前路小切口在胸腰椎結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)的運(yùn)用

盧波，樊強(qiáng)，代銀洪

(四川現(xiàn)代醫(yī)院骨科，四川成都 610041)

脊柱結(jié)核的手術(shù)治療，以清除結(jié)核病灶、改善脊柱畸形、挽救并提升脊髓功能為主要治療目的[1,2]。前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證較廣泛，療效確切，是治療胸腰椎結(jié)核的重要術(shù)式。但傳統(tǒng)前路手術(shù)切口較長(zhǎng)，出血量較大，且結(jié)核本身屬于消耗性疾病，患者體質(zhì)較弱，手術(shù)耐受性較差，因此，如何降低手術(shù)損傷已成為胸腰椎結(jié)核手術(shù)的一項(xiàng)重要研究課題[3]。本院近年采用前路小切口聯(lián)合后路手術(shù)治療，熟練運(yùn)用Synframe拉鉤系統(tǒng)、克氏針阻擋等器械及技術(shù)[4]，獲得了良好的運(yùn)用效果。為進(jìn)一步明確其療效及優(yōu)點(diǎn)，本研究現(xiàn)將該術(shù)式與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)照，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2015年1月～2019年12月于本院手術(shù)治療的64例胸腰椎結(jié)核患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組與觀察組：對(duì)照組采用常規(guī)前后路聯(lián)合手術(shù)，觀察組采用前路小切口結(jié)核病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)治療。觀察組中，男17例，女15例；年齡22～69歲，平均(47.23±4.12)歲；患病節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段患病6例，連續(xù)兩節(jié)段26例。對(duì)照組中，男18例，女14例；年齡24～66歲，平均(46.86±4.54)歲；患病節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段患病8例，連續(xù)兩節(jié)段24例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)診斷確診為胸腰椎結(jié)核，患病節(jié)段T4～L4；疼痛嚴(yán)重，伴或不伴脊髓、神經(jīng)損傷；病灶累及≤2個(gè)椎體；后凸畸形、骨質(zhì)破壞程度較高；無(wú)骨折史，脊柱其他疾病史或手術(shù)史；病灶主要破壞前、中柱，椎弓根完整；膿腫或死骨分布以椎管前方為主；患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎側(cè)凸畸形；合并布氏桿菌感染、嚴(yán)重的脊柱骨質(zhì)疏松癥或腫瘤等；年齡80歲以上或合并嚴(yán)重臟器功能障礙；美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association,ASIA)分級(jí)A級(jí)。

1.3 手術(shù)方法

兩組后路內(nèi)固定術(shù)操作一致?；颊呷「┡P位，全麻后，以患病節(jié)段為中心作縱向正中切口，逐層打開皮下組織，椎旁肌銳性剝離，顯露患病椎體的椎板、棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突。定位椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，在鉆孔、探查等步驟后擰入螺釘，透視明確螺釘置入滿意。根據(jù)椎體破壞特點(diǎn)確定固定節(jié)段。采用2根長(zhǎng)度適宜的固定棒，塑形后置入并進(jìn)行撐開復(fù)位固定，透視明確矯正后凸畸形。置入2根引流管，清洗并逐層關(guān)閉切口。

對(duì)照組采用常規(guī)前路切口。T4～T11患病者取側(cè)臥位，經(jīng)胸入路；以患病節(jié)段為中心，肋骨切除后開胸，切口長(zhǎng)度為20～30cm，清理、縫扎患病部位血管，顯露患病椎體及相應(yīng)的椎間盤。T12～L1患病者胸腹聯(lián)合進(jìn)入，切口長(zhǎng)度為20～30cm，第12肋切除、后膜推開，打開腹壁肌肉、胸腹膜后，顯露患病椎體。③L1～L2患病者采用“腎切口”，L3～L5患病者選擇倒“八”字腹膜外切口，切口長(zhǎng)度為20～30 cm，逐步分離腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌纖維等，向內(nèi)側(cè)對(duì)后腹膜進(jìn)行鈍性分離直至病灶組織顯露。

觀察組采用前路小切口入路，選擇病變相對(duì)嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入。T4～T8選擇肋間隙入路，肋間隙定位較患病節(jié)段最上位胸椎增加1個(gè)肋骨平面，切口長(zhǎng)度為7～10 cm。T9～T11患病者選擇肋骨切除進(jìn)入，以病變節(jié)段中心增加2個(gè)肋骨平面、在椎旁8 cm左右處作斜形切口，長(zhǎng)度為7～10 cm。T12～L1患病者采用前外側(cè)切除第11肋骨進(jìn)入，由肋骨角到肋骨尖，切口長(zhǎng)度為8～10 cm。以T12、L1椎間隙為標(biāo)準(zhǔn)，病灶靠上者將部分肋骨切除，從胸膜外進(jìn)入；病灶靠下者切開腹壁肌肉進(jìn)入。L1～L2選擇前外側(cè)切除第12肋進(jìn)入，由肋骨角到肋骨尖，切口長(zhǎng)度為7～ 8 cm，經(jīng)腹膜外進(jìn)行腰大肌顯露。L2～L4選擇倒“八”字手術(shù)切口，長(zhǎng)度為6～8 cm。若腰大肌膿腫較嚴(yán)重，先沿膿腫切開，顯露患病椎間盤及椎體。根據(jù)患者具體情況選擇采用克氏針阻擋技術(shù)(8例)、 Synframe拉鉤系統(tǒng)輔助顯露病灶(19例)、改良克氏針阻擋拉鉤輔助顯露(5例)。

