神經(jīng)重癥監(jiān)護室護士床頭抬高行為啟動和維持意向調(diào)查

李莎莎，吳修建，曾凡平，李文君，江萌

顱內(nèi)壓升高是急性顱腦損傷后常見病理過程，可加劇患者病情惡化及意識障礙程度，是造成患者死亡和殘疾的常見原因[1]。臨床上常利用多種手術(shù)和非手術(shù)治療方法來降低顱內(nèi)壓，包括脫水、腦脊液轉(zhuǎn)移等，其中床頭抬高30°是最簡便、經(jīng)濟的防治并發(fā)癥、預防二次腦損傷的輔助治療方式[2-3]。協(xié)助患者取床頭抬高30°是臨床護理工作的重要任務(wù)，對于降低患者病死率及病殘率具有重要意義[4]。但有研究顯示，臨床護士對床頭抬高30°執(zhí)行依從性低于50%[5-6]，對床頭抬高護理干預的依從性受護士、患者及環(huán)境等綜合因素影響，包括知識缺乏、基礎(chǔ)設(shè)施不足等[7-8]。健康行為改變的多理論模型(Multi-Theory Model，MTM)是根據(jù)多種行為理論優(yōu)勢整合而來的一種簡化模型，主要用于解釋和預測一次性和持續(xù)性健康相關(guān)行為的改變[9]。采用行為學理論框架可了解神經(jīng)重癥監(jiān)護室(NICU)護士床頭抬高的阻礙和促進因素，對于改善護士長期依從性具有重要意義。本研究旨在利用MTM模型了解NICU護士床頭抬高行為啟動和維持意向，以期為臨床構(gòu)建全方位、系統(tǒng)性的行為干預路徑提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年9～10月，采用方便抽樣法選取重慶市11所三級甲等綜合醫(yī)院的NICU護士為研究對象。納入標準：①從事臨床護理工作>1年的注冊護士；②有神經(jīng)重癥護理經(jīng)歷；③知情同意，自愿參與本調(diào)查研究。排除標準：①調(diào)查期間不在崗護士；②規(guī)培、實習、進修、輪轉(zhuǎn)護士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1護士一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、參加相關(guān)培訓及床頭抬高執(zhí)行情況共7個條目。

1.2.1.2護士床頭抬高行為啟動和維持意向問卷 調(diào)查問卷由課題組2名在讀碩士研究生(研究方向為神經(jīng)重癥領(lǐng)域)通過文獻檢索法及專家咨詢法自行研制。問卷基于MTM[9]框架構(gòu)建，包括行為改變啟動(參與性談話、行為自信和物質(zhì)環(huán)境改變3個維度)和行為改變維持(情感轉(zhuǎn)變、行為改變實踐和社會環(huán)境改變)兩部分共27個條目(問卷內(nèi)容見表1)，所有條目采用Likert 5級評分法，其中參與性談話維度由5個行為優(yōu)勢條目與5個行為劣勢條目組成，共10個條目，從“不贊同”至“非常贊同”依次賦0～4分，將行為優(yōu)勢條目總分減去行為劣勢條目總分即為該維度最終得分，參與性談話維度理論最低得分-20分，理論最高得分+20分；行為自信維度5個條目，物質(zhì)環(huán)境改變、情感轉(zhuǎn)變、行為改變實踐和社會環(huán)境改變維度各3個條目，從“非常不確定”至“非常確定”依次計0～4分；問卷得分越高，表示護士床頭抬高行為啟動或維持的可能性越大。問卷各維度得分率按平均得分/理論最大值×100%計算。本研究測得問卷各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.717～0.932，問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.901；問卷內(nèi)容效度(S-CVI)為0.811。

1.2.2調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究。研究小組成員將護士床頭抬高行為啟動和維持意向問卷導入問卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查平臺，以二維碼和網(wǎng)頁鏈接形式生成電子問卷。由導師與調(diào)查醫(yī)院的護理負責人取得聯(lián)系，由護理負責人將問卷鏈接推送給NICU護士長，再由護士長推送至科室護士微信群，由護士自行填寫。問卷遵循自愿填寫原則，設(shè)置1人僅能有效填寫1次問卷。每個條目均設(shè)置為必答項，避免漏填。電子問卷收集平臺于2020年9月18日17:00開放，2020年9月29日17:00關(guān)閉。問卷收回后由研究小組2名成員對問卷真實性、有效性進行核驗。本次調(diào)查回收問卷781份，其中有效問卷716份，有效回收率為91.68%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

2.1NICU護士一般資料 716名護士中，男35名，女681名；年齡18～60(28.1±5.4)歲。學歷：中專3人，大專211名，本科497名，碩士以上5名。職稱：護士112人，護師415名，主管護師148名，副主任護師以上41名。NICU工作年限1～35年，其中1～年231名，6～年235名，11～年161名，21～年60名，31～35年29名；在過去6個月中，僅101名(14.11%)護士能夠遵守指南要求抬高床頭；有299名(41.76%)護士未參加過神經(jīng)重癥患者體位管理相關(guān)培訓。

