二氧化碳激光輔助下深層鞏膜切除術(shù)治療開角型青光眼效果觀察

彭顯耀 李武靚 鄔一楠 袁建樹 徐曉萍

青光眼是全球第二大致盲性眼病，其中開角型青光眼（open-angle glaucoma，OAG）占74.00%[1]。OAG 通過壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致失明。降眼壓可延緩病情進展[2～5]。當(dāng)藥物治療無效時，只能選擇手術(shù)治療[3,6]。穿透性濾過手術(shù)降眼壓效果顯著，但術(shù)后并發(fā)癥較多[6～9]；非穿透性濾過手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，但降眼壓效果遭到質(zhì)疑[10,11]。二氧化碳激光輔助下深層鞏膜切除術(shù)（CO2laser-assisted sclerectomy sur?gery，CLASS）利用二氧化碳激光消融Schlemm 管外壁減少房水流出阻力。已有研究證實了CLASS 的安全性及有效性[12～17]，但均局限于歐洲地區(qū)，國內(nèi)目前報道較少。本次研究評估CLASS 應(yīng)用于藥物治療無效的OAG的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月至2018 年8 月在寧波市眼科醫(yī)院確診為OAG 患者共17 例（22 只眼），其中男性15 例、女性2 例；年齡28～78 歲，平均年齡（49.41±14.55）歲；原發(fā)性O(shè)AG 16 例（21 只眼）、色素性青光眼1 例（1 只眼）；平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度為（55.32±14.50）um，杯盤比為0.79±0.21。所有受試者均為自愿參加，并按照本院倫理委員會要求簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18 歲；②接受CLASS 治療；③房角開放（房角鏡檢查Shaffer 分級為2 級或2 級以上）；④青光眼性視神經(jīng)損害；⑤研究眼使用最大可耐受劑量的青光眼藥物治療，入組前90 d 內(nèi)非接觸式眼壓計（non-con?tact tonometer，NCT）測量眼壓＞21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①研究眼屈光介質(zhì)渾濁，影響眼底視神經(jīng)評估；②研究眼有其他眼部手術(shù)史（透明角膜切口的白內(nèi)障手術(shù)及3 個月以上的激光小梁成形術(shù)除外）；③研究眼為無晶體眼；④研究眼有眼部畸形（如小眼球）；⑤研究眼患有其他眼部疾?。ㄑ鄣撞。咸涯ぱ椎龋?；⑥嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）；⑦器官功能障礙（如腎衰竭）；⑧器官移植術(shù)后；⑨孕婦或哺乳期婦女。

1.2 方法 受試者在術(shù)前2 周內(nèi)完成基線檢查。CLASS 手術(shù)步驟：研究患眼采用結(jié)膜下麻醉（2%利多卡因），麻醉成功后首先以穹隆部為基底制作寬約5.50 mm 的結(jié)膜瓣，并分離結(jié)膜下筋膜組織以暴露鞏膜。術(shù)中使用氟尿嘧啶注射液原液（0.25 g/5 ml）在結(jié)膜下抗瘢痕化處理2～4 min，0.9%氯化鈉注射液20 ml 沖洗結(jié)膜囊。以12 點位角膜緣為基底制作一個5 mm×5 mm 大小的矩形淺層鞏膜瓣（見封二圖1 a），瓣的厚度約為鞏膜厚度的三分之一至二分之一。在儀器OT-134 上設(shè)定好掃描區(qū)域和形狀，完成二氧化碳激光對焦，并用紅色激光瞄準(zhǔn)待處理區(qū)域（見封二圖1 b），初始能量設(shè)定為20 W，術(shù)者在術(shù)中可根據(jù)手術(shù)情況自行調(diào)整能量。首先使用二氧化碳激光燒灼Schlemm 管（灰白色小梁網(wǎng)區(qū)和白色鞏膜區(qū)交界處）后方的鞏膜，制作大小約4 mm×3 mm 的鞏膜池，直至透見淡棕色（見封二圖1 c、d）；然后燒灼Schlemm 管所在區(qū)域，直到管的外壁被消融，有房水滲出（見封二圖1 e、f）；用0.9%氯化鈉注射液蘸濕的Weck-Cel 海綿擦去殘留的組織并繼續(xù)燒蝕，直到至少3 mm 長度的區(qū)域可滲出房水；將鞏膜瓣重新覆蓋，用10-0 尼龍縫線間斷縫合鞏膜瓣2 針；對合球結(jié)膜，用10-0 尼龍縫線充分縫合結(jié)膜，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹術(shù)眼，紗布包扎術(shù)眼。

