補益泄?jié)岱絼┲委熌I性貧血的臨床觀察

劉姝

(遼寧省大連市老年病醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

腎性貧血(renal anemia，RA)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的常見并發(fā)癥之一[1]，隨著CKD病程進展，貧血風險不斷增加?，F(xiàn)代醫(yī)學治療腎性貧血，主要應用重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)，并輔助以葉酸、鐵劑、維生素B12等藥物，重患甚至需要輸血。促紅素的副作用不容忽視，例如使患者出現(xiàn)難以控制的高血壓、透析通路血栓以及胃腸道反應如惡心、嘔吐等，甚至促紅素抵抗[2]。中醫(yī)學博大精深，在治療RA方面有很多經(jīng)驗可以借鑒。RA可以歸為“血虛”“虛勞”“腎勞”等范疇，病機既有脾腎虛衰，又有邪毒瘀阻，從而導致正虛邪實或虛實夾雜，故不能等同于一般貧血的補虛治療。本臨床觀察采用補脾生血、益腎泄?jié)岬闹兴幏絼?，?lián)合rHuEPO治療RA，療效甚優(yōu)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年6月，大連市友誼醫(yī)院血液凈化中心長期血液透析患者60例，隨機分為觀察組和對照組。其中觀察組30例，男性14例，女性16例；年齡28～64歲，平均年齡(47.80±10.50)歲；平均病程(40.27±10.40)個月；平均透析時間(3.71±1.20)年。糖尿病性腎病13例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎6例，高尿酸性腎病1例。對照組30例，年齡25～62歲，其中男性18例，女性12例；平均年齡(44.0±12.90)歲；平均病程(37.33±12.37)個月；平均透析時間(4.32±1.90)年。糖尿病性腎病12例，高血壓腎病9例，高尿酸性腎病2例，慢性腎小球腎炎6例，多囊腎1例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

(1)RA的診斷標準參照文獻[3]制定：年齡>15歲患者，血紅蛋白，男性<130 g/L，女性<120 g/L；(2)中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4],分別評估頭暈、疲乏倦怠、食少納呆、腰膝酸軟、畏寒肢冷等癥狀及體征，評分為輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)。

1.3 納入標準

(1)年齡20～69歲患者；(2)規(guī)律透析時間≥3個月，Kt/V≥1.2；(3)治療前1月及治療期間無輸血、手術等治療;(4)原發(fā)病控制良好，血壓血糖平穩(wěn)。簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

(1)急性腎損傷患者；(2)正在應用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或細胞毒性藥物患者；(3)存在急、慢性活動性感染者；(4)血壓血糖控制欠佳、心力衰竭、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫風濕性疾病、活動性肝病以及急慢性失血等者；(5)有精神病史或資料不全以及不愿意配合者；(6)對所選藥物有過敏而無法觀察者。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組患者均給予如下治療：①低鹽低脂低磷飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量控制在0.8～1.0 g/(kg·d)，監(jiān)測電解質(zhì)，避免紊亂，同時口服蛋白琥珀酸鐵口服液、葉酸、維生素B12等;②維持性血液透析，透析時間4 h/次，每周3次；同時嚴格控制透析間期的體重增加量；③參考《重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識》，調(diào)整rhuEPO的使用劑量[5],給予rhuEPO(北京四環(huán)生物制藥有限公司)，每周120～150 IU/kg，分2次皮下注射。

觀察組在上述治療的基礎上給予補脾生血、益腎泄?jié)岬姆絼狐S芪30 g，熟地黃20 g，白術20 g，黨參20 g，雞血藤20 g，茯苓15 g，當歸15 g，川芎15 g，懷牛膝10 g，杜仲10 g，阿膠8 g，酒大黃8 g，炙甘草8 g，三七粉5 g。每日1劑，由遼寧省大連市老年病醫(yī)院中醫(yī)科統(tǒng)一熬制，水煎至200 mL，分兩次早晚餐后口服。

觀察組和對照組均用藥12周后進行療效觀察。

2.2 觀察指標

2.2.1 安全性觀察

監(jiān)測每日患者的體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征，胃腸道反應以及治療前后肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查。療效指標：患者用藥前及用藥12周結束后，分別空腹采血，檢測血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、轉鐵蛋白飽和度(TSAT)，同時做中醫(yī)證候評分。

2.2.2 療效標準

(1)臨床療效判定標準：根據(jù)《慢性腎臟病進展的監(jiān)測與防治指南(K/DOQI)》，用藥后做如下評估。顯效：Hb≥110 g/L，Hct>33%，TSAT≥25%；有效：90 g/L≤Hb<110 g/L，Hct較治療前提高15%～20%，TSAT較基礎值提高50%；無效：Hb、Hct、TSAT較治療前無明顯改變，甚或惡化。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)證候療效判定標準,顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%～69%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。計算公式采用尼莫地平法。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 貧血指標觀察

治療后，兩組患者Hb、Hct、TSAT水平均較治療前升高(P<0.05)，且治療組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎性貧血患者治療前后Hb、Hct、TSAT比較

3.2 臨床療效比較

觀察組患者有效率較對照組有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腎性貧血患者治療前后臨床療效比較(例)

3.3 主要中醫(yī)證候評分比較

兩組患者治療后較治療前均有改善，且有顯著性差異(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎性貧血患者治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

3.4 中醫(yī)證候療效比較

兩組患者治療后較前均有改善，具有顯著性差異(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腎性貧血患者治療前后中醫(yī)證候療效比較(例)

