22例成人心肌致密化不全的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

◇石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 楊澤光 楊宜帆 王 麗

目的：分析成人心肌致密化不全患者的臨床特征及其預(yù)后情況，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該疾病。方法：回顧性分析石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年-2020年發(fā)現(xiàn)的22例成人心肌致密化不全患者的臨床資料。結(jié)果：22例患者中，男性：17例（77.3%），女性：5例（22.7%），平均年齡：50.05±20.61歲（19-86歲）；LVEF與C值無相關(guān)性，與N/C值有相關(guān)性；兩種年齡分布比較，年齡≦50歲的患者合并心衰的較少，P ＜0 .05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡＞ 50歲 患者心電圖 2種 改變以上患者 6例，年齡 ≦ 50歲 患者心 電圖少于2種改變的9例，兩種年齡分布比較，年齡＞ 50歲 的患者合并兩種以上心電圖改變較多，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；7例反復(fù)住院患者均以胸悶、胸痛為主訴入院，死亡1例，其中3例患者末次與初次就診時(shí)LAD增大，4例患者末次與初次就診時(shí)LVEDD增大，6例患者就診時(shí)NYHA心功能分級(jí)III/IV級(jí)。結(jié)論：心肌致密化不全發(fā)生在各年齡段，且以男性較多見。臨床表現(xiàn)以心衰癥狀為主，且以年齡＞50歲的患者居多。NYHA心功能分級(jí)III/IV級(jí)是患者再入院的影響因素。

心肌致密化不全（non-compaction of ventricular myocardium，NVM）是一種較為罕見的先天性心室肌發(fā)育不全的心臟病。以肌小梁增粗及小梁間相通的深陷隱窩為特征，左心室發(fā)病率較高，也被稱為左心室心肌致密化不全（left ventricular noncompaction，LVNC）[1-2]，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為未分類型的心肌疾病。NVM由Chin等[3]于1990年首次報(bào)道，目前小樣本的研究報(bào)道不少。因其在年齡和臨床表現(xiàn)方面無明顯的特異性，診斷時(shí)考驗(yàn)技師水平，因此漏診和誤診率較高。本文分析了22例心肌致密化不全患者的臨床資料及部分患者的預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的22例心肌致密化不全患者。NVM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在心室腔內(nèi)可見多個(gè)豐富的肌小梁和小梁隱窩；②可見特殊的雙層心肌結(jié)構(gòu)，以心內(nèi)膜層厚而非致密，心室壁薄而致密為特征；③肌小梁間深陷隱窩見低速血流信號(hào)充填，并與心腔相通；④疾病晚期可出現(xiàn)心室擴(kuò)大，且伴有心室壁運(yùn)動(dòng)減弱和心臟功能下降；⑤排除其他先天性或后天獲得性心臟病。

1.2 方法

收集患者門診及住院臨床資料，包括性別、年齡、主訴、臨床表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖、心電圖、大生化等。觀察指標(biāo)包括NTpro BNP、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心房直徑（LAD）、肌酐（CR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、致密層厚度（C）、非致密層厚度與致密層厚度比值（N/C）、心電圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量數(shù)據(jù)用x±s表示；計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Spearman，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS20.0分析軟件；散點(diǎn)圖采用stata15.0軟件制作。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

22例NVM患者的一般資料：符合NVM診斷的22例患者中，男性：17例（77.3%），女性：5例（22.7%），平均年齡：50.05±20.61歲（19-86歲）；其中12例住院患者均以心力衰竭為首要診斷入院，NT-pro BNP水平（1131-35000pg/ml）均遠(yuǎn)高于正常高值，CR水平僅有2例異常，其中3例有家族史。

（1）超聲心電圖分析：10例患者出現(xiàn)左室增大，7例患者左房、左室均增大；8例患者LVEF＞50%，4例患者LVEF＜30%；瓣膜少、中量返流17例（77.3%）其中合并多瓣膜返流5例（23%）；22例（100%）患者病變位置累及心尖部，合并累及其他部位9例；18例患者致密層厚度（C）均值O.732±0.322cm，非致密層厚度與致密層厚度比值（N/C）均值為2.073±0.525；左心房直徑（LAD）均值為36.1±7.3（23-50mm），左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）均值為58.0±11.0（43-72mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均值為43.6±17.0（13%-71%）。年齡50歲的患者LVEF＜50%僅3例，兩種年齡分布比較，年齡50歲的患者合并心衰的較少，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表1）。LVEF與C值的散點(diǎn)圖未見明顯相關(guān)性（見圖1），與N/C值略有相關(guān)性（見圖2），進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，LVEF與C值無相關(guān)性，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與N/C值有相關(guān)性P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

