經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓與開放半椎板兩種減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效對(duì)比分析

蘇亞拉吐，包海金，浩仁塔本，呼格吉勒?qǐng)D

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院蒙醫(yī)骨科，內(nèi)蒙古通遼 028000)

腰椎管狹窄癥是臨床常見的腰椎退行性疾病，多見于40歲以上的中老年人，其發(fā)病率在1.7%～10.0%[1～3]，主要表現(xiàn)為下肢和臀部疼痛、跛行或伴有腰痛癥狀等[4]。傳統(tǒng)治療以保守治療為主，但其治療有效率在50%以下[5,6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)在治療腰椎管狹窄癥方面得以推廣，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[7]。本研究對(duì)經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓與開放半椎板減壓兩種手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效進(jìn)行對(duì)比分析，以期為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月～2019年12月在本院住院治療的腰椎管狹窄癥患者137例作為研究對(duì)象，按手術(shù)方式分為兩組：觀察組79例采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)，其中男45例，女34例；年齡44～76歲，平均(59.37±6.52)歲；病程1～8年，平均(4.23±1.07)年；其中49例患者伴腰痛，下肢疼痛、麻木26例，跛行13例；手術(shù)節(jié)段：L2-38例，L3-423例，L4-545例，L5-S13例。對(duì)照組58例采用開放半椎板減壓術(shù)治療，其中男35例，女23例；年齡49～71歲，平均(54.64±8.37)歲；病程1～9年，平均(4.31±1.24)年；其中37例患者伴腰痛，下肢疼痛、麻木14例，跛行6例；手術(shù)節(jié)段：L2-35例，L3-416例，L4-535例，L5-S12例。兩組患者的性別、年齡、病程、狹窄節(jié)段等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)后隨訪1年以上。排除既往有腰椎手術(shù)史者，多節(jié)段腰椎管狹窄患者，以及術(shù)中需要融合內(nèi)固定者；排除各類精神疾病、惡性腫瘤等疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板減壓手術(shù)，患者局麻或全麻，俯臥位，通過C型臂X線機(jī)透視定位，定位點(diǎn)在關(guān)節(jié)突上1/3處，在正中線旁4 cm標(biāo)記患側(cè)穿刺點(diǎn)，切口1.2 cm，順序置入工作通道和內(nèi)鏡系統(tǒng)，在內(nèi)鏡直視下用可視環(huán)鋸：第一鋸在上關(guān)節(jié)突1/3處，為方便取出，環(huán)取骨質(zhì)一般在環(huán)鋸的70%以上，直至骨塊與環(huán)鋸能夠共同旋轉(zhuǎn)完成環(huán)取。除去部分上下關(guān)節(jié)突和上椎板，外側(cè)切除至關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突根部，根據(jù)壓迫情況進(jìn)行減壓。切除增生的黃韌帶，暴露神經(jīng)根和硬膜，射頻止血，髓核鉗修整神經(jīng)根周圍組織，必要時(shí)切除椎間盤組織以及對(duì)腹側(cè)后縱韌帶減壓，完成后止血，撤出內(nèi)鏡系統(tǒng)，縫合切口。

對(duì)照組患者采用全麻，俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位，腰部后側(cè)正中入路，顯露患側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板和棘突，切開患側(cè)椎板減壓，內(nèi)外側(cè)分別切至棘突根部和外側(cè)關(guān)節(jié)突，切除增生黃韌帶，顯示硬膜囊和神經(jīng)根，保護(hù)神經(jīng)血管，除去小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增厚的骨皮質(zhì)，探查患側(cè)神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，減壓患側(cè)神經(jīng)根，徹底減壓、無出血后，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的姓名、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等圍手術(shù)期資料。采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者腰腿痛改善情況[8]，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后腰椎功能改善情況[9]；采用硬膜囊橫斷面積(dural sac cross-sectional area,DSCA)評(píng)估患者術(shù)后的減壓效果。比較兩組患者下肢麻木、肛門括約肌肌力下降、腰背部疼痛、下肢肌力下降等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，而切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2 療效指標(biāo)

術(shù)后隨時(shí)間延長(zhǎng)，兩組各隨訪時(shí)間的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均呈顯著下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月～末次隨訪時(shí)，觀察組ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者的療效指標(biāo)比較