3.5 用藥安全性觀察

連續(xù)治療12周過程中，治療組出現(xiàn)1例輕度惡心，經(jīng)對癥后好轉，未影響治療。兩組患者均未發(fā)生過敏等不耐受現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)毒副作用，所用藥物安全有效。

4 討論

腎性貧血(RA)在CKD5期的發(fā)病率可高達75%～92%[6]。腎組織分泌的促紅細胞生成素(EPO)不足是其發(fā)生的主要原因，除此之外，其他因素亦可加重貧血程度，如尿毒癥毒素的日益蓄積、微炎癥狀態(tài)、長期營養(yǎng)不良、EPO抵抗等[7]，其中炎癥反應將影響骨髓造血微環(huán)境，使紅細胞生成減少、破壞增多，最終導致組織缺氧，引起多臟器病變，嚴重降低病人生活質(zhì)量和存活率，RA還是維持性血液透析患者引起左心室衰竭和左心肥厚的獨立危險因素[8]。因此，糾正RA具有重要的臨床意義。

中醫(yī)認為，腎性貧血發(fā)展過程中，脾腎兩臟關系最為密切，病因病機可概括為本虛和標實兩個方面。腎為先天之本，藏精氣，主骨生髓，精髓充足則可化生而為血；脾為后天之本，脾胃健運，后天得養(yǎng)，谷氣得充，才能使人體組織功能正常，五臟調(diào)和而生血。CKD患者腎失氣化，濕濁內(nèi)停；脾失運化，津液下泄，濁陰上逆，脾腎兩臟互相影響而致脾腎俱衰，進而各臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)水濕、濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物堆積，“舊血不去，新血不生”,因此病情虛實交錯復雜。終末期腎臟病患者，原本脾胃虛弱，單純補血藥物，勢必滋膩礙脾，影響吸收，祛邪可暫緩毒邪的蘊結蓄積，但因攻伐太過，往往貧血加重，故單一補益和祛邪均不可取，這就是治療腎性貧血的特殊所在。本方補益脾腎固其本，泄?jié)峄鲋纹錁?，旨在扶正祛邪，標本兼治?/p>

黃芪性溫，味甘，可補中益氣，托毒利尿，氣旺則血自生，方中是為君藥。現(xiàn)代藥理研究示，黃芪有促進機體代謝、糾正貧血等作用，能夠減少蛋白尿、改善腎小球硬化和腎間質(zhì)損傷，保護系膜細胞及足細胞等作用，具有與ACEI類藥物類似的腎臟保護作用，可延緩CKD進展，大劑量黃芪還可降壓[9-10]。熟地黃為滋陰補益之要藥，因其藥性和緩，用量較大?！侗静萸笳妗ぞ硪弧罚骸瓣栃运?，故人參少用亦可成功；陰性緩，熟地非多難以奏效?！盵11]熟地黃中含有多糖，可刺激腎臟分泌EPO，促進紅細胞造血前體細胞分裂并維持其活性，誘導晚期紅系集落形成單位生長和分化為成熟的紅細胞[12]。白術性溫，味甘、苦，同黃芪合用，加強益氣健脾利水之功。當歸與黃芪相配，補氣生血。且當歸兼能活血，使諸藥滋而不膩。當歸多糖能夠促進晚期紅系祖細胞、髓系多向性造血祖細胞、粒單系造血祖細胞的增殖分化[13]。黨參健脾和胃，補益氣血，入脾腎經(jīng)，有類促紅素的作用[14]。茯苓亦可健脾，與方中黨參、白術、甘草組為四君子湯，為補氣以生血。白芍陰柔補血。阿膠滋陰補血，可顯著提高血液中紅細胞數(shù)量，并改善血液循環(huán)[15]。川芎為活血良藥，能減輕腎臟近端腎小管的缺血性損傷和腎小球脂質(zhì)過氧化損[16]。川芎為血中之氣藥，補血而不留瘀，活血而不傷血，與白芍、阿膠相配，動靜結合。雞血藤總黃酮具有抗貧血作用，能夠促進機體調(diào)節(jié)IL-3和EPO水平[17]。杜仲、牛膝補益肝腎，強壯腰膝，減輕尿毒癥患者的雙下肢乏力癥狀。大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！痹诒痉街胁蝗∑錇a下，而取其健胃祛瘀的作用。大黃通腑瀉濁，清熱解毒，特別是制大黃，可以活血化瘀，抑制腎小球系膜細胞增殖及其轉變，保護殘留腎單位，清除氧自由基，糾正低鈣高磷血癥等[18]。大黃性味苦寒，要用之有度，不宜大量使用，患者本為元氣大虧、血虛精損，本病用藥不可誅罰太過，以免犯虛虛之戒，故選用制大黃入藥，以緩其性。炙甘草補氣健脾，甘溫和中，調(diào)和諸藥。三七活血，兼有止血作用，能夠刺激骨髓造血功能，促進多功能造血干細胞增殖[19]。以上諸藥合用，既可健脾補腎生血以扶正，又可通絡化瘀以祛邪，共奏祛邪扶正，標本同治之效，有利于新血的生成。

本研究表明，治療腎性貧血，可以rhuEPO為基礎，并聯(lián)合本方劑補脾生血、益腎泄?jié)帷Ｆ浏熜э@著，且改善臨床癥狀明顯優(yōu)于單用rhuEPO組，能夠提高終末期腎臟病患者的生存質(zhì)量，臨床意義值得借鑒。