關節(jié)融合術治療拇指第一腕掌關節(jié)炎的療效

張政，劉永濤，宋坤修，趙偉，張岱捷

拇指參與了近50%的手部功能，約7的男性和15的女性可能發(fā)生拇指腕掌關節(jié)炎，常引起關節(jié)疼痛、腫脹、畸形、握力下降等。拇指第一腕掌關節(jié)因其獨特的功能被稱為手部最重要的關節(jié)［1-3］。早期關節(jié)炎的治療側(cè)重于癥狀改善和減緩關節(jié)退化的進展，在后期階段的治療需要外科手術如穩(wěn)定腕掌關節(jié)和消除疼痛、改善關節(jié)活動和力量［2］。盡管手術方法很多并且有良好的文獻報道，但最佳的治療方案沒有共識［2，4］。關節(jié)融合是常見的手術方法之一。關節(jié)融合術適應證的選擇非常重要，用于EatonⅡ、Ⅲ期患者，不包括合并舟骨-大、小多角骨關節(jié)炎患者［5，6］。本文的目的是通過關節(jié)融合術治療腕掌拇指關節(jié)炎的臨床經(jīng)驗和體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集到31名患者，其中男8例，女23例，年齡在42～55歲，平均年齡48歲，根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查診斷為拇指第一腕掌關節(jié)炎，根據(jù)Eaton分期，Ⅱ級10例，Ⅲ級21例。所有患者均采用關節(jié)融合術，并且固定方式均為克氏針固定。選擇標準：①所有患者均行正規(guī)保守治療6個月以上，效果不理想；②影像學檢查EatonⅡ、Ⅲ期患者。

1.2 手術方法

神經(jīng)叢麻醉下，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，預制止血帶，取拇指第一腕掌關節(jié)背側(cè)作一弧形切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，注意保護皮神經(jīng)，切開第一腕掌關節(jié)背側(cè)關節(jié)囊，顯露第一腕掌關節(jié)，清除病變的滑膜組織，用骨鑿鑿除關節(jié)面，修整增生的骨質(zhì)，將拇指置于掌側(cè)外展30°～40°，橈側(cè)外展35°，內(nèi)旋15°及背伸10°［7］，克氏針交叉固定第一腕掌關節(jié)，拍片見關節(jié)固定牢靠，同時3-0可吸收線縫合關節(jié)囊，松止血帶，徹底沖洗止血，5-0滑線縫合皮膚。術后石膏外固定。

1.3 觀察指標

術后定期復查，2、4、6周各隨訪一次。隨訪觀察患者VAS評分、握力、捏力，第一腕掌關節(jié)X線。

2 結(jié)果

31例患者均獲得隨訪，隨訪時間為7～12個月，平均隨訪時間為10.2月。VAS評分從術前為（6.8±0.7）分，術后降至（0.5±0.1）分，疼痛較前減輕。握力由術前平均（15.3±1.1）kg增至（21.1±1.2）kg。指間捏力由術前平均（4.5±1.2）kg增加到術后（5.1±1.0）kg（表1）。術后無骨不連的發(fā)生。術前與術后比較有差異，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后X線顯示關節(jié)均融合良好，關節(jié)間隙消失。

表1 患者術前、術后臨床檢查結(jié)果

圖1 典型病例患者，女，51歲，右拇指第一腕掌關節(jié)炎，EatonⅡ期，圖A、B：患者術前右手正斜位片，圖C、D：使用克氏針進行第一腕掌關節(jié)融合術

圖2 術中可見關節(jié)面磨損

3 討論

拇指第一腕掌關節(jié)是雙凹關節(jié)，能夠在三個平面活動：屈伸-背伸、外展-內(nèi)收和旋前-旋后。在手關節(jié)活動量方面，拇指第一腕掌關節(jié)是最大的，導致在人群中骨性關節(jié)炎的發(fā)病率也較高。隨著中國人口老齡化，拇指第一腕掌關節(jié)炎發(fā)生率呈逐年增多趨勢，且多見于絕經(jīng)后婦女，發(fā)生率高達25%，多是雙側(cè)發(fā)病，常缺少明確的外傷史［8］。對于男性患者，往往有第一腕掌關節(jié)部位的損傷或因工種需長期使用腕掌關節(jié)。