圖1 CLASS手術(shù)步驟圖

所有受試者均由同一位醫(yī)生完成CLASS 手術(shù)。若手術(shù)醫(yī)生術(shù)中判定無法完成CLASS，允許調(diào)整為小梁切除術(shù)。術(shù)后給予1%醋酸潑尼松龍滴眼液滴術(shù)眼，每天4 次，至少使用4 周；0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，每天4 次，至少使用4 周。

術(shù)后隨訪12個月。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)安全性 ①術(shù)中設(shè)備故障發(fā)生率。②術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，包括鞏膜池穿孔、小梁網(wǎng)-后彈力層膜（trabeculo-Descemet’s membrane，TDM）穿孔、虹膜脫出、瞳孔變形、前房出血等。TDM 穿孔分為：巨大穿孔：術(shù)中TDM 穿孔同時伴有虹膜脫出或淺前房或兩者同時出現(xiàn)；微小穿孔：TDM 穿孔較小，沒有淺前房，沒有虹膜脫出等術(shù)中不良事件發(fā)生。③成功完成CLASS 受試者的術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后7 d 內(nèi)為早期，超過1 周為晚期并發(fā)癥），包括虹膜前粘連（periphry anterior synechia，PAS）、低眼壓性黃斑水腫、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離等。

1.3.2 手術(shù)效果 記錄成功完成CLASS 受試者的術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月眼壓。并進行術(shù)后眼壓評價。完全成功：未使用任何降眼壓藥物，未接受二次抗青光眼手術(shù)的情況下，術(shù)后眼壓≤21 mmHg；限制性成功：在降眼壓藥物的干預(yù)下，術(shù)后眼壓≤21 mmHg；手術(shù)失敗：在降眼壓藥物的干預(yù)下，術(shù)后眼壓最高值＞21 mmHg；或需要二次抗青光眼手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.00 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。評估CLASS 術(shù)后6 個月和術(shù)后12 個月較基線眼壓差值。使用Kaplan-Meier曲線描述CLASS 術(shù)后完全成功率和限制性成功率。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)安全性分析 17 例（22 只眼）受試者中，均未記錄到CLASS 術(shù)中設(shè)備故障。有1 例（1 只眼）患者發(fā)生術(shù)中設(shè)備相關(guān)性鞏膜池穿孔，原因為二氧化碳激光擊穿鞏膜池底部殘余鞏膜，術(shù)中立刻改行小梁切除術(shù)。除1 例（1 只眼）受試者未能成功完成CLASS 手術(shù)外，有2 例（2 只眼）受試者僅隨訪到術(shù)后1 個月，最終14 例（19 只眼）受試者完成術(shù)后隨訪。對比基線房角鏡檢查，14 例（19 只眼）受試者中共有8 例（10 只眼）術(shù)后出現(xiàn)了PAS（52.60%，10/19），均位于鞏膜消融區(qū)（11 點半～12 點半位）。未記錄到其他術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)效果分析 14 例（19 只眼）受試者的基線眼壓為（32.82±2.14）mmHg，術(shù)后1 d 眼壓為（9.17±4.68）mmHg，術(shù)后1 周眼壓為（13.81±6.32）mmHg，術(shù)后3 個月眼壓為（18.61±5.28）mmHg，術(shù)后6 個月眼壓為（18.32±0.97）mmHg，術(shù)后12 個月眼壓為（16.37±1.01）mmHg。術(shù)后6 個月和12 個月眼壓分別較基線眼壓明顯下降（14.50±2.47）mmHg（95%CI7.97～21.03，P＜0.05）和（16.45±2.21）mmHg（95%CI10.63～22.27，P＜0.05）。

2.3 以術(shù)后眼壓值＞21 mmHg 為終點事件，繪制14 例（19 只眼）受試者CLASS 術(shù)后的Kaplan-Meier生存曲線，見圖2。

圖2 CLASS術(shù)后生存曲線

由圖2 可見，術(shù)后6 個月和12 個月的完全成功率分別為57.90%和36.80%，而限制性成功率為84.20%和73.70%。

3 討論

CLASS 作為非穿透性濾過手術(shù)，由于沒有穿通前房，既維持了前房結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，減少術(shù)后感染概率，也減少了術(shù)后瘢痕化相關(guān)并發(fā)癥[10]。術(shù)中二氧化碳激光既能夠燒灼干燥組織，也能使出血凝固，減少術(shù)中出血。在只有微量房水滲漏的情況下，二氧化碳激光能量幾乎可以被完全吸收，能有效避免TDM的穿孔[12]。因此，CLASS 安全性較傳統(tǒng)的非穿透性深層鞏膜切除術(shù)（non-penetrating deep sclerectomy，NPDS）明顯提高。

