劉瑩,都模勤,黃升云,朱姍姍,陳涵睿乙,周怡
(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○一醫(yī)院,安徽合肥 230031)
神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)作為脊髓損傷的常見并發(fā)癥,其發(fā)生率可達(dá)70%~84%[1],可造成患者尿失禁、排尿困難、泌尿系統(tǒng)感染等,最終導(dǎo)致腎衰竭[2]。及時的導(dǎo)尿護(hù)理對保護(hù)NB患者腎臟功能、減低泌尿系感染率和提高患者生活質(zhì)量,均有重要的意義[3]。間歇性導(dǎo)尿(Intermittent catheterization,IC)可在有效排空膀胱的基礎(chǔ)上,保持膀胱容量,間歇擴(kuò)張膀胱,有利于膀胱功能的恢復(fù)。筆者選取本院2017年1月~2020年1月收治的脊髓損傷合并NB患者實(shí)施間歇性導(dǎo)尿,并觀察、分析其對膀胱功能恢復(fù)及其并發(fā)癥的影響。
選取本院2017年1月~2020年1月在本院接受手術(shù)治療的胸腰段骨折伴脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASIA分級為B~D級;②潴留型神經(jīng)源性膀胱。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??;②膀胱功能障礙的患者;③既往患有泌尿系統(tǒng)疾??;④神志不清、醫(yī)從性差的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將63例患者分為觀察組、對照組。觀察組32例,男17例,女15例;年齡(36.31±3.46)歲;ASIA分級:B級9例,C級11例,D級12例。對照組31例,男19例,女12例;年齡(35.81±4.25)歲;ASIA分級:B級10例,C級12例,D級9例。兩組患者年齡、男女比例、受傷時間、脊髓損傷程度等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
對照組:采用留置導(dǎo)尿法,入院后給予無菌導(dǎo)尿術(shù),根據(jù)患者身高、體重使用合適型號的雙腔氣囊導(dǎo)尿管,每7 d更換導(dǎo)尿管,操作時動作輕柔、深淺適當(dāng),氣囊注水,進(jìn)行會陰區(qū)消毒2次/d,鼓勵患者多飲水。留置導(dǎo)尿期間,定期夾閉尿管,每4~6 h放尿1次,夾閉期間鼓勵患者主動進(jìn)行排尿訓(xùn)練。保持尿袋低于膀胱,避免逆行感染[7]。
觀察組:采用間歇清潔導(dǎo)尿法,治療前充分進(jìn)行宣教,指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行間歇導(dǎo)尿法的學(xué)習(xí),出院期間由家屬協(xié)助進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。制定詳細(xì)的飲水計(jì)劃,每日飲水1500~2000mL,避免過量飲水而引起膀胱過度充盈。為保證患者定時排尿,應(yīng)避免短時間內(nèi)大量飲食,一般每小時飲食量以120~130mL為宜,減少晚上睡眠時間內(nèi)的排尿次數(shù),避免影響患者休息。一般導(dǎo)尿次數(shù)為4~6次/d,初始時4 h導(dǎo)尿1次。導(dǎo)尿間歇期,可通過擠壓、按摩膀胱自行排尿100mL以上。當(dāng)患者膀胱殘余尿量<300mL時,可6 h導(dǎo)尿1次。當(dāng)間歇期可自行排尿200mL以上,殘留量<200mL時,可8 h導(dǎo)尿1次。若無泌尿系感染,當(dāng)膀胱容量>250mL、殘尿量<100mL時,可終止導(dǎo)尿。
兩組患者均在排尿前半小時進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練:①反射性排尿訓(xùn)練:叩擊恥骨上,牽拉陰毛,刺激陰莖、擠壓陰蒂及按摩大腿內(nèi)側(cè)等方法,刺激、誘發(fā)逼尿肌收縮,進(jìn)行自主排尿;②誘導(dǎo)排尿訓(xùn)練:通過熱敷恥骨上區(qū),水流聲刺激等誘發(fā)排尿;③盆底肌訓(xùn)練:保持腹部、臀部、下肢肌肉放松狀態(tài)下,進(jìn)行自主收縮會陰區(qū)括約肌,每次持續(xù)5~10 s,每組15次,每天進(jìn)行3組訓(xùn)練。
記錄患者治療前及治療后3個月的膀胱功能恢復(fù)情況,包括殘尿量、膀胱容量、膀胱壓力,泌尿系統(tǒng)感染率;記錄膀胱功能重建時間(連續(xù)3d殘余尿量<80mL)。
與治療前相比,兩組患者治療后的殘余尿量明顯減少,膀胱壓力明顯恢復(fù),膀胱容量顯著增加,上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,觀察組治療后的殘余尿量顯著少于對照組,膀胱壓力和膀胱容量均顯著高于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。觀察組患者的泌尿系統(tǒng)感染率為21.9%(7/32),明顯低于對照組的41.9%(13/31),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組的膀胱功能重建時間也明顯少于留置導(dǎo)尿組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(28.74±3.21)dvs(41.42±2.45)d,P<0.05]。
表1 兩組患者膀胱功能指標(biāo)比較
NB患者主要表現(xiàn)為尿失禁、尿潴留。排尿障礙引起膀胱殘留尿量多,導(dǎo)致膀胱過度充盈,膀胱壓力增大,可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險增加,若長期遷延不愈,甚至可導(dǎo)致腎衰竭[4]。因此,需積極保護(hù)其上尿路功能,減少尿潴留,最大程度地恢復(fù)其膀胱的相關(guān)功能,這依賴于膀胱功能的快速恢復(fù)及初級排尿反射的建立[5]。通過長期的留置導(dǎo)尿,可有效緩解尿潴留癥狀。但長期留置導(dǎo)尿可因細(xì)菌通過尿管的逆行上移,導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的頻繁感染。由于持續(xù)的尿液引流,使膀胱長期處于無尿、無張力狀態(tài),使膀胱喪失儲存尿液的功能,長期缺乏有效刺激,致使膀胱纖維化、攣縮,不利于膀胱功能的鍛煉與恢復(fù)[6-7]。
目前,間歇性清潔導(dǎo)尿法已成為臨床治療NB的首選方法,可顯著降低因泌尿系感染死亡的發(fā)生率[8-9]。其操作簡單,患者家屬在院期間,通過醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)可有效掌握,出院期間可于家中進(jìn)行導(dǎo)尿,可有效、規(guī)律地擴(kuò)張和排空膀胱,使膀胱規(guī)律舒縮。間歇性導(dǎo)尿在避免膀胱內(nèi)壓過度升高的前提下,使膀胱適度充盈,以保障粘膜血運(yùn)充足,可有效降低泌尿系感染的概率,且可快速建立反射性膀胱,促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù),增加膀胱容量,減少殘尿量,盡可能接近維持膀胱的原有生理狀態(tài),盡早地停止導(dǎo)尿,恢復(fù)自主排尿。本次研究表明,采用間歇性導(dǎo)尿技術(shù)可有效增加膀胱容量及壓力,減少殘尿量,具有泌尿系感染率低、膀胱功能重建時間短的優(yōu)點(diǎn),有良好的臨床應(yīng)用價值。