經(jīng)皮內(nèi)固定與開放式內(nèi)固定治療多椎體胸腰椎骨折療效及置釘準(zhǔn)確度比較

梁麗明，翟云雷，王躍，程飛，代自春，方東，曾獻(xiàn)付，駱?；?/p>

(1.阜南縣人民醫(yī)院骨科，安徽阜陽(yáng) 236300；2.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院脊柱外科，安徽阜陽(yáng) 236000)

近年來(lái)，胸腰椎骨折發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，其中，≥2個(gè)椎體骨折的多椎體骨折的傷情較重，致傷機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)治療應(yīng)獲得足夠重視[1,2]。目前經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)已廣泛用于脊柱骨折的手術(shù)治療，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但當(dāng)前文獻(xiàn)主要集中在單椎骨折方面，用于多椎體胸腰椎骨折少見報(bào)道[3]。我院近年對(duì)多椎體胸腰椎骨折開展經(jīng)皮內(nèi)固定，獲得了較為良好的臨床療效，現(xiàn)與開放式內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥、功能指標(biāo)、影像參數(shù)等進(jìn)行全方位對(duì)比，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年1月～2021年1月收治的80例多椎體胸腰椎骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；影像診斷顯示≥2個(gè)椎體骨折；骨折椎分布于T5～L4；單椎體骨折AO分型為A型[4]；受傷至手術(shù)時(shí)間<1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：B型骨折或合并脊髓損傷；合并脊柱腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥等；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；合并脊柱發(fā)育畸形。根據(jù)不同手術(shù)方式分組，開放組35例(采用開放式內(nèi)固定)，經(jīng)皮組45例(采用經(jīng)皮內(nèi)固定)。比較兩組患者的術(shù)前一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成。經(jīng)皮內(nèi)固定：患者取俯臥位，全身麻醉，保持腹部懸空，在“G”臂透視下，術(shù)前標(biāo)記定位椎弓根的體表投影，連續(xù)性骨折在骨折椎及鄰近的上下兩正常椎體置釘，非連續(xù)骨折根據(jù)間隔情況酌情考慮置釘椎體數(shù)量。消毒鋪巾后，以術(shù)前皮膚標(biāo)記線作縱形小切口，逐層打開皮膚、皮下組織以及深筋膜，肌層鈍性分離直至顯露關(guān)節(jié)突。在“G”臂正位透視下，將穿刺針穿至小關(guān)節(jié)突以及橫突交點(diǎn)處，與上終板平行方向?qū)⒋┐提槾┤胱刁w內(nèi)，透視觀察針尖到達(dá)椎弓根內(nèi)緣，“G”臂側(cè)位透視明確針尖已經(jīng)超過(guò)穿刺椎體后緣，將穿刺針內(nèi)芯拔出后插入導(dǎo)絲，取出導(dǎo)管針并以導(dǎo)絲為引導(dǎo)插入工作套筒，逐級(jí)擴(kuò)張，采用中空絲攻攻絲，置入規(guī)格適宜的空心椎弓根釘，依次置釘后，按生理曲度預(yù)彎鈦棒并置入，擰入螺釘固定螺帽，再進(jìn)行撐開復(fù)位，透視觀察骨折復(fù)位良好后鎖緊螺帽，逐層縫合切口。術(shù)后進(jìn)行1～2 d的抗生素治療，適時(shí)下床，逐步開展腰背肌功能鍛煉。開放式內(nèi)固定：患者的手術(shù)體位、麻醉方法、置釘椎體選擇等常規(guī)步驟與經(jīng)皮組一致。取常規(guī)后正中切口，切開皮膚后顯露并剝離椎旁肌，顯露置釘椎體的橫突基底部以及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，確定進(jìn)釘點(diǎn)、方向，置入椎弓根釘，置入預(yù)彎連接棒，撐開復(fù)位，透視觀察骨折復(fù)位良好后鎖緊螺帽，留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后步驟同經(jīng)皮組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；②并發(fā)癥發(fā)生情況；③比較術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分[5]、傷椎前緣高度比以及Cobb角；④置釘準(zhǔn)確度，參照 Gertzbein、Robbins(GR)量表[6]，螺釘位于椎弓根內(nèi)、侵犯皮質(zhì)<2 mm、2～4 mm、4.1～6 mm、>6 mm分布，分別對(duì)應(yīng)A、B、C、D、E級(jí)，以A、B級(jí)螺釘所占比例為置釘準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

