健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療瘀血阻絡(luò)型缺血性卒中的臨床研究

張偉，陳穎萍，楊斌，李星，黃恒煒，陳穎，陳洋楠

1.福州市中醫(yī)院腦病科，福建福州350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122

我國缺血性腦卒中的發(fā)病率較高，年病死率也顯著高于世界平均水平，達(dá)到了80/10~120/10萬，并且存活患者也往往伴有肢體功能障礙等問題[1]，顯示患病率、發(fā)病率、病死率及致殘率的“四高”特點(diǎn)，嚴(yán)重困擾患者日常生活。缺血性卒中[2]（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）大約為卒中的70%~80%，是臨床腦卒中患者最常見的類型，指患者腦部供血障礙而引發(fā)局部缺氧缺血等，如果這種癥狀無法得到及時改善，將會引發(fā)神經(jīng)功能異常，出現(xiàn)肢體功能障礙、認(rèn)知功能障礙等，最終造成患者死亡。缺血性卒中屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，為在內(nèi)傷積損基礎(chǔ)上，復(fù)因外邪入中、情志不遂、飲食不節(jié)等因素所致陰陽失調(diào)、氣血逆亂、腦脈痹阻而成[3]。缺血性卒中恢復(fù)期中有效的藥物及康復(fù)治療對卒中的康復(fù)至關(guān)重要，故該研究于2019年10月—2020年11月選取100例缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型住院患者，觀察健腦中風(fēng)靈及經(jīng)顱磁刺激治療在缺血性卒中恢復(fù)期的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過隨機(jī)法，從該院腦病科缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型住院患者隨機(jī)選取100例作為研究對象，分為對照組、治療組。對照組年齡50～75歲，平均（64.26±4.51）歲；男性32例，女性18例；伴有高血壓27例、糖尿病16例、高血脂13例。治療組年齡52～75歲，平均（64.03±4.82）歲；男性27例，女性23例；伴有高血壓25例、糖尿病13例、高血脂16例。該研究經(jīng)福州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者或家屬均有簽署知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]（中華醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組組織編寫組制定）可總結(jié)：①患者處于恢復(fù)期，發(fā)病病程小于等于半年；②有明顯的局部神經(jīng)功能缺損問題，肢體功能受限；③影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，或者患者體征、臨床癥狀等持續(xù)時間超過24 h；④非血管性病因所造成的臨床癥狀；⑤經(jīng)臨床診斷可以排除腦出血等病癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《中風(fēng)病辨證診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn) （試行）》[5]（國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂）可總結(jié)瘀血阻絡(luò)型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥見：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語謇澀或不語；次癥見：頭暈?zāi)垦?，面色晦暗，唇色暗淡，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足該文提出的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查結(jié)果以及家屬反饋等確診為腦梗死；③年齡50～80歲。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其他腦部疾?。虎诨颊叩南嚓P(guān)條件不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者病程為發(fā)病不足14 d或大于6個月；④合并腎功能不全、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，影響生命患者。

1.4 方法

對照組遵循《中國腦血管病臨床管理指南》[6]推薦意見：予抗血小板等常規(guī)治療，口服阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J20171021：規(guī)格：0.1 g×30片/盒）100 mg，1次/d。或氯吡格雷 （國藥準(zhǔn)字J20130083；規(guī)格：7 5mg×7片/盒）75 mg，1次/d，同時根據(jù)病情需要予以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、血糖等進(jìn)行常規(guī)干預(yù)治療。

治療組在對照組常規(guī)治療上加用健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療。健腦中風(fēng)靈湯方藥物組成如下：水蛭3 g、蜈蚣2 g、酒烏梢蛇5 g、地龍10 g、天麻10 g、三七3 g、雞血藤15 g、黃芪20 g、黨參20 g、甘草3 g，采用廣東一方中藥顆粒制劑，每日早晚溫開水沖服，量約150 mL/次，連續(xù)服用28 d。經(jīng)顱磁刺激治療：經(jīng)顱磁腦病生理治療儀 （安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司），調(diào)整好定位帽相應(yīng)參數(shù)，在患者腦部背外側(cè)前額葉區(qū)域放置電磁圈，并進(jìn)行治療。20 min/次，1次/d，連續(xù)治療28 d。

兩組患者均接受為期28 d的治療，14 d為1療程，總共2療程。

1.5 觀察指標(biāo)

在對相關(guān)參與該次研究的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)后，針對所有入選患者收集姓名、性別、簡要病史、治療前NIHSS、ADL評分，治療2周后NIHSS、ADL評分，治療4周后NIHSS、ADL評分，及時建立數(shù)據(jù)庫。采用統(tǒng)計學(xué)方法，對兩組的ADL、NIHSS評分的結(jié)果進(jìn)行比較，最后臨床療效評估。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用中醫(yī)證候評分表,其《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]總結(jié)，瘀血阻絡(luò)型的主、次癥改善程度，通過療效=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100.00%（尼莫地平法），療效分為3種：①顯效。瘀血阻絡(luò)型的主、次癥明顯改善，并且評估結(jié)果顯示患者的中醫(yī)癥狀積分減少≥70%；②有效?？砂l(fā)現(xiàn)患者的腦卒中癥狀有明顯改善，且中醫(yī)癥候積分減少30%~70%；③無效。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[7-8]能較為全面評價缺血性腦卒中后的功能障礙，評價標(biāo)準(zhǔn)比較客觀，可操作性強(qiáng)。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的瘀血阻絡(luò)型缺血性卒中患者予量表評估，其總分為該表15項參數(shù)的得分總和，量表評分越低，說明患者的狀態(tài)越好。