本次研究接受CLASS 術(shù)患者的術(shù)后12 個月的完全成功率和限制性成功率分別為36.80%和73.70%，與國外相關(guān)研究對比，明顯偏低。即便對成功率的定義更加嚴(yán)苛（術(shù)后眼壓≤18 mmHg），Gef?fen 等[14]報道的30 例受試者術(shù)后1 年完全成功率和限制性成功率也分別達到了60.00%和86.60%。其隨后報道的多中心研究，樣本量擴大至97 例，完全成功率和限制性成功率為60.20%和79.60%[13]。Skaat 等[15]與本次研究采用相同的成功率標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)后眼壓≤21 mmHg），其報道的11 例受試者術(shù)后1 年完全成功率和限制性成功率為45.50%和90.90%。本次研究術(shù)后1 年成功率偏低可能和術(shù)后PAS 的發(fā)生有關(guān)。本次研究術(shù)后12 個月隨訪中有10 只眼發(fā)生了PAS，發(fā)生率為52.60%（10/19），遠(yuǎn)高于Geffen等[13]報道的5.60%。其他相關(guān)研究則未報道術(shù)后PAS 的發(fā)生。有學(xué)者總結(jié)了NPDS 術(shù)后發(fā)生PAS 的原因，主要跟術(shù)中發(fā)生TDM 微穿孔以及術(shù)后（眼壓失控）行激光TDM 穿刺有關(guān)[16]?？赡苁且驗門DM 結(jié)構(gòu)被破壞后，形成類似虹吸效應(yīng)，局部房水引流增強，產(chǎn)生了壓力梯度。周邊的虹膜在壓力梯度的作用下向前貼附，形成了PAS。如果PAS 堵塞了房水引流通道，則會造成眼壓升高。本次研究報道的PAS 均位于鞏膜消融區(qū)，外鞏膜被消融后房水外流阻力減小，形成壓力梯度，符合上述推斷。

發(fā)生PAS 的10 只眼中有9 只眼（9/10）發(fā)生了眼壓升高（＞21 mmHg），使用YAG 激光解除PAS 后，對眼壓升高的受試者予降眼壓藥物治療。經(jīng)過治療后，共6 只眼（6/10）的眼壓得到控制。這一結(jié)果提示CLASS 術(shù)后PAS 造成房水引流受阻、眼壓升高的概率較大，術(shù)后應(yīng)該積極預(yù)防PAS 的發(fā)生。關(guān)于如何預(yù)防PAS 的發(fā)生，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期縮瞳藥物的使用能降低PAS 的發(fā)生率，也有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前預(yù)防性虹膜切開術(shù)能降低PAS 的發(fā)生率，但目前還沒有形成共識。

CLASS 手術(shù)在利用CO2激光將Schlemm 管后方深層鞏膜組織消融，制作鞏膜池。鞏膜池內(nèi)房水部分自結(jié)膜下彌散吸收，部分經(jīng)由殘留的鞏膜床引流至脈絡(luò)膜上腔吸收。殘留的鞏膜床厚度與房水的吸收有關(guān)，抗瘢痕化藥物（絲裂霉素，5-氟尿嘧啶）的應(yīng)用可以阻止鞏膜床組織瘢痕化，從而維持有效引流途徑，有助于提高手術(shù)成功率。本次研究受試者術(shù)中鞏膜瓣縫線較緊，術(shù)后均未觀察到明顯的濾過泡，房水大部分自鞏膜床引流至脈絡(luò)膜上腔。術(shù)中使用了抗瘢痕化作用相對較弱的5-氟尿嘧啶，而未使用絲裂霉素，這也可能是手術(shù)成功率較低的原因。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中絲裂霉素的應(yīng)用與術(shù)后眼壓的控制程度密切相關(guān)[17]。Geffen 等[13]也發(fā)現(xiàn)CLASS術(shù)中使用絲裂霉素組的成功率明顯高于非絲裂霉素組，但目前尚缺乏相關(guān)大樣本隨機對照研究。

有研究認(rèn)為青光眼患者早期手術(shù)有助于提高手術(shù)成功率，因為長期使用抗青光眼藥物會導(dǎo)致結(jié)膜瘢痕化。本次研究受試者的基線眼壓為（32.62±9.44）mmHg，這也可能是手術(shù)成功率較低的原因之一。對于基線眼壓較高、病程較長的患者，CLASS可能不是最佳選擇。

本次研究仍存在一定的局限性。首先是未設(shè)置對照組，且隨訪時間相對較短，其次最終納入的受試者數(shù)量偏少，結(jié)果可能存在一定偏倚。應(yīng)開展多中心大樣本隨機對照試驗，進行更長期的隨訪，以進一步評估CLASS 的安全性和長期療效。

綜上所述，CLASS 能夠有效降低OAG 患者的眼壓，且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少，為一種安全有效的OAG術(shù)式。