程健,章振偉,閆世虎,肖大偉
(安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院骨科,安徽阜陽 236000)
腰椎側(cè)隱窩狹窄癥既往以后路腰椎椎體間融合手術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)為常見的手術(shù)方案。近年來,隨著脊柱內(nèi)鏡的迅猛發(fā)展及鏡下工具的改進,脊柱內(nèi)鏡適應(yīng)證已由最早的治療椎間盤突出癥發(fā)展到治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥[1-3]。近年來,本科通過經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者共35例,現(xiàn)報道如下。
自2017年3月~2019年1月,本科手術(shù)治療單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩狹窄癥35例,男19例,女16例;年齡45-78歲,平均60歲;病程8~32個月,平均13.6個月。所有患者手術(shù)由同一組醫(yī)師完成,手術(shù)節(jié)段:L3-49例,L4-516例,L5-S110例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄癥,一側(cè)下肢疼痛、麻木、間歇性跛行,下肢癥狀重于腰部,伴或不伴腰痛;②影像學(xué)資料與體征相符,CT證實側(cè)隱窩<3 mm;③嚴(yán)格保守治療3個月以上癥狀無明顯改善;④臨床資料完整,隨訪時間超1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①多節(jié)段側(cè)隱窩狹窄,中央管狹窄,多節(jié)段根性癥狀者;②單純腰椎間盤突出癥,盤源性腰痛;③腰椎失穩(wěn)、急性感染、腫瘤、骨折患者;④凝血功能異常,或合并心理、精神疾病者。
患者屈髖、屈膝俯臥位,透視下定位椎間隙平面、棘突正中線以及安全線。以上關(guān)節(jié)突尖部至椎體后上緣中點為穿刺路線,旁開正中線約11 cm確定穿刺點。常規(guī)術(shù)區(qū)安爾碘消毒,鋪無菌巾。1%利多卡因5 mL于穿刺點皮膚局部麻醉,透視下自穿刺點逐步穿刺至上關(guān)節(jié)突外上緣,穿刺過程中,1%利多卡因5 mL于深筋膜處麻醉,1%利多卡因10 mL于關(guān)節(jié)突處局部麻醉。透視下穿刺針自椎間孔達(dá)椎弓根內(nèi)緣連線。置入導(dǎo)絲,拔除穿刺針。于穿刺點切開約0.7 cm切口,逐級擴張軟組織通道。置入環(huán)鋸?fù)夤ぷ魈坠埽〕鲕浗M織擴張?zhí)坠?,放入直?.5 mm的鏡外環(huán)鋸,鋸除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分,行椎間孔擴大成形,建立工作通道,安置內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡下逐步摘除游離及松動的髓核組織,送病理檢查,射頻行纖維環(huán)成形。根據(jù)術(shù)中情況,鏡下使用磨鉆或環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突進一步成形,咬除增生的黃韌帶,沿神經(jīng)根走行徹底顯露神經(jīng)根,見神經(jīng)根復(fù)位、充血、脹大并自主搏動,神經(jīng)根腹側(cè)有一定空間。探查神經(jīng)根頭側(cè)、尾側(cè)、腹側(cè)及背側(cè)未見明顯壓迫。射頻徹底止血后,撤除內(nèi)窺鏡及工作通道,切口縫合。
術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年時,評測患者的腿痛VAS評分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ,ODI)[4]。術(shù)后1年采用改良MacNab評價手術(shù)療效。優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)原來工作和生活;良:有稍微癥狀,活動輕度受限,對工作生活無影響;可:癥狀減輕,活動受限,影響正常工作和生活;差:治療前后無差別,甚至加重。
所有患者均順利完成側(cè)隱窩及神經(jīng)根減壓,手術(shù)時間50~125 min,平均(80.36±12.34)min。術(shù)中1例神經(jīng)根袖膜撕裂,神經(jīng)根束疝出,術(shù)后無神經(jīng)癥狀;1例術(shù)后半年復(fù)發(fā),經(jīng)再次行椎間孔鏡手術(shù)后癥狀消失。所有患者術(shù)后均獲得隨訪12~15個月?;颊咝g(shù)后即刻及各隨訪時期的腿痛VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效:優(yōu)19例,良10例,可6例,優(yōu)良率82.9%。
