肌肉衰減綜合征對運(yùn)動(dòng)治療老年慢性腰痛患者最小臨床重要差異的影響

周琪，張文婷，于珉

(海軍青島特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)五科，山東青島 266000)

肌肉衰減綜合征是增齡相關(guān)性疾病，其特征是骨骼肌質(zhì)量和力量的進(jìn)行性和廣泛性喪失，并可能出現(xiàn)諸如身體殘疾、生活質(zhì)量差和死亡等不良后果[1]。有關(guān)慢性腰痛(chronic low back pain, CLBP)和肌肉關(guān)系的研究[2]顯示，CLBP與腰伸肌和多裂肌肌肉衰減綜合征相關(guān)，腰痛復(fù)發(fā)率與肌肉損傷所致的脊柱穩(wěn)定性受損有關(guān)。運(yùn)動(dòng)療法治療CLBP有較好的療效，但運(yùn)動(dòng)療法對伴有骨骼肌重量減少的CLBP患者療效尚不明確。最小臨床重要性差異(minimal clinically important difference,MCID)是患者認(rèn)可的最小臨床療效評價(jià)問卷評分變化值，是評估治療滿意度的新型判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究旨在探討肌肉衰減綜合征對運(yùn)動(dòng)療法治療老年CLBP患者M(jìn)CID的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月～2020年6月在本院就診的CLBP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲，腰部疼痛不適時(shí)間>3個(gè)月；②X線、CT、雙能X線骨密度檢測儀和MRI檢查未見可解釋腰痛癥狀的器質(zhì)性疾病；③VAS評分≥3分；④未接受其他治療方法；⑤患者已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰部器質(zhì)性病變、神經(jīng)根受累或骨關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的腰部疼痛；②急性LBP、需要治療的下肢骨關(guān)節(jié)炎患者；③既往有腰部手術(shù)或下肢手術(shù)史者；④研究期間自行添加治療藥物，可能影響研究評定者；⑤精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，研究依從性差、明確拒絕隨訪者。共納入患者163例，其中男87例，女76例；年齡60～75歲，平均(68.03±5.24)歲。

1.2 研究方法

所有患者均采用運(yùn)動(dòng)療法治療，鍛煉內(nèi)容包括雙橋運(yùn)動(dòng)、單橋運(yùn)動(dòng)、雙膝屈曲雙橋運(yùn)動(dòng)、反橋運(yùn)動(dòng)、髖膝關(guān)節(jié)屈曲反橋運(yùn)動(dòng)、單腿伸直反橋運(yùn)動(dòng)等，每日上、下午各完成2組，每組10次。所有患者均連續(xù)訓(xùn)練2個(gè)月。

記錄患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、文化程度、骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index,SMI)、腰痛持續(xù)時(shí)間、VAS評分、羅蘭莫里斯功能障礙指數(shù)(Roland-Morris disability duestionnaire,RMDQ)等臨床資料。文化程度分為≤高中和≥大專。RMDQ用于評價(jià)腰痛患者測試前24 h內(nèi)的狀況，包括行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日?；顒?dòng)等8個(gè)方面，分值范圍0～24分，得分越高說明功能障礙越嚴(yán)重。主要療效評估指標(biāo)為患者治療前后VAS評分，次要評估指標(biāo)為治療前后RMDQ。參照有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采用最小臨床重要差異(minimal clinically important difference,MCID)確定干預(yù)的臨床效果，以VAS降低2分和RMDQ評分降低30%，定義為MCID[4]。

肌肉衰減綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Inbody 720生物電阻抗分析儀測量骨骼肌質(zhì)量，根據(jù)四肢骨胳肌質(zhì)量(kg)與身高(m)的平方比值計(jì)算SMI，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年康復(fù)學(xué)組編制的《肌肉衰減綜合征中國專家共識(shí)(草案)》，以男性SMI<7.0 kg/m2、女性SMI<5.4 kg/m2作為肌肉衰減綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x2”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

163例中，共71例檢查出肌肉衰減綜合征，占43.55%。肌肉衰減綜合征患者的年齡、疼痛持續(xù)時(shí)間、VAS、RMDQ均顯著高于非肌肉衰減綜合征患者(P<0.05)，體質(zhì)量指數(shù)顯著低于非肌肉衰減綜合征患者(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組患者治療后的VAS和RMDQ評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且非肌肉衰減綜合征組的MCID顯著高于肌肉衰減綜合征組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 肌肉衰減綜合征和非肌肉衰減綜合征患者的臨床特征比較

表2 肌肉衰減綜合征和非肌肉衰減綜合征患者的臨床預(yù)后比較

單因素分析顯示，MCID組和非MCID組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、文化程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、基線VAS、基線RMDQ、肌肉衰減綜合征等臨床資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。將單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肌肉衰減綜合征、年齡是MCID的限制性因素，文化程度是MCID的促進(jìn)因素，P均<0.05，見表4。

表3 MCID和非MCID患者臨床特征比較

表4 肌肉衰減綜合征影響臨床療效的多因素分析

3 討論

肌肉衰減綜合征表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少和功能減退，影響患者的肌肉功能、身體活動(dòng)和生活質(zhì)量，國際疾病分類(international Classification of diseases ,ICD)已將肌肉衰減綜合征列為獨(dú)立的疾病[6]。肌肉衰減綜合征的特征是II型肌纖維萎縮和II型纖維衛(wèi)星細(xì)胞含量的減少，有學(xué)者提出了某些導(dǎo)致肌肉衰減綜合征的機(jī)制，如胰島素樣生長因子-1介導(dǎo)的促進(jìn)肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖、炎性細(xì)胞因子(包括腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素)、氧化應(yīng)激、合成代謝激素(包括睪酮、雌激素和生長激素)等引起的慢性低度炎癥[7]。因此，可以認(rèn)為肌肉衰減綜合征是一種受系統(tǒng)分子機(jī)制影響而非局部反應(yīng)影響的多維度衰老現(xiàn)象，鑒于我國老齡化進(jìn)程加速和老年人口數(shù)量的快速增長，一些研究人員試圖闡明肌肉衰減綜合征的機(jī)制，并開發(fā)有效的針對性干預(yù)措施。