日常生活活動能力評定表（ADL）[7-8]，其信度和效度已經(jīng)被廣泛證實，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的瘀血阻絡(luò)型缺血性卒中患者予量表評估，其包括大便控制、膀胱控制、修飾、洗澡、如廁、吃飯、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上樓梯等內(nèi)容，并根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為0、5、10、154個等級，其總分為100分，量表評分越高，說明患者的獨(dú)立性越好，依賴性越小。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.061，P=0.014)。見表1。

表1兩組患者療效比較

2.2 兩組患者NIHSS評分變化比較

治療前，兩組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在治療后2周后、4周后，治療組NIHSS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2兩組患者治療前后NIHSS評分比較[（±s），分]

表2兩組患者治療前后NIHSS評分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療2周后 治療4周后治療組（n=50）對照組（n=50）t值P值8.80±1.77 8.92±1.61 0.354 0.724 5.26±1.01 6.46±1.03 5.882<0.001 3.82±0.52 5.38±0.56 14.435<0.001

2.3 兩組患者ADL評分變化比較

治療前兩組ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在治療后2周后、4周后，治療組ADL評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3兩組患者治療前后ADL評分比較[（±s），分]

表3兩組患者治療前后ADL評分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療2周后 治療4周后治療組（n=50）對照組（n=50）t值P值52.96±2.70 53.16±2.52 0.382 0.703 72.60±3.34 65.80±3.21 10.380<0.001 78.02±3.24 70.36±2.96 12.342<0.001

3 討論

根據(jù)研究 《2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]，我國腦卒中患病比例中，缺血性腦卒中最高，該病癥具有較高的病死率、致殘率與發(fā)病率，已經(jīng)成為不容忽視的醫(yī)療衛(wèi)生問題，所以尋找一種科學(xué)的治療方案對于改善腦卒中患者預(yù)后具有重要意義[9-10]。在傳統(tǒng)治療理念下，西醫(yī)治療可通過溶栓、抗血小板、神經(jīng)保護(hù)等手段來改善患者臨床癥狀，但是因為缺血性腦卒中患者普遍具有高齡以及病程長等問題，患者發(fā)病后面臨長期治療，而西藥的不良反應(yīng)等問題，會直接影響患者對治療方法的依從性[11]。因此，研究表明健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療具有更大優(yōu)越性。

傳統(tǒng)中醫(yī)中，缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型患者較常見，屬于“中風(fēng)”范疇，以突然發(fā)病、口舌?斜、半身不遂等為主要病癥。其中在《金匱要略》中，認(rèn)為“中風(fēng)”關(guān)于臟腑、經(jīng)絡(luò)的相關(guān)內(nèi)容；到了晉代，著名醫(yī)師葛洪在《肘后備急方》中，對中風(fēng)提出了詳細(xì)的描述，為“卒中風(fēng)，癱、身不能自收、不能語”，此類描述與缺血性腦卒中病癥高度類似[12]。中醫(yī)對腦卒中的病因也進(jìn)行了深入研究，且《金匱要略》云，描述“風(fēng)之為病……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，在孫思邈的《備急千金要方》云，強(qiáng)調(diào)“風(fēng)邪入體”為該病的主要病因?？梢妭鹘y(tǒng)中醫(yī)對該病癥的發(fā)病機(jī)制、主要發(fā)病人群等做出了詳細(xì)的分析。在該研究臨床治療中，瘀血阻絡(luò)型腦卒中也主要采用活血祛瘀治法，在強(qiáng)化患者血運(yùn)的基礎(chǔ)上，改善臨床癥狀。

