周德才,王少雄,黃程
(??谑械谌嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科,海南???571100)
脫垂游離型腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是一種特殊的椎間盤突出類型,由于髓核組織脫出游離的距離及突出方向較為復(fù)雜,使得脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除手術(shù)面臨著諸多挑戰(zhàn)[1]。而顯微鏡的光源平行于視線,基本無術(shù)野死角,鏡下視野清晰[2]。本院近年采用顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療脫垂游離型LDH,獲得了良好療效,現(xiàn)報道如下。
選擇2019年2月~2020年2月本科收治的45例脫垂游離型LDH患者為研究對象,男26例,女19例;年齡43~69歲,平均(54.88±6.40)歲;患病節(jié)段:L3-46例,L4-524例,L5-S115例;髓核脫出Lee位置分型[3]:Ⅰ型5例,Ⅱ型11例,Ⅲ型20例,Ⅳ型9例;均采用顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療。
所有患者采用硬膜外麻醉,取俯臥位,腹部保持懸空,屈膝屈髖,腰椎過屈。依據(jù)術(shù)前影像診斷確定手術(shù)節(jié)段、髓核脫出游離解剖位置以及與上峽部、關(guān)節(jié)突等解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,以峽部、上關(guān)節(jié)突為參照,C臂機(jī)透視下定位髓核對應(yīng)解剖位置,體表畫線標(biāo)記并作為穿刺點(diǎn)。按照顯微鏡下通道技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)步驟插入并固定手術(shù)通道,調(diào)試并安裝顯微鏡系統(tǒng),C臂機(jī)透視下在體表標(biāo)記穿刺,直至針尖到達(dá)髓核所對應(yīng)的解剖位置,以定位針為中心作縱向小切口,長度2~3 cm,腰背筋膜切開后,用手指對多裂肌間隙鏡下鈍性分離到達(dá)骨性表面,調(diào)試并安裝Quadrant 通道系統(tǒng)。沿定位針逐級插入擴(kuò)張管,將通道中軟組織仔細(xì)清理,連接冷光源、顯微鏡以及高速磨鉆、吸引器等手術(shù)設(shè)備,調(diào)試顯微鏡使術(shù)野清晰。顯微鏡輔助下,由高速磨鉆進(jìn)行椎間孔成形以及椎板開窗,直至觀察到游離的髓核組織,小心、仔細(xì)分離神經(jīng)根并牽開保護(hù),完全顯露髓核。使用規(guī)格適宜的髓核鉗將游離髓核組織抓取并取出,探鉤探查神經(jīng)是否完全松解,沖洗、止血后將工作通道悉數(shù)取出并清點(diǎn),逐層縫合手術(shù)切口。
記錄手術(shù)完成情況;記錄并發(fā)癥情況;術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月時分別評價Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]以及疼痛VAS評分;采用改良Macnab療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]評價術(shù)后12個月時的綜合療效。
所有患者均完成手術(shù),手術(shù)時間(58.75±10.05)min,出血量(34.15±9.04)mL,住院時間(4.68±0.79)d;術(shù)中1例硬膜囊撕裂,及時修補(bǔ)后術(shù)后無明顯異常癥狀;術(shù)后1例癥狀殘留,給予保守治療,癥狀有所緩解;術(shù)后1例LDH復(fù)發(fā),患者自愿接受保守治療,癥狀緩解不佳。所有患者術(shù)后3個月、術(shù)后12個月的VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1;患者術(shù)后12個月的手術(shù)優(yōu)良率為95.56%,其中優(yōu)26例,良17例,可2例。典型病例見圖1。
圖1 患者,男性,50歲,確診為L5-S1脫垂游離型LDH,采用顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療;1a~1b:術(shù)前MRI顯示L5-S1 LDH,髓核組織向上游離至椎管內(nèi);1c~1d:術(shù)后12個月MRI顯示游離髓核組織已完全摘除
表1 脫垂游離型LDH患者手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)比較
脫垂游離型LDH的髓核游離情況較為復(fù)雜,當(dāng)髓核脫出于上位椎弓根下壁、神經(jīng)節(jié)前方時,神經(jīng)節(jié)對術(shù)中牽拉的耐受性較差。髓核游離至椎弓根水平時,因三面骨性結(jié)構(gòu)的遮擋而增加了手術(shù)難度。對于脫垂游離型LDH,傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后腰背痛發(fā)生率較高;進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)時,骨性壁增大了手術(shù)難度,甚至可能導(dǎo)致髓核殘留,手術(shù)失敗[6-7]。顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除手術(shù)僅需2 cm切口置入手術(shù)通道,在顯微鏡觀察下完成髓核摘除以及神經(jīng)根減壓。該技術(shù)創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)椎板開窗手術(shù),且相較于椎間孔鏡技術(shù)而言,不受工作套管角度以及骨性阻擋的限制,且術(shù)野暴露廣泛、視野清晰,在脫垂游離型LDH手術(shù)中具有較好的運(yùn)用前景[8]。
本研究45例患者均采用顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療,手術(shù)時間短,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,且術(shù)后3個月、術(shù)后12個月的VAS評分、ODI指數(shù)均得到較好的改善,優(yōu)良率達(dá)到95.56%,提示顯微鏡下通道技術(shù)治療脫垂游離型LDH的近期療效確切。該技術(shù)是內(nèi)鏡技術(shù)與通道技術(shù)的有效結(jié)合,通過通道到達(dá)游離髓核的靶點(diǎn)位置,內(nèi)鏡放大后可清晰辨認(rèn)神經(jīng)根、椎間盤組織等椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu),從而準(zhǔn)確地開展髓核摘除以及神經(jīng)根減壓操作。筆者總結(jié)認(rèn)為,該技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[9-10]:①采用Quadrant 通道技術(shù),根據(jù)術(shù)中需求可對操作空間進(jìn)行360°的調(diào)整,操作方便,能夠解決髓核組織解剖位置的復(fù)雜性與多樣性的特點(diǎn);②顯微鏡在探查神經(jīng)根以及止血操作方面較為方便,應(yīng)用高倍顯微鏡能夠更清晰地觀察神經(jīng)根及髓核組織,且術(shù)中不會因血跡污染放大鏡頭而引起手術(shù)視野模糊;③顯微鏡下通道技術(shù)的基礎(chǔ)上配合高速磨鉆,能夠精準(zhǔn)開路至游離髓核,椎板開窗完整,可徹底摘除髓核組織,獲得微創(chuàng)、精準(zhǔn)減壓的治療效果;④在確定游離髓核靶點(diǎn)位置時,依據(jù)術(shù)前影像明確髓核脫出游離的解剖位置以及與上峽部、關(guān)節(jié)突等解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,并以骨性標(biāo)志物峽部、上關(guān)節(jié)突為參照定位髓核的對應(yīng)解剖位置,能夠確保通道置入的準(zhǔn)確性。
綜上所述,顯微鏡下通道技術(shù)髓核摘除治療脫垂游離型LDH的近期療效確切,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,能夠有效摘除游離髓核進(jìn)行神經(jīng)根減壓。