肌肉衰減綜合征在60歲以上人群中患病率為5%～13%，在80歲以上人群中發(fā)生率高達(dá)50%[8]。既往研究中，LBP患者中的肌肉衰減綜合征發(fā)生率為25%～35%[9]。本研究發(fā)生率為43.55%，高于既往報(bào)道。肌肉衰減綜合征發(fā)生率較高的原因，可能與患者入組年齡、種族等基線情況相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，雖然肌肉衰減綜合征的發(fā)生率較高，但運(yùn)動(dòng)療法仍可通過維持活動(dòng)和增強(qiáng)身體功能以改善CLBP患者的癥狀和功能狀態(tài)。目前，肌肉衰減綜合征的機(jī)制與年齡相關(guān)性疼痛的關(guān)系尚未闡明。研究顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉是肌肉衰減綜合征的有效干預(yù)方式，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可顯著增強(qiáng)老年人的肌肉力量、肌肉體積及肌纖維橫斷面[10]。肌肉衰減綜合征常伴抑郁、焦慮等不良情緒，CLBP患者抑郁、焦慮的發(fā)生率也高于正常人群，肌肉衰減綜合征和CLBP對精神狀態(tài)的負(fù)性影響具有協(xié)同作用，二者共同促進(jìn)了患者負(fù)性情緒的發(fā)生，而負(fù)性情緒又導(dǎo)致疼痛敏感度增加。對此，運(yùn)動(dòng)療法緩解患者抑郁、焦慮等精神狀態(tài)的效果已得到證實(shí)[11]。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)與骨骼肌肉衰減綜合征相關(guān)，機(jī)體功能降低、骨骼肌質(zhì)量降低的患者BDNF水平顯著低于健康個(gè)體，而有氧運(yùn)動(dòng)可提高BDNF水平，改善肌肉衰減綜合征狀態(tài)[12]。綜合本研究結(jié)果顯示，對CLBP伴肌肉衰減綜合征的患者而言，運(yùn)動(dòng)療法是有效的干預(yù)方式。

本研究顯示，肌肉衰減綜合征是MCID的限制性因素，伴肌肉衰減綜合征的患者M(jìn)CID率更低。CLBP是常見的肌肉骨骼癥狀之一，引起腰痛的潛在原因包括椎間盤退變、小關(guān)節(jié)肥大、節(jié)段性不穩(wěn)定和肌肉功能退變等。CLBP的患病率隨著年齡的增長而增加，超過1/3的社區(qū)老年人出現(xiàn)腰痛，大多數(shù)老年CLBP患者被診斷為“非特異性LBP”，通常導(dǎo)致臨床異質(zhì)性和多因素的并發(fā)癥。CLBP的發(fā)生可能涉及多種機(jī)制，包括腰椎、脊柱力學(xué)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎旁肌的直接損傷，多數(shù)患者影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀之間的相關(guān)性較差。既往有研究顯示，背部肌肉退行性變是導(dǎo)致腰痛的重要原因，但相關(guān)研究關(guān)注的重點(diǎn)多為肌肉萎縮和脂肪浸潤，較少涉及到肌肉功能性改變對CLBP的影響[13]。研究顯示，背部肌肉退行性變可分為形態(tài)改變和功能減退，前者常以橫截面積和脂肪浸潤率進(jìn)行評估，后者通過腰伸肌力量進(jìn)行評估。根據(jù)肌肉衰減綜合征亞洲工作組的研究顯示，肌肉衰減綜合征并不一定與背部肌肉退化呈相關(guān)性，認(rèn)為肌肉衰減綜合征和背部肌肉退化均可能是誘發(fā)腰痛的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。國外研究顯示，肌肉衰減綜合征和背部肌肉退化均可導(dǎo)致背部疼痛，而肌肉衰減綜合征和非肌肉衰減綜合征患者橫截面積、脂肪浸潤率等沒有差異[15]，進(jìn)一步說明肌肉衰減綜合征與背部肌肉退行性變沒有直接關(guān)系，應(yīng)被視為影響CLBP的獨(dú)立因素。本研究中，肌肉衰減綜合征患者的MCID發(fā)生率低于非肌肉衰減綜合征患者，分析其原因，可能是運(yùn)動(dòng)療法雖然對衰老性肌肉衰減綜合征和CLBP均有治療作用，但2個(gè)月的短期運(yùn)動(dòng)療法不能完全逆轉(zhuǎn)衰老性肌肉衰減綜合征的影響，延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間或增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否能進(jìn)一步改善肌肉衰減綜合征患者的預(yù)后，還需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，肌肉衰減綜合征在老年CLBP患者中具有較高的患病率。無論患者是否合并肌肉衰減綜合征，運(yùn)動(dòng)療法均可顯著改善患者的疼痛評分和功能狀態(tài)。肌肉衰減綜合征可影響運(yùn)動(dòng)療法治療CLBP的效果，臨床應(yīng)予高度重視，對合并肌肉衰減綜合征的CLBP患者應(yīng)考慮增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和延長運(yùn)動(dòng)干預(yù)的觀察時(shí)間，以增強(qiáng)干預(yù)效果。