2.3 DSCA和節(jié)段活動(dòng)度

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后各隨訪時(shí)間的DSCA均有顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間的DSCA均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05。兩組患者術(shù)前、術(shù)后的節(jié)段活動(dòng)度均無顯著變化(P>0.05)，且組間各時(shí)間段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者硬膜囊橫斷面積(DSCA)的比較

2.4 椎間隙前后緣高度

兩組患者術(shù)前、術(shù)后的椎間隙前后緣高度均無顯著變化(P>0.05)，且組間各時(shí)間段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的椎間隙后緣高度比較

2.5 并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、切口疼痛1例、腰椎不穩(wěn)1例、腰背疼痛1例、椎管再狹窄1例，總發(fā)生率為6.33%；對(duì)照組上述并發(fā)癥分別發(fā)生2例、1例、2例、1例、1例，總發(fā)生率為12.07%。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

很多老年人腰腿痛多有程度不一的腰椎管狹窄，早期一般選擇保守治療緩解癥狀，改善率在15%～43%[10]，但保守治療不能從根本上解決增生和壓迫，隨著時(shí)間推移，其病情可逐漸加重。手術(shù)治療相較保守治療在緩解癥狀方面效果更明顯[6]，傳統(tǒng)的椎板切除減壓術(shù)被認(rèn)為是手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。相對(duì)于開放性全椎板減壓術(shù)而言，開放性半椎板減壓術(shù)式能夠保留棘上、棘突、棘間韌帶和對(duì)側(cè)筋膜肌肉及椎板組織，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)破壞較小，更有利于維持脊柱的穩(wěn)定性，在達(dá)到減壓的同時(shí)獲得較好的治療效果，其手術(shù)范圍小、感染率低，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低[11]，術(shù)后功能改善與全椎板切除減壓術(shù)類似[12]。為此，本研究采用半椎板減壓術(shù)做為開放性手術(shù)對(duì)照。

隨著近年內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡在治療腰椎疾病方面得以推廣[13,14]，其中，經(jīng)皮椎間孔鏡減壓技術(shù)能夠結(jié)合激光射頻等技術(shù)優(yōu)勢(shì)[15]，側(cè)后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓技術(shù)能夠有效保留前柱、中柱完整性，術(shù)中能夠按需調(diào)整內(nèi)鏡操作范圍，調(diào)整鏡頭可觀察到開放手術(shù)的視野盲區(qū)，用可視環(huán)鋸對(duì)患側(cè)椎板開窗，精準(zhǔn)減壓增生組織，實(shí)現(xiàn)與開放性手術(shù)一致的減壓效果，能夠更充分地顯露和減壓，相對(duì)安全性更高，因此本研究采用側(cè)后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下行椎板減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥。

本研究證實(shí)，觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間等方面的表現(xiàn)顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與Polikandriotis等[16]研究一致，說明經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)式損傷小、術(shù)后恢復(fù)快。本研究中，觀察組術(shù)后ODI指數(shù)和VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組的結(jié)果也支持以上結(jié)論，同時(shí)說明經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板減壓技術(shù)的效果優(yōu)于開放性手術(shù)。但觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這可能與該手術(shù)操作難度以及學(xué)習(xí)難度大有一定關(guān)系[17]。Komp等[18]采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路治療中央型腰椎管狹窄癥，術(shù)后2年隨訪患者的ODI指數(shù)改善明顯。文獻(xiàn)顯示，DSCA的增加對(duì)提高患者主觀感受和生活滿意度具有重要作用，其面積在70 mm2以下表示腰椎管絕對(duì)狹窄，100 mm2以下表示相對(duì)狹窄[19]。本研究通過MRI測(cè)量DSCA，兩組患者術(shù)前的DSCA均在70 mm2以下，術(shù)后均在100 mm2以上，提示減壓效果明顯，能夠有效恢復(fù)椎管的有效容積，從而保證手術(shù)療效[20]。本研究中，兩組患者術(shù)后節(jié)段活動(dòng)度、椎間隙前后緣高度無明顯變化，隨訪各階段的變化均不明顯，顯示兩種手術(shù)對(duì)腰椎穩(wěn)定性均無明顯影響。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)與開放性半椎板減壓術(shù)治療椎管狹窄癥治療均可獲得較好的減壓效果，但經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)具有局部創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞少等優(yōu)點(diǎn)。