單側(cè)PKP手術(shù)治療伴后壁破裂的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折

白亮，莊全魁，陳勇，張雷，趙耀偉

(阜陽市第二人民醫(yī)院骨二科，安徽阜陽 236000)

胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折在骨科老年患者中較多見，目前通常選擇PVP及PKP術(shù)進行微創(chuàng)介入治療[1-2]。對于伴椎體后壁破裂的胸腰椎骨折，由于骨水泥滲漏問題，一般認(rèn)為是PKP手術(shù)的相對禁忌證。近年來，隨著PKP手術(shù)經(jīng)驗的日益豐富，經(jīng)雙側(cè)PKP手術(shù)治療伴椎體后壁破裂的胸腰椎骨折也可取得一定療效。但目前，關(guān)于單側(cè)PKP手術(shù)治療此類患者尚鮮有報道。本院于2018年2～2019年7月行單側(cè)PKP手術(shù)治療后壁破裂的胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者22例22個傷椎，術(shù)后療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此22例患者均為胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折且伴后壁破裂，無或有輕微脊柱外傷，術(shù)前疼痛且脊柱活動度下降，無神經(jīng)損傷。其中男8例，女14例；年齡67～75歲，骨折時間為1～25 d，平均4d；骨折分布：T81例，T101例，T114例，T125例，L14例，L23例，L31例，L43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單椎體骨折且患椎體伴有后壁破裂，椎體壓縮<1/2且骨折塊向椎管內(nèi)占位<1/4者。排除標(biāo)準(zhǔn)：楔形變>1/2，以及伴脊髓、神經(jīng)損害癥狀者；多椎體骨折；因腫瘤、結(jié)核等引起的病理性骨折；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者不宜手術(shù)者。上述排除標(biāo)準(zhǔn)的情形，均列為手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位并處于過伸體位，盡量使椎體復(fù)位。C臂機X線透視使棘突位于椎體正中線，同時盡可能使骨折椎體終板平行呈一直線，標(biāo)記椎弓根投影。穿刺后以羅哌卡因進行麻醉，由淺入深逐層直達小關(guān)節(jié)突周圍。在C臂機監(jiān)視下，穿刺至椎弓根投影外上緣偏外(穿刺針一定要在骨質(zhì)上或淺面操作)，術(shù)中穿刺針保持一定的外展，多次透視確保穿刺針在椎弓根內(nèi)、未進入椎管，更改工作套筒并取部分骨質(zhì)進行病檢，精細(xì)鉆頭通過工作套筒緩慢旋轉(zhuǎn)前行，到達椎體中線附近。放入可膨脹氣囊，緩慢注入碘克沙醇，用C臂機動態(tài)監(jiān)測氣囊的膨脹情況，使椎體膨脹復(fù)位。調(diào)制好的骨水泥注入推桿后，取出氣囊，將處于漿糊期(拉絲后期)的骨水泥緩慢推入椎體前中部，如術(shù)中出現(xiàn)阻力異?；蚬撬嘞蜃刁w周圍彌散，應(yīng)立刻停止注入，可改變推桿的深度及方向繼續(xù)注入，但若骨水泥向后方彌散則應(yīng)立刻停止注入。術(shù)后6～12h可戴腰圍下地行走。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

22例患者平均手術(shù)時間為35min，均順利完成隨訪;骨水泥滲漏率13.6%，無椎管內(nèi)滲漏?；颊咝g(shù)后2d及末次隨訪時的腰痛NRS評分、ODI指數(shù)及椎體前中柱高度均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；與術(shù)后2 d相比，最后隨訪時的腰痛NRS評分、ODI指數(shù)及椎體前中柱高度等療效指標(biāo)均較為穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 22例患者行單側(cè)PKP手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

