抗栓治療在高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的療效和預(yù)后分析

劉富湘，謝宗明

廣東省陽春市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東陽春529600

我國老齡化現(xiàn)象成為當(dāng)今突出問題，而冠心病合并心房顫動高齡患者也顯著升高，對高齡人群的生活質(zhì)量造成巨大影響。一般情況下，房顫患者的血流動力學(xué)都產(chǎn)生改變，極易形成血栓，因而抗栓治療成為冠心病合并心房顫動重要治療方式[1]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會認(rèn)為，對于穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動疾病的治療，推薦使用華法林作為該病的抗凝藥物[2]。我國有關(guān)專家認(rèn)為，對于冠心病合并心房顫動疾病，采取華法林治療的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)定值為2.0～3.03[3]。相關(guān)研究顯示，華法林抗栓能夠顯著降低因房顫所致的腦栓塞危險性，特別是高齡房顫者，給予華法林積極的抗栓治療，可幫助高齡患者降低血栓栓塞事件的發(fā)生率，改善高齡房顫患者的預(yù)后，提高其生活質(zhì)量[4]?；诖耍撗芯糠奖氵x取2017年5月—2018年5月該院收治的122例高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動患者為研究對象，分析應(yīng)用華法林抗栓治療的療效及預(yù)后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象為方便選取該院收治的122例高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動患者，利用隨機(jī)數(shù)表法劃分成參照組與觀察組，各61例。參照組男32例，女29例；年齡62～81歲，平均（74.58±4.26）歲；病程1.5～11年，平均（8.22±2.44）年；30例為陣發(fā)性房顫，21例為持續(xù)性房顫，10例為永久性房顫。觀察組男33例，女28例；年齡61～80歲，平均（74.66±4.33）歲；病程1～12年，平均（8.23±2.56）年；31例為陣發(fā)性房顫，20例為持續(xù)性房顫，10例為永久性房顫。該研究已經(jīng)取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意開展。所有患者均了解該次研究并簽訂同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者疾病情況、動態(tài)心電圖確診為穩(wěn)定性冠心病非瓣膜性心房顫動；患者實施負(fù)荷試驗，可見患者ST段降低幅度超過2 mm，或患者存在冠狀動脈（1個及以上）狹窄程度＞50%，或行PCI手術(shù)6個月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有阿司匹林、華法林服用史，或者對這兩種藥物有過敏史者；預(yù)期生存期≤2年者；6個月前合并腦卒中或腦出血或消化道出血等發(fā)病史者；風(fēng)濕性心臟病者；嚴(yán)重肝腎疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；長期服用抗凝藥物者；風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病者；既往有過人工瓣膜置換術(shù)者；顱內(nèi)出血者。

1.2 方法

參照組患者實施阿司匹林 （國藥準(zhǔn)字H20073563）進(jìn)行抗栓治療，在用藥前檢查患者的血常規(guī)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、部分活化凝血酶原時間(APTT)等指標(biāo)，100 mg/次，1次/d，用藥后如果無特殊情況發(fā)生無需再次進(jìn)行常規(guī)檢測。連續(xù)用藥治療7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。觀察組給予華法林(國藥準(zhǔn)字H31020993，規(guī)格：2.5 mg)進(jìn)行抗栓治療，初始劑量為1.25 mg/d，用藥治療3 d后，對患者的INR進(jìn)行檢測，如果INR＜1.4，可增加患者藥物劑量為0.5～1.0 mg/d，直到患者的INR保持在0.8～1.2。治療7 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均實施2年的隨訪觀察，分別觀察患者治療后主要終點(diǎn)情況（循環(huán)栓塞、缺血性腦卒中）、次要終點(diǎn)情況（死亡聯(lián)合終點(diǎn)、非致命性心肌梗死）；分析服用藥物后的安全性，包括輕度出血、嚴(yán)重出血與致命性出血，其中輕度出血為患者的皮膚瘀點(diǎn)及體表存在瘀血、出血、咯血等；嚴(yán)重出血為全血輸注量＞2 U，或者血紅蛋白下降＞20 g/L；致命性出血是指患者發(fā)生顱內(nèi)出血，患者機(jī)體中的血紅蛋白降低量超過50 g/L，或患者需要輸注全血，輸注的量＞4 U。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后主要終點(diǎn)、次要終點(diǎn)情況對比