表1 35例患者治療前后腿痛VAS評分及ODI指數(shù)比較
腰椎側(cè)隱窩狹窄癥好發(fā)于老年患者,當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀、影響日常生活時,手術(shù)治療是其主要手段[5]。傳統(tǒng)后路開放手術(shù)為達(dá)到有效減壓目的,需經(jīng)椎板、椎旁肌肉剝離,關(guān)節(jié)突廣泛切除,對脊柱穩(wěn)定造成破壞,常需行椎間隙融合甚至后方植骨達(dá)到穩(wěn)定脊柱目的。脊柱融合后犧牲了部分腰椎功能,加速了相鄰節(jié)段退變;同時,內(nèi)固定耗材的使用增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān);另外,由于腰椎側(cè)隱窩狹窄癥好發(fā)于合并心肺疾病的老年患者,而后路減壓融合手術(shù)需全麻下進行,明顯增加了手術(shù)風(fēng)險。
對于腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者,TESSYS技術(shù)不僅能直接取出突出的髓核,還可直視減壓側(cè)隱窩,達(dá)到神經(jīng)根及硬膜囊直接減壓。本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療35例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者,優(yōu)良率達(dá)82.9%,取得了較滿意療效。手術(shù)局麻下進行,規(guī)避了全麻手術(shù)風(fēng)險,術(shù)中可隨時與患者溝通,有效避免了神經(jīng)損傷[6-7]。術(shù)中常規(guī)先以鏡外環(huán)鋸行上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的椎間孔擴大成形,術(shù)中必要時,鏡下動力系統(tǒng)行關(guān)節(jié)突腹側(cè)進一步擴大二次成形。手術(shù)僅切除部分上關(guān)節(jié)突的腹側(cè),對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無影響,不會破壞脊柱穩(wěn)定性。同時,手術(shù)可切除背側(cè)增厚的黃韌帶,腹側(cè)突出的椎間盤;配合鏡下磨鉆等動力工具,可去除側(cè)隱窩部位增生的骨質(zhì),達(dá)到神經(jīng)根360°有效減壓?;颊咝g(shù)后即可下地行走活動,縮短了臥床時間,利于早期功能恢復(fù)。本組病例術(shù)中均完成關(guān)節(jié)突成形,側(cè)隱窩減壓,神經(jīng)根全程減壓,患者術(shù)后腿痛VAS評分及腰椎功能ODI指數(shù)較術(shù)前明顯降低(P<0.05)。本組患者年齡偏高,且多合并不同程度的心肺疾病,但術(shù)中均未出現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥,進一步體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。
TESSYS技術(shù)的手術(shù)難點在于手術(shù)穿刺,術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估CT及MRI等影像資料,明確狹窄部位是位于椎間孔還是椎弓根水平;手術(shù)穿刺時強調(diào)靶點穿刺,穿刺時針尖緊貼上關(guān)節(jié)突尖端腹側(cè)進入,可更好地進行關(guān)節(jié)突成形,擴大椎間孔。若狹窄部位位于椎弓根層面,術(shù)中可在動力系統(tǒng)輔助下行椎弓根內(nèi)側(cè)壁部分磨除,達(dá)到充分顯露側(cè)隱窩、徹底減壓神經(jīng)根的目的。值得注意的是,此類患者病程較長,術(shù)中神經(jīng)周圍常被黃韌帶及瘢痕包裹,鏡下神經(jīng)表面的毛細(xì)血管充血不明顯,辨別神經(jīng)根相對困難,手術(shù)時有被誤傷的可能。本組1例患者神經(jīng)根被黃韌帶嚴(yán)重包裹,在神經(jīng)減壓時導(dǎo)致神經(jīng)根袖膜撕裂,神經(jīng)束從破口疝出,但術(shù)后并未出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀。1例復(fù)發(fā)的患者,由于術(shù)后早期下床活動及后期重體力勞動導(dǎo)致復(fù)發(fā),再次行椎間孔鏡手術(shù)后癥狀消失。總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),筆者認(rèn)為,對于包裹嚴(yán)重的神經(jīng)根不應(yīng)強求分離神經(jīng)表面的包裹組織,而應(yīng)以神經(jīng)根及包裹瘢痕的整體搏動作為神經(jīng)根減壓徹底的標(biāo)志。