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    下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多模態(tài)監(jiān)督血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施

    2021-10-09 11:18:42袁艷艷楊玉金鄭春艷王蘇敏逯瑩甘紅艷朱夢(mèng)春
    護(hù)理學(xué)雜志 2021年17期
    關(guān)鍵詞:步行模態(tài)下肢

    袁艷艷,楊玉金,鄭春艷,王蘇敏,逯瑩,甘紅艷,朱夢(mèng)春

    下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Oblite-rans,ASO)是由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞,病變肢體血液供應(yīng)不足,引起下肢間歇性跛行、靜息痛,乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病[1],是僅次于冠心病和腦卒中的第三大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,具有高發(fā)病率、高截肢率和高病死率的特點(diǎn)[2]。在我國(guó),隨著糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病率的升高,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)(Society of Vascular Surgery,SVS)2015年發(fā)布的臨床診治指南[3]強(qiáng)調(diào)以控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主體的血管康復(fù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的重要性,其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善患者間歇性跛行有重要意義。血管康復(fù)貫穿于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療的全過程,不僅可以延緩早期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)展進(jìn)程,甚至可以治療早期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥[4]。但是,多數(shù)研究的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用單一的步行鍛煉或其他運(yùn)動(dòng)方式,且患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性較差,血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果欠滿意。為提高下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管康復(fù)效果,本研究對(duì)患者進(jìn)行多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,方法及結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 采用便利抽樣法,選取2019年6月至2020年9月我院血管外科收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①具有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床癥狀,經(jīng)血管彩超或CTA檢查確診;②年齡40~80歲;③對(duì)本研究知情同意,自愿參與;④神志清楚,無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重臟器功能損害或腫瘤;②因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥截肢、發(fā)生壞疽;③不會(huì)使用或缺乏智能通訊工具。入組患者160例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各80例,研究中對(duì)照組失訪2例,最終納入78例,干預(yù)組3例中途退出研究,最終納入77例。兩組一般資料比較,見表1。

    表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

    1.2干預(yù)方法

    對(duì)照組入院后進(jìn)行常規(guī)入院評(píng)估及護(hù)理,向患者宣教運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥注意事項(xiàng)、疼痛護(hù)理及疾病相關(guān)知識(shí),并進(jìn)行心理護(hù)理,減輕患者心理負(fù)擔(dān);出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)出院宣教,指導(dǎo)患者出院后3、6個(gè)月來醫(yī)院門診復(fù)查。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,具體如下。

    1.2.1成立血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練小組 小組成員包括血管外科醫(yī)生1人、血管康復(fù)醫(yī)生1人、血管外科專科護(hù)士3人及護(hù)理研究生2人。小組組長(zhǎng)由總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,督導(dǎo)血管康復(fù)訓(xùn)練工作的落實(shí)。血管外科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者疾病的診斷,血管康復(fù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,與血管外科醫(yī)生共同提供血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案,并根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整。??谱o(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施血管康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)工作,護(hù)理研究生負(fù)責(zé)資料的收集與整理。小組成員通過查閱相關(guān)的文獻(xiàn),尋找相關(guān)證據(jù),整合血管外科及康復(fù)科醫(yī)療和護(hù)理資源,形成一套系統(tǒng)完善的多模態(tài)血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),以理論授課、知識(shí)講座、護(hù)理查房、個(gè)案討論等方式學(xué)習(xí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)疾病知識(shí)和護(hù)理方法、臨床護(hù)理健康教育指導(dǎo)方法及血管康復(fù)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方法,提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及血管康復(fù)的認(rèn)知,掌握運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)。

    1.2.2實(shí)施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

    1.2.2.1全方位評(píng)估及健康指導(dǎo) 采用6 min步行試驗(yàn)(6 Minute Walk Test,6MWT)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估;以自制一般資料調(diào)查表對(duì)患者動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估;根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)耐力及危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果,確定患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者病情進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo),要求患者掌握運(yùn)動(dòng)方法和運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)。

