1.2。治療7 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程。

    1.3 觀察指標(biāo)

    所有患者均實施2年的隨訪觀察,分別觀察患者治療后主要終點(diǎn)情況(循環(huán)栓塞、缺血性腦卒中)、次要終點(diǎn)情況(死亡聯(lián)合終點(diǎn)、非致命性心肌梗死);分析服用藥物后的安全性,包括輕度出血、嚴(yán)重出血與致命性出血,其中輕度出血為患者的皮膚瘀點(diǎn)及體表存在瘀血、出血、咯血等;嚴(yán)重出血為全血輸注量>2 U,或者血紅蛋白下降>20 g/L;致命性出血是指患者發(fā)生顱內(nèi)出血,患者機(jī)體中的血紅蛋白降低量超過50 g/L,或患者需要輸注全血,輸注的量>4 U。

    1.4 統(tǒng)計方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療后主要終點(diǎn)、次要終點(diǎn)情況對比

    治療后,觀察組患者的體循環(huán)栓塞發(fā)生率為1.64%、缺血性腦卒中發(fā)生率為3.13%,參照組的體循環(huán)栓塞發(fā)生率為13.11%、缺血性腦卒中發(fā)生率為16.39%,觀察組顯著低于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組的死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率(1.64%)、非致命性心肌梗死發(fā)生率(1.64%)與參照組的死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率(4.92%)、非致命性心肌梗死發(fā)生率(3.13%)對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1兩組治療后主要終點(diǎn)、次要終點(diǎn)情況對比[n(%)]

    2.2 兩組治療后安全性終點(diǎn)對比

    觀察組的總出血發(fā)生率(6.56%)、輕度出血發(fā)生率(3.13%)顯著低于參照組的總出血發(fā)生率(21.13%)、輕度出血發(fā)生率(14.75%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組的嚴(yán)重出血事發(fā)生率(3.13%)、致命性出血發(fā)生率(0.00%)與參照組的嚴(yán)重出血事發(fā)生率(4.92%)、致命性出血發(fā)生率(1.64%)對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2兩組治療后安全性終點(diǎn)對比[n(%)]

    3 討論

    高齡心血管疾病患者房顫發(fā)生率相較于同齡患者的高,房顫患者極易出現(xiàn)血栓栓塞、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,采取有效的抗栓治療幫助高齡房顫患者恢復(fù)心率,較低血栓栓塞、腦卒中發(fā)生極為重要[5]。目前,臨床認(rèn)為對于穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的抗栓治療應(yīng)當(dāng)針對凝血系統(tǒng)及血小板系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù),抗栓治療應(yīng)當(dāng)能夠降低抗凝治療患者發(fā)生房顫時,凝血、血小板激活標(biāo)志物的水平異常升高[6]。房顫容易引起腦卒中疾病,而同時高齡、缺血性腦卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作史、糖尿病等都是房顫者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險因素[7]。目前,最常用到評估房顫是否出現(xiàn)腦卒中風(fēng)險的工具主要為CHADS2評分系統(tǒng),且這個評估工具評估發(fā)現(xiàn),高齡(≥75歲)、高血壓、心力衰竭、高血糖各有1分,短暫性腦缺血發(fā)作史、腦卒中史各評分2分(0分表示低危、1分表示中危、≥2分表示高 危)。當(dāng)CHADS2評分越高表示房顫患者出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險越高。有關(guān)房顫專家建議,如果沒有禁忌證者且CHADS2評分≥2分的房顫患者,應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行長期抗凝治療;而如果患者的CHADS2評分是1分,建議采取抗凝治療,也可以采取華法林治療;如果CHADS2評分為0分則 一般不用采取抗凝治療[8]。根據(jù)我國目前的房顫抗凝治療率低的現(xiàn)象,應(yīng)當(dāng)盡快為處于高危狀態(tài)的房顫患者實施抗凝治療,且我國推薦采取CHADS2評分方案來決定患者的抗凝治療方案,且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對于房顫,應(yīng)當(dāng)選擇華法林治療而不是阿司匹林[9]。