經(jīng)皮組患者術(shù)中出血量顯著少于開放組、住院時(shí)間顯著短于開放組，透視次數(shù)顯著多于開放組(P<0.05)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。經(jīng)皮組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組(P<0.05)，見表3。兩組患者術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比以及Cobb角較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。兩組置釘準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組功能指標(biāo)、影像參數(shù)比較

表5 兩組置釘準(zhǔn)確度比較

3 討論

多椎體胸腰椎骨折多發(fā)生在高能量創(chuàng)傷后，患者傷情重，骨折機(jī)制復(fù)雜，目前普遍建議開展積極的手術(shù)治療[7]。由于多涉及長(zhǎng)節(jié)段骨折，常選擇后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，直視下能暴露較多的骨性解剖標(biāo)志，相對(duì)簡(jiǎn)單地完成內(nèi)固定；但切口較長(zhǎng)、椎旁肌組織損傷較嚴(yán)重，術(shù)后易發(fā)生腰背部僵硬及疼痛[8]。與之相比，經(jīng)皮內(nèi)固定已具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，符合加速康復(fù)外科理念，在單椎骨折中運(yùn)用廣泛，近年來(lái)逐漸有學(xué)者嘗試對(duì)多椎體骨折采用經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)，取得了較為良好的臨床療效[9]。

本研究顯示，經(jīng)皮組術(shù)中出血量顯著少于開放組、住院時(shí)間顯著短于開放組，透視次數(shù)顯著多于開放組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放組(P<0.05)；兩組術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分、傷椎前緣高度比以及Cobb角較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果說(shuō)明，相較于傳統(tǒng)開放式固定，多椎體骨折采用經(jīng)皮內(nèi)固定的創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率低，同時(shí)能獲得良好的畸形矯正效果，但術(shù)中透視次數(shù)較多。筆者總結(jié)經(jīng)皮內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，有如下方面[10-12]：①僅對(duì)各置釘點(diǎn)做1.5～2.5 cm的小切口，能夠有效降低手術(shù)創(chuàng)傷；②對(duì)椎旁肌組織剝離程度較輕，無(wú)需反復(fù)牽拉，能夠避免肌肉失神經(jīng)、缺血甚至萎縮，降低術(shù)后腰背痛發(fā)生率；③經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)具有更長(zhǎng)的尾部，便于體外瞄準(zhǔn)置入連接棒；螺釘體積更小，運(yùn)用時(shí)更加方便，鎖扣螺帽并擰緊使螺紋間相互嚙合，最終鎖緊鈦棒，完成內(nèi)固定。本研究顯示，兩組置釘準(zhǔn)確度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)皮內(nèi)固定能獲得與開放式內(nèi)固定一致的置釘準(zhǔn)確率。開放式內(nèi)固定能暴露較多的骨性解剖標(biāo)志，能夠保證置釘準(zhǔn)確性，而經(jīng)皮內(nèi)固定更依賴于術(shù)中透視，若首次植釘不理想，釘?shù)勒{(diào)整難度大，且易松動(dòng)，對(duì)于多椎體骨折，保證置釘準(zhǔn)確的難度更大；本研究經(jīng)皮內(nèi)固定能獲得較高的置釘準(zhǔn)確性，與術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、金屬網(wǎng)格標(biāo)記定位、術(shù)中嚴(yán)格透視觀察等有一定的關(guān)系。

根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及既往文獻(xiàn)，我們總結(jié)經(jīng)皮內(nèi)固定治療多椎體胸腰椎骨折需注意以下事項(xiàng)[13-14]：①需多次定位及標(biāo)記，因此，使用適宜的定位金屬網(wǎng)格對(duì)提升體表定位準(zhǔn)確性、減少透視次數(shù)具有重要意義；②手術(shù)期間應(yīng)注意保護(hù)導(dǎo)針，針尾部采用血管鉗夾穩(wěn)，避免損傷神經(jīng)及大血管等重要組織；③由于大多采用長(zhǎng)節(jié)段固定，連接棒較長(zhǎng)，需判斷連接棒是否成功穿入釘尾“U”形槽內(nèi)，為了防止傷椎小關(guān)節(jié)干擾連接棒置入，可適當(dāng)外移置釘點(diǎn)或增加內(nèi)傾角以減少小關(guān)節(jié)的干擾；④納入病例應(yīng)選擇無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷和椎體高度壓縮相對(duì)較少的患者，以確保手術(shù)順利進(jìn)行以及臨床療效。