治療后，觀察組患者的體循環(huán)栓塞發(fā)生率為1.64%、缺血性腦卒中發(fā)生率為3.13%，參照組的體循環(huán)栓塞發(fā)生率為13.11%、缺血性腦卒中發(fā)生率為16.39%，觀察組顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率（1.64%）、非致命性心肌梗死發(fā)生率（1.64%）與參照組的死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率（4.92%）、非致命性心肌梗死發(fā)生率（3.13%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1兩組治療后主要終點(diǎn)、次要終點(diǎn)情況對比[n(%)]

2.2 兩組治療后安全性終點(diǎn)對比

觀察組的總出血發(fā)生率（6.56%）、輕度出血發(fā)生率（3.13%）顯著低于參照組的總出血發(fā)生率（21.13%）、輕度出血發(fā)生率（14.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的嚴(yán)重出血事發(fā)生率（3.13%）、致命性出血發(fā)生率（0.00%）與參照組的嚴(yán)重出血事發(fā)生率（4.92%）、致命性出血發(fā)生率（1.64%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2兩組治療后安全性終點(diǎn)對比[n(%)]

3 討論

高齡心血管疾病患者房顫發(fā)生率相較于同齡患者的高，房顫患者極易出現(xiàn)血栓栓塞、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，采取有效的抗栓治療幫助高齡房顫患者恢復(fù)心率，較低血栓栓塞、腦卒中發(fā)生極為重要[5]。目前，臨床認(rèn)為對于穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的抗栓治療應(yīng)當(dāng)針對凝血系統(tǒng)及血小板系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，抗栓治療應(yīng)當(dāng)能夠降低抗凝治療患者發(fā)生房顫時，凝血、血小板激活標(biāo)志物的水平異常升高[6]。房顫容易引起腦卒中疾病，而同時高齡、缺血性腦卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作史、糖尿病等都是房顫者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險因素[7]。目前，最常用到評估房顫是否出現(xiàn)腦卒中風(fēng)險的工具主要為CHADS2評分系統(tǒng)，且這個評估工具評估發(fā)現(xiàn)，高齡（≥75歲）、高血壓、心力衰竭、高血糖各有1分，短暫性腦缺血發(fā)作史、腦卒中史各評分2分（0分表示低危、1分表示中危、≥2分表示高 危）。當(dāng)CHADS2評分越高表示房顫患者出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險越高。有關(guān)房顫專家建議，如果沒有禁忌證者且CHADS2評分≥2分的房顫患者，應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行長期抗凝治療；而如果患者的CHADS2評分是1分，建議采取抗凝治療，也可以采取華法林治療；如果CHADS2評分為0分則 一般不用采取抗凝治療[8]。根據(jù)我國目前的房顫抗凝治療率低的現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)盡快為處于高危狀態(tài)的房顫患者實施抗凝治療，且我國推薦采取CHADS2評分方案來決定患者的抗凝治療方案，且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于房顫，應(yīng)當(dāng)選擇華法林治療而不是阿司匹林[9]。

華法林是一種香豆素類口服抗凝藥，其能夠?qū)θ梭w肝臟進(jìn)行干預(yù)來合成維生素依賴性凝血因子，從而達(dá)到抗栓作用，發(fā)揮抗凝作用[10]。相關(guān)研究證實，未采取華法林抗栓，患者的腦卒中發(fā)生率4.86%顯著高于采取華法林抗栓的1.5%[11]。由此可見，華法林用于抗栓治療，能幫助房顫患者調(diào)節(jié)其凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)，防止血栓形成，降低血栓栓塞事件發(fā)生。值得注意的是，華法林雖然用于房顫抗栓治療中獲得不錯療效，但其在高齡患者中有較高的出血風(fēng)險，另還有考慮到患者飲食習(xí)慣、用藥依從性等對藥物的抗栓影響，最重要的是必須要監(jiān)測較患者的INR，根據(jù)INR大小隨時調(diào)整華法林的抗栓強(qiáng)度[12]。劉瓊[13]研究顯示，華法林治療高齡房顫患者時，當(dāng)HAS-BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng)的分值超過3分表示會有出血風(fēng)險存在。有關(guān)心房顫動抗栓研究認(rèn)為INR處于1.5～2.7強(qiáng)度的華法林劑量為宜，能較低血栓事件與腦卒中發(fā)生，同時未見出血風(fēng)險增加[14]?！缎姆款潉铀幬镏委熤改稀罚?008年）指出對年齡＞70歲運(yùn)用華法林治療時，要控制好INR在1.6～2.6?；诙囗椦芯?，該研究控制INR范圍在1.4～2.6。