圖3 典型病例2患者，女，56歲，左拇指第一腕掌關節(jié)炎，EatonⅢ期，圖A、B：患者術前左手正斜位片，圖C、D：使用克氏針進行第一腕掌關節(jié)融合術

拇指第一腕掌關節(jié)炎早期可能癥狀較輕，甚至無任何癥狀，僅關節(jié)部位的間歇性疼痛，休息后可減輕或緩解，可反復發(fā)作。關節(jié)半脫位、內(nèi)收畸形和嚴重的關節(jié)功能障礙出現(xiàn)在晚期的患者，可因癥狀較重，日常工作受到影響。在診斷方面，主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合手部的X線片，為了減少診斷誤差，需將雙手均行X線檢查。臨床上多采用Eaton的分期［9］對手術指導有一定意義（見表2）。門診病人中，部分病人的癥狀、體征與X線檢查并不一致，不一定分期越高關節(jié)疼痛越明顯。癥狀輕者，可先行保守治療，如支具固定、消炎止痛藥物等。保守效果差的患者，可行手術治療。

表2 Eaton分期［8］

拇指第一腕掌關節(jié)炎的手術方式很多。Lorea等［10］報道了一組43例患者，全部行去神經(jīng)支配術，平均隨訪時間為5個月，其中12例患者得到滿意緩解，緩解率為85.7%，功能評價顯示抓捏力肌握力較術前顯著增強。但去神經(jīng)支配術只能減輕疼痛，對第一腕掌關節(jié)的穩(wěn)定及活動度無明顯影響。沈其孝等人報道［11］，對于Eaton分型Ⅱ、Ⅲ型的患者，手術方式可選擇行大多角骨切除加橈側(cè)腕屈肌懸吊術。術后患者在握力、捏力和關節(jié)活動度較術前明顯提高，但對于長期從事體力勞動的患者應用此手術時要慎重。鮮思平等人［12］，對16例拇指第一腕掌關節(jié)炎患者行大多角骨切除加拇長展肌腱填充的關節(jié)成形術，術后8個月患者的握力達到正常的80%，捏力恢復至65%～70%，關節(jié)活動度恢復到正常的80%。大多角骨切除術由Gervis于1949年創(chuàng)立，此手術遠期療效不佳，并發(fā)癥較多，且拇指握力和捏力較對側(cè)下降10%～20%，現(xiàn)臨床應用較少［13］?，F(xiàn)階段國內(nèi)行第一腕掌關節(jié)置換術開展較少。關節(jié)置換術在膝、髖等大關節(jié)炎治療的效果好，應用在小關節(jié)治療的近期效果滿意，但遠期效果差［14］。Klahn［15］報道了對39例患者行拇指第一腕掌關節(jié)置換術，并進行了長期隨訪，術后發(fā)現(xiàn)拇指捏力較前改善，但假體松動率在術后3年為24%，術后6年為44%。有文獻報道［16，17］，關節(jié)融合術在握力、指間捏力方面均優(yōu)于多角骨切除、大多角骨切除加肌腱填塞及假體置換。本組患者的握力、指間捏力、VAS評分較術前均得到了明顯改善。但是與對側(cè)相比，在握力、指間捏力方面仍有差異。有文獻報道，拇指第一腕掌關節(jié)融合術后功能活動的代償，絕大部分來自掌指關節(jié)，少部分來自舟大多角骨關節(jié)［18］。即便這樣，患者術后仍存在關節(jié)活動度下降。

本手術術后較為常見的一個并發(fā)癥是術后骨不愈合，常用的內(nèi)固定材料有克氏針、鋼板等。本研究所有患者均采用克氏針，所有隨訪患者未出現(xiàn)骨不愈合情況，且克氏針具有價格低，無需去手術室再次手術等優(yōu)點。

因此，在行關節(jié)融合手術時，應參考Eaton分型以及患者關節(jié)疼痛和功能受限程度。我們的經(jīng)驗是，在手術過程中，應充分暴露視野，避免橈神經(jīng)淺支的醫(yī)源性損傷。對于融合角度的問題，應根據(jù)患者的工作種類，可作出適當?shù)恼{(diào)整。

綜上所述，關節(jié)融合術是治療拇指第一腕掌關節(jié)炎的有效方法之一，患者疼痛明顯緩解，握力、捏力明顯改善，VAS評分顯著降低，臨床效果顯著。