快速康復外科在Wiltse入路行胸腰椎骨折術后內(nèi)固定取出中的應用效果

張雙偉，王朝君，劉永強，徐鳳周，白國芳，劉志奇，李云

(石家莊市第一醫(yī)院骨科，河北石家莊 050000)

快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)應用于臨床手術中，可采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，減輕患者的生理、心理的創(chuàng)傷應激，加速術后康復[1]。自ERAS引入國內(nèi)后，已成功應用于多個學科[2-3]。目前，ERAS在脊柱骨折后內(nèi)固定取出手術的具體應用尚少見報道。筆者采用改良Wiltse入路微創(chuàng)技術行胸腰椎骨折術后內(nèi)固定取出，同時應用ERAS先進理念指導圍手術期管理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2020年1月擬行胸腰椎骨折置釘術后內(nèi)固定取出術的100例患者，男、女各50例；年齡18～59歲，平均( 33 ± 5.52)歲；內(nèi)固定取出距初次固定手術時間：9～52個月，平均(15.19±5.27)個月。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各50例。兩組患者的性別、年齡、平均體重、術前恢復程度、手術節(jié)段、骨折分型、接受術式等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準: 胸腰椎首次骨折后行常規(guī)短節(jié)段椎弓根釘棒固定手術治療(4釘2棒)，骨折已愈合，后期需行椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)取出；AO分型屬于A型；單椎骨折。排除標準：①凝血功能異常；②有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病無法耐受手術者。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

手術均由同一組醫(yī)師完成，患者全身麻醉，采用改良Wiltse微創(chuàng)入路，取胸腰椎原手術切口長約7cm，依次切開皮膚、皮下組織直至腰背筋膜，于棘突旁約2 cm處尋找多裂肌與最長肌間隙，術者手指感應椎弓根釘帽位置，血管鉗有限性鈍性分離釘帽相應部位肌間隙，分離約1cm小口(改良切口為夠容納改錐即可；原術式多為頭～尾釘范圍之間肌間隙全部打開，長約7cm)，以顯露并依次分離取出釘帽，肌間隙下穿行抽出連接桿，最后依次取出螺釘，徹底沖洗釘?shù)啦⒅谱髅髂z海綿花生米填塞，兩側間隙各置入引流管各1根，全層縫合(注意皮下不要留有死腔)。

1.3 圍手術期干預

對照組采取常規(guī)圍手術期干預，暫不贅述。研究組由骨科負責，營養(yǎng)科、麻醉科及康復科協(xié)助共同制定詳細的ERAS干預措施：①術前健康教育：入院時，由主治醫(yī)師及護師協(xié)助患者介紹Wiltse微創(chuàng)入路優(yōu)點，快速康外科、實施具體措施等，改善其緊張、焦慮狀態(tài)及睡眠情況。術前1 d給予口服塞來昔布200mg超前鎮(zhèn)痛，術前一晚服用0.4mg阿普唑侖鎮(zhèn)靜。②飲食管理：縮短禁食水時間，術前禁食約6 h，禁水2 h。術前晚10點口服高濃度(約10%)糖水約300～500 mL，術前2 h再口服上述糖水約250～500 mL(糖尿病患者改為術前晚10點口服牛奶約250 mL、術前2h口服溫水約250mL)?；謴褪仪逍鸦夭》亢?，開始少量進食水。③輸液量：此術式失血一般低于50mL，術中麻醉及術后病房嚴格控制輸液量，控制在總量1500mL。④術前半小時內(nèi)靜脈滴注配有1g氨甲環(huán)酸的100mL生理鹽水。⑤術中全身麻醉，盡量減少麻醉藥物量，基本掌握術畢患者自然清醒。80%高濃度吸氧，注意維持體溫、保暖。⑥管道管理：麻醉完成后再置入尿管，全麻術后盡早拔除留置尿管，一般不超24 h。腰部引流量小于50mL時，術后24h內(nèi)拔除引流管。⑦鎮(zhèn)痛：手術結束前給予0.25%稀釋羅哌卡因約20mL切口周圍局部封閉。術后除自控鎮(zhèn)痛泵外，依據(jù)疼痛程度可臨時肌注雙氯芬酸鈉注射液。術后3 d內(nèi)靜脈注射氟比洛芬注射液(50 mg/次，2次/d)后改為口服塞來昔布直至拆線。⑧抗凝：術后12h開始予以低分子肝素鈉肌肉注射，應用約3～5d；⑨術后康復鍛煉：科室合作，骨科常駐專業(yè)康復師1名，由康復科協(xié)助專業(yè)康復，回病房后即刻開始雙下肢被動活動，包括康復師指導家屬按摩、被動伸屈曲關節(jié)、氣壓泵治療；清醒后康復師指導自行翻身方式，鍛煉腹肌及腰背?。话纬鞴芎?，佩戴腰圍，下地主動活動。