    華法林是一種香豆素類口服抗凝藥,其能夠?qū)θ梭w肝臟進(jìn)行干預(yù)來合成維生素依賴性凝血因子,從而達(dá)到抗栓作用,發(fā)揮抗凝作用[10]。相關(guān)研究證實,未采取華法林抗栓,患者的腦卒中發(fā)生率4.86%顯著高于采取華法林抗栓的1.5%[11]。由此可見,華法林用于抗栓治療,能幫助房顫患者調(diào)節(jié)其凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng),防止血栓形成,降低血栓栓塞事件發(fā)生。值得注意的是,華法林雖然用于房顫抗栓治療中獲得不錯療效,但其在高齡患者中有較高的出血風(fēng)險,另還有考慮到患者飲食習(xí)慣、用藥依從性等對藥物的抗栓影響,最重要的是必須要監(jiān)測較患者的INR,根據(jù)INR大小隨時調(diào)整華法林的抗栓強(qiáng)度[12]。劉瓊[13]研究顯示,華法林治療高齡房顫患者時,當(dāng)HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng)的分值超過3分表示會有出血風(fēng)險存在。有關(guān)心房顫動抗栓研究認(rèn)為INR處于1.5~2.7強(qiáng)度的華法林劑量為宜,能較低血栓事件與腦卒中發(fā)生,同時未見出血風(fēng)險增加[14]?!缎姆款潉铀幬镏委熤改稀罚?008年)指出對年齡>70歲運(yùn)用華法林治療時,要控制好INR在1.6~2.6?;诙囗椦芯?,該研究控制INR范圍在1.4~2.6。

    董雪華等[15]研究顯示,對老年穩(wěn)定性冠心病并發(fā)非瓣膜性心房顫動患者采取不同強(qiáng)度的華法林抗栓治療,研究組的總出血事件發(fā)生率顯著比對照組低 (P<0.05)。呂雄勝等[16]研究發(fā)現(xiàn),華法林治療老年非瓣膜病合并房顫患者,治療組的出血事件和血栓栓塞事件發(fā)生率均低于參照組 (P<0.05)。觀察組的總出血發(fā)生率(6.56%)、輕度出血發(fā)生率(3.13%)顯著低于參照組的總出血發(fā)生率(21.13%)、輕度出血發(fā)生率(14.75%)(P<0.05);觀察組的嚴(yán)重出血事發(fā)生率(3.13%)、致命性出血發(fā)生率 (0.00%)與參照組的嚴(yán)重出血事發(fā)生率(4.92%)、致命性出血發(fā)生率(1.64%)相近(P>0.05)??梢娙A法林治療穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動具有較佳的抗栓治療效果,能夠很好地預(yù)防心腦血管事件發(fā)生,降低出血事件發(fā)生。這可能是因為華法林能夠避免血小板粘附于在受損傷的血管壁上,對血液中的腺苷脫氫酶、磷酸二酯酶等進(jìn)行有效抑制,增加了血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量;同時也會對人體中的TXA2生成進(jìn)行抑制,增加前列腺素的合成與活性。同時華法林不會引起太多的嚴(yán)重出血、致命性出血發(fā)生,適當(dāng)藥物劑量也可降低輕度出血事件發(fā)生。研究顯示,對人體血液的磷脂酸(PA)、溶血磷脂酸(LPA)等含量進(jìn)行測量,能夠更好地了解抗血栓藥物的療效,有效進(jìn)行血栓預(yù)警,減少患者血栓事件發(fā)生[17]。張秀琴[18]研究顯示,華法林治療老年心房顫動合并穩(wěn)定性冠心病患者,觀察組患者的死亡(1.54%)、短暫性腦缺血發(fā)作(7.69%)、缺血性卒中(1.54%)、心肌梗死(7.69%)、血運(yùn)再次重建(6.15%)等概率均明顯低于對照組(12.70%、22.22%、14.29%、30.16%、28.57%)(P<0.05)。而該研究觀察組患者的體循環(huán)栓塞發(fā)生率為1.64%、缺血性腦卒中發(fā)生率為3.13%,低于參照組的體循環(huán)栓塞發(fā)生率為13.11%、缺血性腦卒中發(fā)生率為16.39%(P<0.05)??梢姴扇∪A法林能夠有效降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng),血小板聚集作用得到有效抑制,血栓、缺血性腦卒中的發(fā)生得以降低,有效改善患者的心房顫動癥狀。但該研究觀察組的死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率(1.64%)、非致命性心肌梗死發(fā)生率(1.64%)與參照組的死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率(4.92%)、非致命性心肌梗死發(fā)生率(3.13%)相近(P>0.05),這與相關(guān)結(jié)果存在一定差異,可能是因為樣本量較小,需要加大樣本量做進(jìn)一步研究。

    綜上所述,華法林治療高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的抗栓作用顯著,能降低患者的血栓栓塞事件發(fā)生,且不會導(dǎo)致過多的嚴(yán)重出血事件發(fā)生,安全性高,能促使患者盡快康復(fù),療效佳,值得在臨床上推廣使用。

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