    1.2.2.2多模態(tài)運(yùn)動(dòng)監(jiān)督 通過醫(yī)院隨訪軟件建立下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管康復(fù)管理平臺(tái),存儲(chǔ)有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者管理需要的知識(shí)體系,采用文字、圖片、錄像、語音等形式呈現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員利用此平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)推送及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練管理。運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)記錄患者的步行步數(shù)及行走路程,向患者宣教每天記錄運(yùn)動(dòng)日記。組建微信群,每天提醒患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)打卡,方便醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督管理。每個(gè)月至少進(jìn)行2次運(yùn)動(dòng)監(jiān)督反饋,小組成員根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)整和修改。

    1.2.2.3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的實(shí)施 ①步行運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者每天進(jìn)行30~60 min步行運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)過程中保持最大心率為170-年齡,每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間>30 min。運(yùn)動(dòng)過程中若患者出現(xiàn)勞累可適當(dāng)休息2~3 min,待緩解后繼續(xù)完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。②Buerger運(yùn)動(dòng)。囑患者平臥,將患肢抬高45°,維持2~3 min,然后雙足下垂于床邊2~5 min,同時(shí)雙足進(jìn)行足背的伸屈、跖屈等運(yùn)動(dòng),足趾向上、下、內(nèi)、外各個(gè)方向做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),再將患肢平放休息2 min,如此反復(fù)5次。每周進(jìn)行3~5次,每天1次。③下肢抗阻運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者疾病情況,選擇Threa-Band彈力帶中的黃色彈力帶,進(jìn)行提膝抬腿(將彈力帶系在兩側(cè)足踝,雙腿前后分開,利用彈力帶的阻力做提膝抬腿動(dòng)作,左右交替)、腿部彎舉(患者采取俯臥位,彈力帶系在一側(cè)的足踝處,另一側(cè)妥善固定,固定彈力帶的一側(cè)向上拉伸帶動(dòng)彈力帶)、勾腳訓(xùn)練(將彈力帶兩端固定在堅(jiān)固的物體上,雙腳腳尖向足背部屈伸,帶動(dòng)彈力帶)。提膝抬腿、腿部彎舉2個(gè)動(dòng)作雙側(cè)交替,每10~15次為一組,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為低至中等水平,患者可根據(jù)身體狀況完成。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)頻率1次/d,每周3~5次,共干預(yù)6個(gè)月。運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行簡(jiǎn)單的熱身,運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行肌肉放松?;颊哌\(yùn)動(dòng)過程中如出現(xiàn)不適,立即停止休息。運(yùn)動(dòng)前后測(cè)量血壓變化,并指導(dǎo)出院患者每次運(yùn)動(dòng)后通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)反饋實(shí)施情況,由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估實(shí)施效果及患者情況,根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案,通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將新的運(yùn)動(dòng)方案推送給患者。

    1.3評(píng)價(jià)方法 小組成員于患者入院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力。①6MWD。測(cè)量患者運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài),計(jì)算6 min總步行距離。②跛行距離。讓患者在長(zhǎng)30 m的地面盡快地來回行走,直至出現(xiàn)明顯疼痛時(shí)停止步行所行走的距離,用來評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)耐力。③30 s椅子站立試驗(yàn)。計(jì)算患者在30 s內(nèi)完成由坐位轉(zhuǎn)換為站立位的次數(shù)。此指標(biāo)反映患者下肢肌群的力量。④運(yùn)動(dòng)依從性。各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目每周至少完成3次,以運(yùn)動(dòng)次數(shù)計(jì)算患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性。3個(gè)月完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練≥26次為完全依從,15~25次為部分依從,≤14次為不依從。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性在患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估。

    2 結(jié)果

    2.1兩組入院時(shí)、出院后3、6個(gè)月6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗(yàn)次數(shù)比較 見表2。

    表2 兩組入院時(shí)、出院后3、6個(gè)月6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗(yàn)次數(shù)比較