2.2NICU護士床頭抬高行為啟動和維持意向得分 見表1。

表1 護士床頭抬高行為啟動和維持意向得分(n=716)

3 討論

3.1護理管理者應(yīng)加強對NICU護士進行體位管理培訓 神經(jīng)重癥患者病情危重且變化快，病死率和病殘率極高，降低患者病死率及病殘率成為NICU的核心任務(wù)?！吨袊窠?jīng)外科重癥管理專家共識(2020版)》[4]明確指出，對無特殊禁忌的神經(jīng)重癥患者，床頭抬高30°有利于改善頭部靜脈回流，減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，是管理神經(jīng)重癥患者的最佳體位。其推薦意見與國外指南[10]要求一致。臨床護士對床頭抬高體位管理的依從性與患者結(jié)局密切相關(guān)，對于改善患者預后及生存率具有重要意義。本研結(jié)果顯示，在過去6個月內(nèi)，僅58.24%NICU護士自述接受過神經(jīng)重癥患者體位管理相關(guān)培訓；僅14.11%護士能夠依據(jù)指南要求實施床頭抬高的護理方案，遠低于張曉燕等[8]的調(diào)查結(jié)果。且由于主觀評價的偏倚，護士自評結(jié)果往往優(yōu)于臨床實際監(jiān)測結(jié)果[11]。說明NICU護士對床頭抬高護理的臨床落實情況不容樂觀，亟待改善。提示護理管理者需加強臨床護士體位管理相關(guān)培訓，以提升護士有關(guān)床頭抬高體位治療的認知水平，提高NICU床頭抬高規(guī)范執(zhí)行率，保障醫(yī)療護理質(zhì)量。

3.2NICU護士床頭抬高行為啟動和維持意向分析

3.2.1NICU護士床頭抬高行為啟動意向 行為改變啟動模型由參與性談話、行為自信和物質(zhì)環(huán)境改變組成。其中參與性談話指對行為改變的利弊分析，主要用于衡量護士對床頭抬高護理干預的益處及障礙的認知狀況。研究表明，認知不足是阻礙臨床護士正確實踐的重要原因之一，與患者結(jié)局密切相關(guān)[12]。由表1可知，NICU護士參與性談話維度得分率僅為43.05%，低于平均水平，表明雖然NICU護士認可循證證據(jù)及指南要求中床頭抬高30°的有效性，但認知上仍對該體位的利弊存在不確定性以及對潛在的風險存在顧慮。行為自信指個體未來可以改變行為的確定程度，是衡量護士在未來如何進行床頭抬高行為改變的重要指標。本研究結(jié)果顯示，NICU護士行為自信維度平均得分得分率為68.20%，處于中等偏下水平，表明NICU護士實施床頭抬高護理干預的主觀積極性不佳，亟待改善。物質(zhì)環(huán)境改變是指物質(zhì)環(huán)境的可獲得性、可使用性、方便性和準備程度等，主要用于衡量護士對抬高床頭所需的角度測量工具、床單位的完整性等的明確程度。本研究中，NICU護士物質(zhì)環(huán)境改變維度得分率最高(72.75%)，可能與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升，NICU資源配置得到優(yōu)化有關(guān)。研究結(jié)果顯示，在行為改變優(yōu)勢方面，NICU護士對于抬高床頭30°以預防患者胃內(nèi)容物反流及誤吸等方面認知度較高，可能與近年來國家及醫(yī)院層面對有關(guān)醫(yī)院感染防控力度提高有關(guān)。然而，關(guān)于抬高床頭改善患者腦血氧含量方面的認知仍相對欠缺，可能與缺乏相關(guān)培訓有關(guān)。對于顱腦損傷重癥患者，床頭抬高30°有利于增加頭部靜脈回流，促進腦脊液重吸收，是降低顱內(nèi)壓并維持良好腦灌注壓的優(yōu)選體位[13-14]。而穩(wěn)定的腦灌注壓是恒定腦血流量的關(guān)鍵，對于改善腦氧代謝，提升患者腦血氧飽和度等具有重要意義[15-16]。在行為改變劣勢方面，護士得分率最高及最低條目分別為“床頭抬高30°可增加患者壓力性損傷風險”和“床頭抬高30°可加重患者病情”，得分率均低于50%，表明雖然NICU護士對于床頭抬高的風險持保留意見，但認可度不高。在行為自信維度，調(diào)查護士表示能夠按照指南要求實施床頭抬高的護理方案，但對該護理方案增加的工作量表示擔憂?？赡芘c臨床護理人力資源不足，護士缺乏工作精力有關(guān)。在物質(zhì)環(huán)境改變維度，各條目得分率均高于60%，護士所在科室有充足的空間以實施床頭抬高護理措施，但缺乏簡便易行且精確度高的角度測量工具，基礎(chǔ)設(shè)施仍需進一步優(yōu)化。因此，為提升NICU護士對床頭抬高護理干預的積極性，護理管理者應(yīng)積極識別護士床頭抬高行為啟動的影響因素，重點關(guān)注護士對床頭抬高體位治療的認知狀況，增強護士行為自信，改善病區(qū)環(huán)境資源配置，從多方面滿足護士床頭抬高行為產(chǎn)生的需求。