圖1

圖2

表1 LVNC患者年齡與LVEF值的關(guān)系

表2 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與N/C值、致密層厚度值的相關(guān)性分析

（2）心電圖特點(diǎn)分析：其中12例患者出現(xiàn)不同程度的心電圖異常，ST段改變占45%（10例），左室高電壓占41%（9例），竇性心動(dòng)過速占27%（6例）、竇性心動(dòng)過緩占18%（4例），3例室性早搏、1例房顫、1例室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、1例異常Q波。4例正常心電圖，2例心電圖資料欠缺。年齡＞50歲患者心電圖2種改變以上患者6例，年齡50歲患者心電圖少于2種改變的9例，兩種年齡分布比較，年齡＞50歲的患者合并兩種以上心電圖改變較多，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 LVNC患者年齡與心電圖改變數(shù)量的關(guān)系

2.2 7例NVM患者反復(fù)住院的臨床重要數(shù)據(jù)資料總結(jié)

7例均以胸悶、胸痛為主訴入院，均給予抗心衰治療，3例給予抗凝治療，期間1例未規(guī)律服藥，1例癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥，1例出現(xiàn)癥狀后未予以重視延誤治療，1例已死亡；其中4例被誤診為擴(kuò)張型心肌病，2例合并陳舊性心肌梗死，左室血栓1例，血栓栓塞事件0例，無惡性心律失常事件發(fā)生。其中3例患者末次與初次就診時(shí)LAD增大，4例患者末次與初次就診時(shí)LVEDD增大，6例患者心功能相比初次就診時(shí)降低（見表4）。

表4 7例NVM患者反復(fù)住院的臨床重要數(shù)據(jù)資料總結(jié)

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

心肌致密化不全為少見病，國外通過超聲心動(dòng)圖診斷NVM患病率為0.014%-0.032%[4]，本研究結(jié)果顯示22例患者均累及了左心室。NVM 也被稱為“海綿樣心肌”或“心肌竇腔的持續(xù)狀態(tài)”，多累及左心室，也可見于右心室或雙心室[5-6]。超聲診斷對(duì)技師水平有較高要求，故對(duì)一部分患者會(huì)漏診及誤診；Steffel等[7]在分析NVM患者初次就診時(shí)的心電圖發(fā)現(xiàn)，最常見的心電圖異常之一是左室高電壓，另外13%的NVM患者心電圖提示完全正常。與本研究結(jié)果類似。此外，本研究顯示有3例患者訴有家族史，左室心肌致密化不全與基因變異相關(guān)[8]，遺傳連鎖分析將NVM 隔離到 Xq28 區(qū)域，發(fā)現(xiàn) Xq28 的TAZ基因突變是癥狀性NVM 的最常見原因之一[9]。本研究患者臨床表現(xiàn)以心力衰竭為主，未見栓塞事件及惡性心律失常事件發(fā)生；但NVM患者的室性心律失常發(fā)生幾率亦較高[10]，Elham Kayvanpour等[11]對(duì)總共含有7598名成年人患者的43項(xiàng)研究（納入的研究發(fā)表于2000年和2018年9月19日）進(jìn)行meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得出在匯集的數(shù)據(jù)集中，大約五分之一的LVNC患者出現(xiàn)室性心律失常。本研究分析了不同年齡分布的射血分?jǐn)?shù)及心電圖異常之間的差異，進(jìn)一步探討了左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與心肌厚度非致密化層與致密化層比值（N/C）、致密層厚度值（C）的相關(guān)性，Aras等[12]的研究顯示，首發(fā)癥狀的發(fā)病年齡，心肌厚度非致密化層與致密化層比值（N/C）以及受影響部位的數(shù)量是左心室功能不全的主要決定因素。目前類似研究較少，有待進(jìn)一步大樣本量的研究證實(shí)。

3.2 預(yù)后

本研究顯示7例反復(fù)住院患者中2例依從性差，是心衰再入院治療的主要原因之一；4例被誤診為擴(kuò)張型心肌病，筆者認(rèn)為心肌致密化不全患者與擴(kuò)張型心肌病的治療均無特殊，以抗心衰、預(yù)防血栓栓塞及抗心律失常對(duì)癥治療為主，故誤診為擴(kuò)張型心肌病并不能延誤NVM患者的治療，進(jìn)而導(dǎo)致患者的病死率上升。Stanton 等[13]發(fā)現(xiàn)LVNC患者的死亡率與擴(kuò)張型心肌病接近（10% vs15%，P=0.42；平均隨訪時(shí)間2.5 +/-1.2年）。本研究1例出現(xiàn)胸悶等癥狀時(shí)未予以重視，其他15例中年齡＜50歲的患者未規(guī)律進(jìn)行門診復(fù)查，不排除有處于心功能不全心臟代償期可能，待就診時(shí)心臟彩超已提示左心室增大，本研究中10例患者出現(xiàn)左室增大，7例患者左房、左室均增大，Oechslin 和Jenni[14]研究顯示成人死亡患者較存活患者左心室舒張末期內(nèi)徑明顯增大，NYHA心功能分級(jí) Ⅲ/Ⅳ級(jí)比例較高。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)已發(fā)現(xiàn)或疑似病例的隨訪以提早治療改善預(yù)后。

3.3 局限性

本研究中納入病例數(shù)目較少，不同檢查者對(duì)結(jié)果的判斷有一定差異，故對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。