動態(tài)心電圖和平板運動試驗(Bruce方案)進行無癥狀心肌缺血診斷的臨床效果

劉秀敏，張志剛

1.寧津縣人民醫(yī)院心電圖室，山東寧津253400；2寧津縣人民醫(yī)院麻醉疼痛科，山東寧津253400

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是由于患者機體動脈硬化所致，隨著治療手段的不斷優(yōu)化，冠心病的治療效果明顯提升，但仍具備較高病死率，且會對患者生活質量產(chǎn)生嚴重影響，因此做好疾病早期診治尤為重要[1]。無癥狀心肌缺血屬于特殊冠心病類型，一般情況下無明顯癥狀，因此容易出現(xiàn)漏診與誤診的情況，對疾病預后產(chǎn)生影響，同時患者對機體出現(xiàn)的痛感可能不敏感，從而容易出現(xiàn)心肌梗死或猝死[2]。當患者發(fā)生心肌缺血時，心電圖顯示為T波倒置、雙向或平坦，ST段壓低。動態(tài)心電圖可對冠心病心力衰竭患者的心電活動過程進行24 h持續(xù)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的心律失常以及心肌缺血癥狀，可使預后風險得到早期評估。目前臨床上診斷與評估心肌缺血程度時，動態(tài)心動圖、平板運動試驗均為常用輔助檢查手段，但對于兩種方法在無癥狀心肌缺血中的應用效果比較研究較少[3]。該次研究選取2019年2月—2020年8月該院收治的疑似無癥狀心肌缺血患者63例，探討動態(tài)心電圖和平板運動試驗進行無癥狀心肌缺血診斷的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的疑似無癥狀心肌缺血患者63例。納入標準：全部患者常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能等）均無異常；具備冠脈造影檢查適應證；均接受超聲心動圖檢查；對研究內容知情同意。排除標準：入組前30 d發(fā)生肺部感染；肝腎功能明顯異?；颊?；自身免疫性疾病患者；精神異常患者。其中男40例，女23例，年齡42~77歲，平均（51.80±4.35）歲。其中10例患者合并高血壓，6例患者合并高脂血癥，7例患者合并糖尿病，2例患者合并肺源性心臟病。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

全部患者均接受超聲心動圖檢查，檢查儀器為美國GE公司生產(chǎn)的E9超聲心動圖診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，指導患者保持左側臥位，對其機體左心室長短軸、心尖兩腔與四腔切面的室壁運動進行觀察，根據(jù)室壁節(jié)段的運動情況判斷是否存在異常。

平板運動試驗：檢查儀器為美國昆頓運動平板機。診斷標準：患者在運動過程中或運動結束后發(fā)生ST段缺血型下移≥0.1 mV，下移的持續(xù)時間≥2 min，若運動開展前已經(jīng)發(fā)生ST段下移，則在上述標準下再下移≥0.1 mV；在運動過程中或運動結束后發(fā)生ST段弓背向上抬高≥0.1 mV，抬高的持續(xù)時間≥2 min，且患者運動期間出現(xiàn)典型心絞痛癥狀。

動態(tài)心電圖：檢查儀器為迪姆軟件(北京)有限公司的動態(tài)心電分析系統(tǒng)，診斷標準：ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV，壓低的持續(xù)時間≥2 min，并逐漸消失。且兩次缺血間隔時間≥2 min，ST段均回到基線。

1.3 觀察指標

①以冠狀動脈造影檢查結果作為“金標準”，分析在超聲心動圖基礎上動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血的敏感度、特異度、陽性預測值與陰性預測值；②在超聲心動圖基礎上動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷冠狀動脈單支病變、雙支病變與多支病變的陽性率。

1.4 統(tǒng)計方法

采取SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血的結果比較

冠狀動脈檢查顯示該組63例患者中陽性58例，陰性5例，平板運動試驗與動態(tài)心電圖的診斷結果。見表1。

表1 動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血的結果比較

2.2 動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血的效果比較

兩種檢查方法診斷無癥狀心肌缺血的敏感度、特異度、陽性預測值與陰性預測值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血的效果比較（%）

