前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方案的構(gòu)建

馬雪霞，樊帆，賴麗君，陳潔瑜

前列腺切除術(shù)可緩解前列腺增生癥患者下尿路癥狀，但患者術(shù)后排尿異常癥狀并不能明顯改善，可能與膀胱逼尿肌功能異常有關(guān)[1]。有學(xué)者根據(jù)術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果將膀胱功能分為不穩(wěn)定性膀胱、低順應(yīng)性膀胱、膀胱收縮乏力、無張力性膀胱及膀胱功能正常5類，針對不同類型膀胱提出了手術(shù)方案，但并未詳細(xì)闡述術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案[2]。術(shù)前尿動(dòng)力檢查可評(píng)估患者膀胱功能，評(píng)估術(shù)后療效，詳細(xì)的膀胱功能分類能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員對患者施行針對性的膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練措施。目前的研究主要集中于術(shù)后尿失禁干預(yù)及盆底肌訓(xùn)練康復(fù)[3-4]，缺乏基于膀胱功能評(píng)估的針對性膀胱功能康復(fù)指導(dǎo)，不利于患者術(shù)后膀胱功能康復(fù)。2019年11月至2020年7月，本研究小組在文獻(xiàn)回顧及參閱相關(guān)指南基礎(chǔ)上，結(jié)合德爾菲法專家咨詢構(gòu)建前列腺增生癥手術(shù)患者不同類型膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方案，旨在進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練，以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1咨詢專家一般資料 咨詢專家來自廣東省19所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院泌尿外科。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事泌尿外科及相關(guān)領(lǐng)域工作5年以上；本科以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱；能積極配合完成研究。專家均知情同意，自愿參加本研究。遴選咨詢專家22人，男2人，女20人；年齡34～57(43.82±6.61)歲。學(xué)歷：本科19人，碩士3人。職稱：中級(jí)8人，副高級(jí)11人，高級(jí)3人。專業(yè)領(lǐng)域：泌尿外科?？谱o(hù)士2人，泌尿外科護(hù)理管理者19人(其中11人取得泌尿外科專科護(hù)士資格證)，下尿路醫(yī)療專家1人。專科工作5～33(17.41±9.97)年。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組成員共7人，其中尿控專家1人，尿動(dòng)力學(xué)專家1人，泌尿外科專科護(hù)士4人，研究生(專業(yè)方向?yàn)槟蚩刈o(hù)理、膀胱功能管理)1人。其中主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師1人、副主任護(hù)師1人。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、病例回顧分析、制訂前列腺增生手術(shù)患者不同類型膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練草案、選擇專家、發(fā)放及回收咨詢問卷、收集分析數(shù)據(jù)。醫(yī)療尿控專家負(fù)責(zé)制訂前列腺增生手術(shù)患者不同類型膀胱功能的康復(fù)訓(xùn)練草案、方案的修改。

1.2.2擬定前列腺增生手術(shù)患者不同類型膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練草案 研究小組通過文獻(xiàn)檢索并對文獻(xiàn)進(jìn)行分類、提取，了解國內(nèi)外前列腺增生手術(shù)患者圍術(shù)期膀胱功能訓(xùn)練開展現(xiàn)狀、具體干預(yù)措施，整理收集與膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)的指標(biāo)[2，5-8]；回顧分析151例前列腺增生患者術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)及相關(guān)檢查病歷資料，在于惠翀等[2]的膀胱功能分類基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)理干預(yù)措施，圍繞訓(xùn)練目標(biāo)、評(píng)估、訓(xùn)練方法、記錄及隨訪為框架將前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練分為住院期(住院至出院)、恢復(fù)期(出院至術(shù)后3個(gè)月)及穩(wěn)定期(術(shù)后3個(gè)月以后)3個(gè)時(shí)期，將膀胱功能分為弛緩性膀胱、低順應(yīng)性膀胱、敏感性膀胱及正常型膀胱4類，初步擬定的膀胱功能訓(xùn)練方案包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)11項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)61項(xiàng)。

1.2.3編制專家咨詢問卷 咨詢問卷包含3部分：①卷首語。介紹研究目的及意義、研究方法及內(nèi)容等。②專家情況。包括專家基本資料、專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。③前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練方案。專家咨詢表中的各級(jí)指標(biāo)重要性均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。

1.2.4實(shí)施專家咨詢 以電子郵件形式發(fā)放專家咨詢問卷。第1輪專家咨詢問卷于2020年2月發(fā)放，1周內(nèi)收回。研究小組成員對第1輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理，結(jié)合篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，對條目進(jìn)行討論修改。指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.50分、變異系數(shù)<0.25，同時(shí)符合以上標(biāo)準(zhǔn)入選。2020年4月進(jìn)行第2輪專家咨詢。本研究進(jìn)行2輪專家咨詢后，專家意見基本一致，結(jié)束咨詢。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家一般資料采用頻數(shù)、百分比描述，方案內(nèi)容采用重要性評(píng)分、變異系數(shù)進(jìn)行描述。采用專家積極程度、權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度對結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1專家積極性與權(quán)威程度 2輪專家咨詢均發(fā)放問卷22份，均有效回收。第1輪有20名專家提出77條建議，第2輪有16名專家提出32條建議，表明專家積極性高。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.96，熟悉程度系數(shù)為0.84，權(quán)威系數(shù)為0.90。