    2.2兩組出院后3、6個(gè)月運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性比較 見表3。

    3 討論

    3.1多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者步行能力和運(yùn)動(dòng)耐力 步行鍛煉被認(rèn)為是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的首選方式,步行運(yùn)動(dòng)增加了患者的運(yùn)動(dòng)功能性容量[5],而運(yùn)動(dòng)功能性容量下降通常是由步行能力下降引起的。步行運(yùn)動(dòng)改善了患者的側(cè)支循環(huán),增加下肢血流量。朱利月等[6]研究證實(shí),個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善患者的步行能力,提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。Buerger運(yùn)動(dòng)作為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一種特殊運(yùn)動(dòng)方法,多項(xiàng)研究表明其可以提高患者的足部血液灌注[7-8],改善外周血液循環(huán)[9]。Buerger運(yùn)動(dòng)和步行運(yùn)動(dòng)的雙重作用可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。本研究使用彈力帶進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng),能夠有效增加肌肉面積,提高肌肉力量[10],并且彈力帶抗阻訓(xùn)練方便可行,容易被患者接受。有研究報(bào)告,抗阻訓(xùn)練聯(lián)合Buerger運(yùn)動(dòng)能有效改善下肢血液循環(huán)速度和血流量[11]。本研究結(jié)果顯示,出院后兩組6MWD、跛行距離、30 s椅子站立試驗(yàn)次數(shù)比較,其干預(yù)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)均P<0.01,說明采用多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效改善患者的步行能力,通過多模態(tài)監(jiān)督進(jìn)行多樣化、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案,提高患者鍛煉依從性,在改善患者步行能力的同時(shí)也增加了患者的肌肉力量,提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力,與Calanca等[12]的研究結(jié)論一致。

    表3 兩組出院后3、6個(gè)月運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性比較 例(%)

    3.2多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高患者運(yùn)動(dòng)依從性 運(yùn)動(dòng)鍛煉作為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的一線治療方案,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)臨床指南[13]建議進(jìn)行至少30~60 min的步行鍛煉,每周3次,持續(xù)3~6個(gè)月。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示,無明顯肢體缺血的潛在參與者中,69%的患者拒絕參與監(jiān)督鍛煉[14],其運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性低。住院患者雖進(jìn)行了出院宣教及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),但缺乏護(hù)患溝通[15],宣教效果不佳?;颊哂捎谥w疼痛、相關(guān)知識(shí)缺乏導(dǎo)致院外運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性低下。研究表明,患者在出院后進(jìn)行健康教育強(qiáng)化干預(yù),能夠提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知,幫助患者樹立健康信念[16]。本研究利用血管康復(fù)管理平臺(tái),推送相關(guān)知識(shí)、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)督管理,使患者在獲取疾病知識(shí)的同時(shí)實(shí)施多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃,能夠提醒并且監(jiān)督患者開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,對(duì)患者的鍛煉計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)和完善,加強(qiáng)護(hù)患溝通,增加患者的積極性,從而提高患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性,與張晶等[17]的研究結(jié)果一致。Harzand等[18]的研究也證實(shí),通過智能應(yīng)用程序能夠提高患者心臟康復(fù)的依從性,表明監(jiān)督運(yùn)動(dòng)計(jì)劃能夠提高患者的參與程度。本研究將血管康復(fù)管理平臺(tái)用于監(jiān)督患者家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,促使患者加強(qiáng)自我管理和完成家庭鍛煉計(jì)劃,能有效提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性。與Harzand等[19]的研究結(jié)果相似。有研究將增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)交互體感互動(dòng)游戲應(yīng)用于患者康復(fù)訓(xùn)練中,可提升患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性[20]。未來的研究可將此類互動(dòng)游戲應(yīng)用于血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)中,以提高患者運(yùn)動(dòng)依從性。

    4 小結(jié)

    多模態(tài)監(jiān)督的血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠有效改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的步行能力和運(yùn)動(dòng)耐力,在對(duì)患者進(jìn)行血管康復(fù)的同時(shí)鼓勵(lì)并督促患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,可提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果及運(yùn)動(dòng)依從性。本研究對(duì)患者隨訪的時(shí)間較短,遠(yuǎn)期效果不明確;患者要長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉,遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)鍛煉在沒有任何監(jiān)督的情況下,依從性是否下降都是值得探究的問題;對(duì)于監(jiān)督運(yùn)動(dòng)實(shí)施的媒介,可以開發(fā)使用智能程序和智能手機(jī)全程監(jiān)測(cè)患者的實(shí)施情況,提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性,以延緩病情進(jìn)展。

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