1.4 觀察指標

①術中出血量、術后引流量；②開始下地活動時間；③觀察患者術后6 h、24 h、48 h、72 h、7d、14d的VAS評分，總分為10分，分數(shù)越高證明疼痛感越高；④惡心嘔吐、肺部及泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、切口血腫及感染發(fā)生情況；⑤平均住院時間和住院費用；⑥術后14d進行患者主觀評估生活質量(Barthel量表[4])及總體治療滿意度(Likert量表[5])評價。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

兩組患者術中均未出現(xiàn)斷釘、斷棒現(xiàn)象。研究組1例術后惡心、嘔吐，發(fā)生率2.0%；對照組術后發(fā)生泌尿系感染2例，惡心、嘔吐4例，切口周圍膿腫2例，發(fā)生率16.0%。上述并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后好轉。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

研究組患者術后6 h～7d的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組患者術后14 d的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。與對照組相比，研究組患者術中出血量、術后引流量顯著減少，術后首次下床活動時間、住院時間均顯著縮短，康復生活質量Barthel評分、患者滿意度Likert評分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術后不同時間的VAS評分對比

表2 兩組患者術中及術后康復各項指標比較

3 討論

后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術是脊柱骨折常用的手術方法之一，起到穩(wěn)定脊柱高度、維持生理彎曲、間接椎管減壓等作用。目前有不少學者建議，術后骨折愈合后，應盡早取出內(nèi)固定物，以避免異物反應刺激、組織腐蝕、遲發(fā)感染、置釘松動及斷裂，甚至加速相鄰椎體椎間盤退變等問題[6,7]。Wiltse入路在胸腰椎骨折內(nèi)固定取出術中具有顯著優(yōu)勢，此術式不需剝離肌肉，手術操作位于肌間隙中，術后瘢痕少；保留了多裂肌在棘突及椎板的止點[8]，可達到出血少、恢復快目的。本研究中，筆者將此入路進一步改進，術中只選取釘帽周圍多裂肌與最長肌肌間隙有限打開，即可完整取出釘棒系統(tǒng)，有效保護了椎旁肌及神經(jīng)分支，減少出血的同時也減輕了失神經(jīng)支配引發(fā)的麻痹，所有患者術后隨訪VAS評分降低，術后腰背痛不明顯，肌肉無明顯萎縮，對治療效果評價較高。

雖然內(nèi)固定取出術操作相對簡便，但患者因首次手術的不良體驗，對二次手術行內(nèi)固定取出可產(chǎn)生畏懼心理，臨床應重視充分溝通，術前健康教育要做到位，以提高患者的依從性。此外，由于脊柱手術對骨膜、關節(jié)外組織的損傷，導致周圍瘢痕組織形成，患者術后常伴肌肉痙攣，引發(fā)持續(xù)性疼痛[9]。疼痛刺激作為主要應激源，會引發(fā)患者多臟器生理代謝紊亂，甚至造成不良心理應激[10]。因此，在圍術期給予合理的管理措施，對于促進患者康復、減少并發(fā)癥、提高手術體驗，均具有重要意義。

ERAS理念最早于1997年由丹麥醫(yī)生Kehlet[1]提出，作為一整套有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理優(yōu)化措施，可減少患者生理、心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復的目的。本次研究中引入了ERAS，通過加強骨科、麻醉科、康復科等多學科協(xié)作，優(yōu)化術前、術中和術后干預措施，結果證實，ERAS在Wiltse入路行胸腰椎骨折術后內(nèi)固定取出中的應用效果良好，患者術后6 h～7 d的疼痛VAS評分更低，術后可迅速緩解患者疼痛，達到輕度疼痛甚至無痛狀態(tài)，保證患者能夠更早下地活動，進而消除患者緊張苦惱情緒，縮短了住院時間，降低了術后臥床并發(fā)癥發(fā)生率。此外，依據(jù)ERAS圍術期嚴重出血管理指南推薦：術前30min內(nèi)靜脈滴注1g氨甲環(huán)酸，使觀察組術中、術后出血量及切口皮下血腫發(fā)生率明顯降低。術前縮短禁食水時間，補給能量及水分，能盡早緩解饑餓狀態(tài)，確保重要臟器的能量需求，提高機體抵抗力；術中、術后選擇合適的麻醉方法，可減輕麻醉應激，降低術后惡心嘔吐發(fā)生率，利于患者術后早期進食、早期活動；術中維持患者體溫不低于36.0 ℃，高濃度吸氧，降低了切口感染的發(fā)生風險；減少補液可減輕細胞水腫，心腎負擔，避免腸麻痹，利于患者康復；術后由康復科專業(yè)訓練指導，早期主動活動，可正確鍛煉腰背肌，可促進腸蠕動、改善肺功能，降低肺部并發(fā)癥、下肢深靜脈血栓等發(fā)生的風險。

綜上所述，在快速康復外科指導下，通過多學科醫(yī)師的ERAS協(xié)作，優(yōu)化術前、術中及術后干預措施，可減輕手術痛苦，提高圍手術期的體驗，提高臨床效果及日常生活質量，有較好的臨床應用價值。