董雪華等[15]研究顯示，對老年穩(wěn)定性冠心病并發(fā)非瓣膜性心房顫動患者采取不同強(qiáng)度的華法林抗栓治療，研究組的總出血事件發(fā)生率顯著比對照組低 （P＜0.05）。呂雄勝等[16]研究發(fā)現(xiàn)，華法林治療老年非瓣膜病合并房顫患者，治療組的出血事件和血栓栓塞事件發(fā)生率均低于參照組 （P＜0.05）。觀察組的總出血發(fā)生率（6.56%）、輕度出血發(fā)生率（3.13%）顯著低于參照組的總出血發(fā)生率（21.13%）、輕度出血發(fā)生率（14.75%）（P＜0.05）；觀察組的嚴(yán)重出血事發(fā)生率（3.13%）、致命性出血發(fā)生率 （0.00%）與參照組的嚴(yán)重出血事發(fā)生率（4.92%）、致命性出血發(fā)生率（1.64%）相近（P＞0.05）?？梢娙A法林治療穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動具有較佳的抗栓治療效果，能夠很好地預(yù)防心腦血管事件發(fā)生，降低出血事件發(fā)生。這可能是因為華法林能夠避免血小板粘附于在受損傷的血管壁上，對血液中的腺苷脫氫酶、磷酸二酯酶等進(jìn)行有效抑制，增加了血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量；同時也會對人體中的TXA2生成進(jìn)行抑制，增加前列腺素的合成與活性。同時華法林不會引起太多的嚴(yán)重出血、致命性出血發(fā)生，適當(dāng)藥物劑量也可降低輕度出血事件發(fā)生。研究顯示，對人體血液的磷脂酸(PA)、溶血磷脂酸(LPA)等含量進(jìn)行測量，能夠更好地了解抗血栓藥物的療效，有效進(jìn)行血栓預(yù)警，減少患者血栓事件發(fā)生[17]。張秀琴[18]研究顯示，華法林治療老年心房顫動合并穩(wěn)定性冠心病患者，觀察組患者的死亡(1.54%)、短暫性腦缺血發(fā)作(7.69%)、缺血性卒中(1.54%)、心肌梗死(7.69%)、血運(yùn)再次重建(6.15%)等概率均明顯低于對照組(12.70%、22.22%、14.29%、30.16%、28.57%)（P＜0.05）。而該研究觀察組患者的體循環(huán)栓塞發(fā)生率為1.64%、缺血性腦卒中發(fā)生率為3.13%，低于參照組的體循環(huán)栓塞發(fā)生率為13.11%、缺血性腦卒中發(fā)生率為16.39%（P＜0.05）?？梢姴扇∪A法林能夠有效降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，血小板聚集作用得到有效抑制，血栓、缺血性腦卒中的發(fā)生得以降低，有效改善患者的心房顫動癥狀。但該研究觀察組的死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率（1.64%）、非致命性心肌梗死發(fā)生率（1.64%）與參照組的死亡聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率（4.92%）、非致命性心肌梗死發(fā)生率（3.13%）相近（P＞0.05），這與相關(guān)結(jié)果存在一定差異，可能是因為樣本量較小，需要加大樣本量做進(jìn)一步研究。

綜上所述,華法林治療高齡穩(wěn)定性冠心病合并非瓣膜性心房顫動的抗栓作用顯著，能降低患者的血栓栓塞事件發(fā)生，且不會導(dǎo)致過多的嚴(yán)重出血事件發(fā)生，安全性高，能促使患者盡快康復(fù)，療效佳，值得在臨床上推廣使用。