健腦中風(fēng)靈運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論切中缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型患者疾病特點(diǎn)而設(shè)，其湯方組成如下：水蛭3 g、蜈蚣2 g、酒烏梢蛇5 g、地龍10 g、天麻10 g、三七3 g、雞血藤15 g、黃芪20 g、黨參20g、甘草3 g。中醫(yī)考慮因瘀血滯留腦中，經(jīng)絡(luò)不通，故在瘀血阻絡(luò)辨證論治基礎(chǔ)上，方中采用蟲類藥居多，有水蛭、蜈蚣、酒烏梢蛇、地龍，藥峻力專，搜風(fēng)祛瘀剔絡(luò)力強(qiáng)，以達(dá)事半功倍之效。其中水蛭中藥歸肝經(jīng)，以達(dá)逐瘀消征、破血通經(jīng)的功能，用藥后可顯著改善人體血運(yùn)；中藥蜈蚣性溫、辛，有攻毒散結(jié)、通經(jīng)止痛的效果，是治療半身不遂、中風(fēng)口?的常見藥物[13]。酒烏梢蛇（中藥）歸肺、脾、肝經(jīng)，具有通經(jīng)絡(luò)、止痙攣，祛風(fēng)濕的功能，根據(jù)《圣惠方（烏蛇丸）》的研究結(jié)果顯示，酒烏梢蛇可顯著改善腦卒中患者相關(guān)臨床癥狀，其描述為“治風(fēng)痹，手足緩弱，不能深舉”。地龍是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要藥材，《神農(nóng)本草經(jīng)》中，將地龍作為重要藥材，有利尿、通絡(luò)、定驚的功能，其中地龍的通經(jīng)活絡(luò)功能可顯著改善半身不遂、痹癥患者的臨床癥狀，用于治療多種原因造成的血脈不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯等病癥中，臨床上通過與黃芪等藥物配伍，可進(jìn)一步強(qiáng)化通絡(luò)祛風(fēng)效果，保證療效。天麻歸肝經(jīng)，有平抑肝陽、息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)的效果，是治療手足不遂、肢體麻木的常見藥物。中藥三七歸胃、肝經(jīng)，有消腫定痛、祛瘀止血的效果，《本草從新》中詳細(xì)記載了三七散血定痛的治療效果。雞血藤歸腎肝經(jīng)，有舒心活絡(luò)，補(bǔ)血活血的功能，是治療麻木癱瘓、風(fēng)濕痹痛的常見藥材；黃芪歸脾肺經(jīng)，有生肌、利尿、補(bǔ)氣固表的效果，其主要成分黃芪皂苷證實對于改善心腦血管疾病患者臨床癥狀具有重要意義。黨參具有補(bǔ)中、益氣的功能。甘草性甘、溫，有調(diào)和諸藥的作用。同時在臨床用藥期間，輔以雞血藤、三七行血活血，天麻燥濕息風(fēng)兼顧南方多濕特性，且全方注重顧護(hù)正氣，標(biāo)本兼治。運(yùn)用黃芪、黨參等補(bǔ)益之品，起到活血祛瘀不傷正，驗之臨床，每獲良效[14]。

健腦中風(fēng)靈湯藥基礎(chǔ)上配合經(jīng)顱磁刺激治療儀治療，其中經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)（TMS）屬于非侵入性的神經(jīng)電刺激，可通過圓形快速磁刺激器刺激患者大腦初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)，從而實現(xiàn)改變大腦皮質(zhì)興奮性的目的[15-16]。頻率刺激總結(jié)如下：①高頻刺激，主要是提高患側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性治療，可增加局部腦血流量，促進(jìn)腦細(xì)胞生長，改善缺血半暗帶，實現(xiàn)皮質(zhì)功能重建和突觸生成，并能提高運(yùn)動系統(tǒng)對肢體訓(xùn)練、藥物等其他康復(fù)方式的反應(yīng)性。②中頻刺激，主要是對肢體運(yùn)動障礙進(jìn)行康復(fù)治療，可改善腦供血狀態(tài)和神經(jīng)傳導(dǎo)失調(diào)，減輕腦部缺血狀態(tài)，實現(xiàn)改善腦循環(huán)功能的目的[17]。③低頻刺激，主要是降低健側(cè)皮質(zhì)的興奮性治療，實現(xiàn)平衡患者雙側(cè)大腦初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)興奮性的目的。

該研究主要運(yùn)用健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的治療方法與現(xiàn)代醫(yī)療康復(fù)器械相結(jié)合用于卒中康復(fù)期治療的一次有意義的探索。該研究在臨床上通過比較神經(jīng)功能缺損和日常生活能力兩方面，觀察NIHSS、ADL評分治療前后指標(biāo)變化，表明該治療方式能改善神經(jīng)功能缺損程度及日常生活質(zhì)量，促進(jìn)缺血性腦卒中瘀血阻絡(luò)型患者病情恢復(fù)更優(yōu)。入組的100例瘀血阻絡(luò)型患者，經(jīng)研究治療后，治療組的臨床總有效率高于僅給予西醫(yī)常規(guī)抗血小板等治療的對照組（P＜0.05），研究表明健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療4周后缺血性卒中患者總體臨床療效進(jìn)一步提高；與常規(guī)治療對照組相比，NIHSS、ADL評分較前改善（P＜0.05）。該研究結(jié)果與賀德元[18]研究內(nèi)容大體相同，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合中藥觀察組治療后的NIHSS評分主要集中在（4.7±0.6）分，治療后的ADL評分主要集中在（66.9±10.1）分，由此可見，該研究觀察指標(biāo)改善較明顯，治療組患者治療2周后、治療4周后的ADL評分分別為（72.60±3.34）分、（78.02±3.24）分，與學(xué)者研究結(jié)果相同，提示該治療方法對臨床更具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療在缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型患者，尤其在恢復(fù)期康復(fù)治療中發(fā)揮協(xié)同治療作用，促進(jìn)患者病情恢復(fù)及病程縮短，改善患者日常生活，緩解社會家庭壓力，有利于臨床推廣應(yīng)用。