3.2.2NICU護士床頭抬高行為維持意向分析 行為改變維持模型由情感轉(zhuǎn)變、行為改變實踐和社會環(huán)境改變組成，情感轉(zhuǎn)變指轉(zhuǎn)變情緒，并引導其輔助改變相關(guān)行為，如建立床頭抬高的工作目標等；行為改變實踐指持續(xù)實施行為改進策略以實現(xiàn)最佳實踐，如保持床頭抬高的工作記錄等；社會環(huán)境改變指在環(huán)境中建立社會支持，如取得醫(yī)務(wù)工作者及患者方面的支持與理解等。既往研究認為，臨床護士對床頭抬高護理干預的重要性認識不足是影響其依從性的主要原因，并強調(diào)加強體位管理培訓對提高其依從性的重要意義[8]。但王婧[7]研究發(fā)現(xiàn)，在具有充分認知情況下，臨床護士對床頭抬高護理干預的整體依從性仍不理想，說明認知不足僅僅是在循證證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化中的障礙之一。由表1可知，在床頭抬高行為維持方面，NICU護士情感轉(zhuǎn)換、行為改變實踐及社會環(huán)境改變得分處于中等偏上水平，表明雖然NICU護士在床頭抬高行為產(chǎn)生方面存在障礙，但對相關(guān)行為的長期維持具備潛在優(yōu)勢。在情感轉(zhuǎn)換維度中，得分率最高條目為“我能進行自我激勵以實現(xiàn)床頭抬高的工作目標”，最低條目為“我能建立床頭抬高的工作”，說明盡管NICU護士未建立明確的床頭抬高護理目標，但能夠自我鼓勵以早期實現(xiàn)。對于行為改變實踐維度，護士表示能夠為床頭抬高護理措施的最佳實踐而進行合理、有效的工作計劃調(diào)整。然而，對于該工作的實時督查與自我監(jiān)測能力相對欠缺，有待改善。在社會環(huán)境改變維度，NICU護士自述能夠在床頭抬高護理工作中取得科室領(lǐng)導與同事的支持理解，但患者及其家屬方面還有待優(yōu)化。分析原因可能與缺乏針對性健康教育有關(guān)。護理管理者應(yīng)加強對NICU護士床頭抬高行為維持的阻礙和促進因素的認知，從而提高護士對床頭抬高護理干預的整體依從性。

3.3需建立以MTM為理論依據(jù)的床頭抬高干預路徑 研究表明，將床頭抬高30°是重癥護理中兼顧預防壓力性損傷與呼吸機相關(guān)性肺炎的最佳臥位[17-19]。在實施床頭抬高護理干預過程中，依從性是有關(guān)措施實施成功與否的關(guān)鍵，良好的行為依從性可以使護理措施達到事半功倍的效果。為了提升NICU護士對床頭抬高護理干預的整體依從性，建議護理管理者構(gòu)建以MTM為依據(jù)的行為干預路徑并有效實施。在促進護士床頭抬高行為啟動方面，護理管理者應(yīng)加強對NICU護士進行體位管理培訓，提升護士主動或被動學習的積極性，增強護士對床頭抬高護理干預的認知，促使護士正確認識顱內(nèi)高壓和肺部感染等對患者的影響，增強護士對床頭抬高護理干預的行為自信。合理調(diào)整資源配置，及時處理老化、失用的床單位，增設(shè)簡便、精確度高的床頭角度測量儀，為床頭抬高護理工作的順利開展提供物質(zhì)基礎(chǔ)。在促進護士床頭抬高行為維持方面，護理管理者應(yīng)在滿足護士床頭抬高行為啟動的基本需求上，強化監(jiān)督反饋機制，如制訂床頭抬高護理工作表并定期督導核查，促使護士養(yǎng)成良好的床頭抬高習慣。創(chuàng)造良好的心理社會環(huán)境，加強對NICU醫(yī)務(wù)工作者的宣傳教育，組織患者家屬進行健康宣教，取得多方理解與協(xié)作。

4 小結(jié)

NICU護士對床頭抬高護理干預的認知和自評依從性不佳，其床頭抬高行為啟動和維持意向各條目得分率普遍偏低。護理管理者應(yīng)加強對NICU護士床頭抬高行為啟動和維持依從性的重視程度，早期識別護士床頭抬高行為啟動和維持的阻礙、促進因素，加強對NICU 護士進行體位管理培訓，以提高NICU護士體位管理水平。本研究采用便利抽樣法選取研究對象進行調(diào)查分析，樣本代表性可能不足；研究利用自我報告工具進行調(diào)查，存在報告偏倚。建議后續(xù)研究開展多中心、大樣本的NICU護士床頭抬高行為改變意向調(diào)查，并依據(jù)MTM模型制訂全方位、系統(tǒng)性的行為干預策略，以提升NICU護理質(zhì)量。