兩組清除病灶、植骨融合步驟基本一致。術(shù)中肉眼進(jìn)行椎旁膿腫探查，空針穿刺觀察膿液流出情況，處理患病節(jié)段血管。根據(jù)手術(shù)前三維重建CT圖像以及術(shù)中觀察明確切除范圍，切除患病椎體病灶、椎間盤組織直至創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血，仔細(xì)刮除椎管后壁的空洞病灶，清理椎管內(nèi)膿液、肉芽組織等，術(shù)腔采用溫生理鹽水沖洗，選擇明膠海綿，以1 g鏈霉素、1 g異煙肼混合物浸潤(rùn)后填塞病腔。取切口同側(cè)髂骨，取骨規(guī)格以植骨窗骨缺損為標(biāo)準(zhǔn)，修剪后在骨缺損處植入并嚴(yán)實(shí)打壓，探查無(wú)硬膜囊受壓，植骨塊植入穩(wěn)固后留置常規(guī)引流管，逐層關(guān)閉切口；術(shù)后15～18個(gè)月開展規(guī)范化抗結(jié)核治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的疼痛VAS評(píng)分(VAS)[5]、檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、測(cè)量后凸Cobb角；術(shù)前、末次隨訪比較兩組ASIA分級(jí)[6]；比較Bridwell骨融合分級(jí)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)及隨訪時(shí)間比較

觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組隨訪指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后1 d、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的ESR、VAS、Cobb角數(shù)值均顯著低于術(shù)前，(P<0.05)；觀察組術(shù)后1 d的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組隨訪指標(biāo)比較

2.3 兩組ASIA分級(jí)、Bridwell 骨融合分級(jí)比較

兩組末次隨訪時(shí)的ASIA分級(jí)較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組Bridwell骨融合分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組ASIA分級(jí)、Bridwell 骨融合分級(jí)比較

3 討論

目前，對(duì)于后凸畸形、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重以及病灶主要破壞前、中柱的胸腰椎結(jié)核患者，采用前路結(jié)核病灶清除、植骨融合聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)治療已成為較佳的術(shù)式選擇，能夠兼顧穩(wěn)固的內(nèi)固定以及病灶清除、植骨融合效果。前路手術(shù)不僅能夠有效清除椎體前中柱病灶，也能徹底清除兩側(cè)腰大肌膿腫，能夠充分地進(jìn)行病灶顯露，在直視下進(jìn)行相關(guān)手術(shù)步驟[8]。但常規(guī)前路手術(shù)切口長(zhǎng)達(dá)25～30cm，創(chuàng)傷大、出血量多也是尚需解決的難題之一，鄰近組織損傷風(fēng)險(xiǎn)性大，術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著微創(chuàng)理念的逐漸推廣，胸腰椎結(jié)核手術(shù)前路切口的選擇也應(yīng)向減輕創(chuàng)傷的方向發(fā)展[9]。

本研究中，觀察組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等數(shù)據(jù)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明前路小切口在降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面具有良好效果。而作為消耗性疾病，患者手術(shù)耐受性相對(duì)較差，降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于手術(shù)順利進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)而言，均有積極意義。傳統(tǒng)前路手術(shù)切口因考慮視野顯露不充分，影響病灶清除，需較長(zhǎng)的切口，這也受到手術(shù)技術(shù)、輔助工具以及患病節(jié)段數(shù)的限制。本研究前路小切口得以順利實(shí)施，得益于新型拉鉤以及改良輔助撐開工具的應(yīng)用，顯著降低了小切口下的術(shù)野顯露難度。Synframe拉鉤系統(tǒng)能夠提供全方位360°牽引，可調(diào)節(jié)拉鉤深度，能夠沿牽引軸平面旋轉(zhuǎn)，基本能夠滿足了燒瓶狀視野的需求，利于顯露前路病灶[10]。克氏針阻擋技術(shù)即在正常的病灶上下位椎體上插入克氏針，在拉鉤牽拉基礎(chǔ)上阻擋周圍軟組織，尤其對(duì)于腹膜外進(jìn)入者更為有效。改良克氏針阻擋拉鉤系統(tǒng)是在克氏針阻擋的基礎(chǔ)上聯(lián)合1個(gè)2 cm寬的深部拉鉤，能夠提高阻擋效果[11-12]。隨訪發(fā)現(xiàn)，除觀察組術(shù)后1 d的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組外，兩組其余隨訪時(shí)間的ESR、VAS等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明前路小切口病灶清除以及植骨融合能夠獲得傳統(tǒng)手術(shù)切口一致的近期療效，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在降低手術(shù)創(chuàng)傷方面。盡管如此，但前路小切口的運(yùn)用依然要建立在把握一定的手術(shù)適應(yīng)證方面，納入患者的病灶累及范圍相對(duì)較小，分布于T4～L4水平，累及連續(xù)1～2個(gè)節(jié)段；此外，該術(shù)式不適用于大范圍椎旁膿腫以及小切口下病灶完全顯露較困難者，有胸腹部手術(shù)史導(dǎo)致瘢痕粘連者也屬于該技術(shù)的相對(duì)禁忌。

綜上所述，前路小切口與常規(guī)前路切口用于胸腰椎結(jié)核病灶清除、植骨融合內(nèi)固定，均能夠有效減輕疼痛癥狀，糾正脊柱后凸畸形，改善脊柱功能，但小切口能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)。