2.3 動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷不同冠狀動脈病變程度陽性率比較

相對于動態(tài)心電圖，平板運動試驗診斷冠狀動脈多支病變的陽性率明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩種檢查方式診斷單支病變、雙支病變的陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷不同冠狀動脈病變程度陽性率比較[n（%）]

3 討論

無癥狀心肌缺血無明顯癥狀，但疾病呈進展性，若未能得到明確診斷，則可能發(fā)展為嚴重心肌病變。無癥狀心肌缺血具有復雜發(fā)病機制，根據(jù)前人研究報道，無癥狀心肌缺血的致病因素包括：機體β-內啡肽水平升高導致機體疼痛敏感度降低；未出現(xiàn)大范圍心肌缺血，疼痛度低，或機體自身具備較強的側支循環(huán)能力[4]；慢性缺血或重復缺血得到心肌組織的調節(jié)影響，使心肌組織的收縮速度減慢，影響心肌組織代謝循環(huán)，進而減輕心肌組織缺血程度，使患者的心絞痛發(fā)生風險降低[5]。有資料報道，無癥狀心肌缺血發(fā)病率與患者年齡存在正相關性，隨著年齡增加，無癥狀心肌缺血發(fā)病率逐漸提高[6]。無癥狀心肌缺血發(fā)生后，會對患者機體心臟自主神經(jīng)功能產(chǎn)生影響，降低心臟電穩(wěn)定性，使患者容易出現(xiàn)致命性心律失常。疾病具備一定的客觀證據(jù)，如心肌代謝異常、心肌活動異常等，但臨床癥狀并不典型，因此容易出現(xiàn)漏診或誤診的情況，使患者的疾病最佳治療時機被延誤。當患者劇烈運動或飲酒后，則可能出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，甚至可能引發(fā)心臟驟停與猝死，使患者增加痛苦，降低生活質量，對其生命健康安全產(chǎn)生嚴重威脅。高血壓、川崎病、冠心病、血管閉塞等均容易誘發(fā)心肌缺血。有研究表明，高血糖、超重、高齡、高血脂等也是引發(fā)心肌缺血的高危因素[7]。若能夠及時診治該病，則有利于預后改善，使患者生活質量提高。

心肌缺血診斷時，動態(tài)心電圖與平板運動試驗均屬于常用方法，平板運動試驗的開展不但能對冠心病患者自身機體心功能進行評估，同時還可用以隱匿性冠心病篩查。該檢查方式是通過將患者的運動量不斷增加，進而增加受檢者心肌耗氧量，由此使受檢者在靜息狀態(tài)下難以表現(xiàn)出的異?，F(xiàn)象得到激發(fā)，主要為心肌缺血。當受檢者心臟功能無異常時，冠脈血流以及心肌排血量具備潛在代償能力，當冠狀動脈血流可對機體正常生理需求進行維持，便不會發(fā)生缺血反應，且心電圖檢查結果正常[8]。平板運動試驗的開展可有效反映受檢者日常生活與癥狀之間存在的關聯(lián)，且不會導致檢查創(chuàng)傷，可對無癥狀心肌缺血得到有效診斷，但需要注意，若受檢者自身難以耐受高運動負荷檢測，則無法為其實施平板運動試驗[9]。