2.2專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪各指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.27；第2輪變異系數(shù)為0～0.22。第1輪專家咨詢一、二、三級(jí)指標(biāo)專家意見的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.396、0.570、0.343，第2輪專家意見的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.406、0.691、0.389(均P<0.05)。

2.3專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過2輪專家咨詢，研究小組成員討論分析后，圍繞訓(xùn)練目標(biāo)、評(píng)估、訓(xùn)練及護(hù)理方法、記錄及隨訪構(gòu)建的前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練方案包含一級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)13項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)68項(xiàng)，見表1。

表1 前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方案

續(xù)表1 前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練方案

3 討論

3.1前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練方案具有可靠性 前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練方案的構(gòu)建是基于文獻(xiàn)回顧及病例分析，在分析國內(nèi)外關(guān)于前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練的相關(guān)研究如膀胱功能障礙分類、膀胱功能訓(xùn)練方法等基礎(chǔ)上，結(jié)合我院前列腺增生患者術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建的方案保證了理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。為了保障方案的可靠性和科學(xué)性，選取專家應(yīng)遵循代表性、積極性和權(quán)威性3個(gè)原則。使用德爾菲專家咨詢法，本研究2輪咨詢問卷的有效回收率均為100%，提出意見的專家比例分別為90.91%和72.73%，說明本研究中參與咨詢的專家有較高的積極性和參與度。遴選的22名咨詢專家來自廣東省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院泌尿外科的?？谱o(hù)士、護(hù)理管理者、下尿路醫(yī)療專家等，具有專業(yè)多樣性和針對性。選取參與本研究的專家均為中級(jí)以上職稱，泌尿外科?？乒ぷ髂晗?年以上，有較為豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。專家權(quán)威系數(shù)>0.8表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握[9]，本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.90，說明本研究專家評(píng)估的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信度高。第2輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.36～5.00，變異系數(shù)為0～0.22，肯德爾和諧系數(shù)為0.406、0.691、0.389 (均P<0.01)，說明參與咨詢的專家評(píng)估意見協(xié)調(diào)性好。

3.2前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練方案具有實(shí)用性 前列腺增生手術(shù)的主要目的是解除膀胱出口梗阻，保護(hù)上尿路功能。目前關(guān)于前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練研究集中于盆底肌訓(xùn)練、生物反饋等[10-12]，也有一些研究探索前列腺增生合并膀胱過度活動(dòng)[5]、前列腺增生術(shù)后排尿困難[13]等患者的護(hù)理。尿動(dòng)力學(xué)檢查能夠量化評(píng)估患者的下尿路梗阻情況，有助于明確其下尿路梗阻的原因，從而細(xì)化膀胱功能類型，使患者能夠科學(xué)地接受最佳治療方案。此外尿動(dòng)力學(xué)檢查還能夠明確患者是否合并逼尿肌無力或不穩(wěn)定的有關(guān)情況，對于術(shù)后并發(fā)癥的形成原因亦具有較好的評(píng)估價(jià)值[14]。尿動(dòng)力學(xué)檢查在診斷下尿路梗阻、膀胱功能障礙方面具有獨(dú)特的價(jià)值，但臨床還未對前列腺增生手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。目前對于前列腺增生患者膀胱功能障礙分類還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大部分報(bào)道是一種類型的膀胱功能障礙的處理措施[1，5，10]，僅有少數(shù)根據(jù)術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果對膀胱功能進(jìn)行分類[2]。本研究根據(jù)膀胱功能障礙及膀胱功能分類，基于前列腺增生患者尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果構(gòu)建了前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練方案，該方案貼合臨床具有實(shí)用性。構(gòu)建的方案以前列腺增生手術(shù)患者3分期4分類方法為基礎(chǔ)，基于尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，包含了各分期膀胱功能訓(xùn)練目標(biāo)、評(píng)估、訓(xùn)練及護(hù)理內(nèi)容、記錄、隨訪、常見并發(fā)癥及處理，構(gòu)建的方案具有針對性，能夠指導(dǎo)臨床護(hù)士更為規(guī)范精準(zhǔn)地落實(shí)膀胱功能訓(xùn)練方案。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的前列腺增生手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練方案具有可靠性、針對性和實(shí)用性，泌尿外科護(hù)理人員可參照本研究內(nèi)容，圍繞訓(xùn)練目標(biāo)、評(píng)估、訓(xùn)練及護(hù)理內(nèi)容、記錄等框架針對不同類型膀胱功能患者進(jìn)行針對性的排尿功能訓(xùn)練。該方案尚需在臨床驗(yàn)證；在施行方案前需對泌尿外科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以施行同質(zhì)化的前列腺增生手術(shù)患者排尿功能訓(xùn)練。同時(shí)鑒于德爾菲專家咨詢法具有專家主觀性強(qiáng)、判斷依據(jù)無法評(píng)估等限制，且本研究選取的專家均來自于廣東省三甲醫(yī)院泌尿外科，咨詢專家數(shù)量有限，使得該方案可能存在不足。尚需將構(gòu)建的前列腺手術(shù)患者膀胱功能訓(xùn)練方案在臨床中實(shí)施，以驗(yàn)證本方案的臨床實(shí)用性，并在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步修改完善該方案。