本次研究采用單側(cè)PKP手術(shù)治療22例椎體后壁破裂的胸腰椎骨折，取得了滿意療效，且手術(shù)安全，是基于如下經(jīng)驗及理論依據(jù)：①手術(shù)在局麻下進行，注入骨水泥時反復(fù)詢問患者下肢情況，結(jié)合術(shù)中透視，可避免出現(xiàn)骨水泥滲出。②術(shù)中穿刺點左側(cè)位于小關(guān)節(jié)突投影10～11點方向(右側(cè)1～2點方向)稍偏外，且穿刺角度稍大，這樣通過單側(cè)進行穿刺后，亦將可擴張的球囊置入椎體的前中部，此位置離椎體后壁距離遠，可有效避免骨水泥向椎管漏出。Kim等[3]主張采用穿刺點偏外及穿刺外展角度稍大的方法進行單側(cè)穿刺，骨水泥漏出發(fā)生率小，與雙側(cè)穿刺無明顯差異。同時，單側(cè)PKP手術(shù)的生物學(xué)強度和療效、安全性方面，也有較好的表現(xiàn)，在相關(guān)報道中，對此早有論證[4-5]。③椎體高度恢復(fù)后，可減少骨水泥的滲漏。術(shù)中患者體位為過伸位，可促使椎體復(fù)位[6]，有利于手術(shù)穿刺、球囊的擴張等；另一方面，椎體復(fù)位后，前后縱韌帶緊張，形成一個天然屏障，椎體后壁骨折塊可部分復(fù)位，有助于減少骨水泥漏出。另外，椎體球囊擴張后，暫不立即抽出擴張球囊，使其長時間維持椎體復(fù)位高度，待助手調(diào)制骨水泥推進推桿后，主刀醫(yī)師再取除球囊，此步驟協(xié)調(diào)進行，不僅維持了椎體的高度，亦減少了漏出。針對骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，哈弗氏管較粗大，且微小的骨小梁已經(jīng)斷裂，椎體結(jié)構(gòu)被擴張后，椎體高度可以恢復(fù)，同時擴張壁骨質(zhì)較前致密，極大地降低了骨水泥向椎體破裂后壁漏出的風(fēng)險。④一般在漿糊期(拉絲后期)注入骨水泥，骨水泥以低壓力、高粘稠的狀態(tài)推入球囊擴張后形成的空腔，利于術(shù)中控制注入速度。⑤控制術(shù)中注入骨水泥的量，亦可以保證手術(shù)的安全。近年來相關(guān)臨床研究已經(jīng)證明，患者術(shù)后效果與術(shù)中骨水泥的注入量沒有直接關(guān)系，椎體強度恢復(fù)需約3mL的骨水泥或15%的椎體體積百分比。術(shù)中如注入較大劑量的骨水泥，由于椎體剛度較大，易引起相鄰節(jié)段椎體骨折，引起脊柱后凸畸形等并發(fā)癥，臨床中應(yīng)根據(jù)椎體大小及椎體壓縮程度決定注射量[7]，術(shù)中在保證療效的基礎(chǔ)上控制骨水泥的注入量至關(guān)重要，利于避免骨水泥滲出。

術(shù)中注意事項：①術(shù)前設(shè)計好穿刺側(cè)別。對于病變椎體呈均勻性塌陷者，可根據(jù)個人習(xí)慣，從操作熟悉的一側(cè)進行；病變椎體局限在一側(cè)，且高度丟失不多的椎體，通常從患側(cè)進行穿刺操作。當(dāng)然，對于椎體一側(cè)塌陷明顯且穿刺困難時，可從對側(cè)進行，此時穿刺點偏外，外展角稍大，使球囊能夠到達對側(cè)，但手術(shù)安全仍放在第一位。②術(shù)中穿刺一定要按標(biāo)準(zhǔn)步驟進行，最好是由PKP手術(shù)操作熟練者進行，因椎弓根外側(cè)壁薄而內(nèi)側(cè)壁厚且堅硬，穿刺遇阻力較小或較大時，應(yīng)及時透視，防止穿刺通道錯誤。術(shù)中需動態(tài)查看穿刺針的穿刺方向及所在椎體的位置，并通過微調(diào)整確保球囊位于椎體的中央。③后壁破裂的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不能夠完全納入手術(shù)指征，部分后壁骨折的骨折塊向后方移位并侵犯椎管面積>1/4，PKP手術(shù)復(fù)位不能夠減輕椎管狹窄，且骨水泥滲入到椎管的風(fēng)險偏高，應(yīng)該列為手術(shù)禁忌。④推注骨水泥時，助手及巡回護士要協(xié)助觀察患者血氧飽和度，如出現(xiàn)下降，應(yīng)暫停手術(shù)。如術(shù)中有骨水泥進入椎管，應(yīng)停止操作，并仔細(xì)詢問下肢運動及感覺功能，反復(fù)查看透視片、進一步行CT檢查等，如需減壓手術(shù)應(yīng)盡早進行。本組無一例需要行開放手術(shù)者。

總之，單側(cè)PKP手術(shù)治療伴后壁破裂的胸腰椎骨折，可安全有效恢復(fù)胸腰椎的生理高度，緩解胸腰部疼痛，提高脊柱功能，但遠期療效還需長期隨訪評價。