動態(tài)心電圖檢查可實現(xiàn)連續(xù)24 h心電活動監(jiān)測，可對常規(guī)心電圖檢查的不足予以彌補，由此可明顯提高無癥狀心肌缺血的檢出率[10]。主要是由于開展動態(tài)心電圖檢查時，可使受檢者機體在不同狀態(tài)下的ST段改變與T波倒置情況進行監(jiān)測，可準確反映患者心肌缺血狀況，由此降低漏診與誤診風險[11]。一般情況下，機體心外膜屬于心室復極的起始位置，然后通過該部位逐漸向心內膜位置推進，若在復極過程中發(fā)生明顯變化，則心電圖T波也會明顯改變，依靠監(jiān)測心電圖變化，可發(fā)現(xiàn)患者機體心肌缺血癥狀[12]。該次研究結果顯示，兩種檢查方法診斷無癥狀心肌缺血的準確度 （93.65% vs 88.89%）、敏感度（94.83% vs 89.66%）、特異度（80.00% vs 80.00%）、陽性預測值（98.21% vs 98.11%）無明顯差異；與前人研究報道結果：動態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的準確度為87.50%，敏感度為85.00%，特異度為81.00%，陽性預測值為95.60%，平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血的準確度為90.00%，敏感度為88.00%，特異度為83.25%，陽性預測值為96.80%基本相符[13]。該次研究中，平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血的陰性預測值高于動態(tài)心電圖，但無明顯差異。與前人研究報道：動態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的陰性預測值為60.00%，高于平板運動試驗的48.00%存在差異，可能與該次研究選取樣本量較小有關[14]。在進行平板運動功能試驗時，運動過程中心率和血壓的變化會受到機體自主神經(jīng)系統(tǒng)調控，在運動后心率提高，是受到機體交感神經(jīng)興奮度提升以及迷走神經(jīng)活性興奮度減弱的共同作用。隨著運動量不斷增加，受檢者機體的心率加快，增加心臟的排出量，使其機體血壓水平提高，當停止運動后，迷走神經(jīng)興奮度提高，血壓和心率逐漸減慢，由此均可對心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡性予以反映。當患者發(fā)生冠心病后，其自身機體的自主神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生異常情況，同時在運動的過程中，容易導致心肌缺血，由此使左心功能受到損傷，降低心臟左室射血分數(shù)以及收縮指數(shù)，因此在平板運動試驗檢查中，患者的心率與血壓均會出現(xiàn)異常改變。有研究報道稱，當患者存在冠心病時，為其開展平板運動試驗時，容易發(fā)生心律失常，其中最為常見的類型為室性心律失常，引發(fā)室性心律失常的原因是患者在運動過程中，機體交感神經(jīng)興奮度提高，腎上腺素分泌增加，從而提升心肌興奮度，在誘發(fā)期前收縮等心律失常的情況?；蚴怯捎诨颊咴谄桨暹\動試驗中，心率加快，導致其隱性的傳導阻滯被暴露，導致患者出現(xiàn)心律失常。無癥狀心肌缺血患者在接受平板運動試驗后，不但會發(fā)生心電圖ST段壓低改變，同時還可能導致心電圖其他指標的異常變化，如血流動力學，因此平板運動試驗在無癥狀心肌缺血診斷中具備較好的作用。該次研究中，相較于動態(tài)動態(tài)圖，平板運動試驗診斷冠狀動脈多支病變的陽性率 （100.00% vs 50.00%）明顯更高；兩種檢查方式診斷單支病變（93.33% vs 96.67%）、雙支病變（95.00% vs 95.00%）的陽性率無明顯差異。提示在對無癥狀心肌缺血進行診斷時，動態(tài)心電圖和平板運動試驗均具備較高的應用價值，可使無癥狀心肌缺血得到有效診斷[15]。但在對嚴重冠狀動脈病變進行診斷時，平板運動試驗具備更好的作用，通過在短時間內開展激烈運動，由于機體運動負荷明顯加大，會使受檢者的心肌組織氧氣需求量增加，原有的血氧水平無法滿足運動需求，使患者出現(xiàn)供氧不足的情況，尤其是當患者的冠狀動脈多支病變后，供氧不足癥狀表現(xiàn)更為明顯，因此可使患者的疾病得到準確診斷，取得更好的診斷效果[16-18]。

綜上所述，動態(tài)心電圖和平板運動試驗在無癥狀心肌缺血診斷中均具備較好作用，冠狀動脈病變程度評估中平板運動試驗的應用效果優(yōu)于動態(tài)心電圖。