臨床患者血清抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體檢測與疾病分布及相關(guān)性研究

唐星磊

【摘 要】目的：了解臨床患者血清抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）檢測陽性的分布狀況，探討其與各類疾病的相關(guān)性及檢測的臨床意義。方法：回顧性分析15 431例臨床患者血清ANCA檢測結(jié)果，并對臨床診斷明確的1276例住院患者進行疾病分類，ANCA陽性率及陽性模式分析。ANCA檢測采用間接免疫熒光法和免疫印跡法。結(jié)果：15 431例患者血清ANCA陽性率1997例（12.94%）。60歲以上患者無論男性或女性與低年齡組相比陽性率均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。1997例ANCA陽性患者中，胞漿型ANCA（cANCA）陽性169例（8.46%），靶抗原特異性抗體PR3-ANCA陽性140例（7.01%），核周型ANCA（pANCA）陽性1742例（87.23%），靶抗原特異性抗體MPO-ANCA陽性329例（16.47%）;pANCA中，靶抗原特異性抗體陰性者1453例（83.41%）。1276例住院患者中，ANCA陽性率最高的為ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）（82.67%），除AAV以外，其他疾病的陽性模式均以MPO或PR3陰性的不典型pANCA為主。結(jié)論：ANCA陽性在中老年人群中分布較多，典型的ANCA、MPO-ANCA和PR3-ANCA陽性是AAV診斷的重要實驗室指標，不典型pANCA對系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、炎性腸病等多種疾病的診斷、鑒別診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義，不典型pANCA較高的陽性率提示疾病為相對活動或存在粒細胞特異性抗核抗體干擾的可能性。

【關(guān)鍵詞】 抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體;自身免疫性疾病;典型核周型ANCA;典型胞質(zhì)顆粒型ANCA;不典型pANCA;回顧性分析

抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）是一類針對中性粒細胞及單核細胞胞質(zhì)成分的自身抗體，目前國內(nèi)大多數(shù)實驗室以間接免疫熒光法（IIF）結(jié)合免疫印跡法或酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測ANCA，其靶抗原主要為髓過氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）[1]。依據(jù)ANCA熒光表現(xiàn)不同可將其分為典型核周型ANCA（pANCA），典型胞質(zhì)顆粒型ANCA（cANCA）及不典型pANCA[2]。典型ANCA、MPO-ANCA及PR3-ANCA在ANCA相關(guān)性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的臨床診斷、分類及病情評估中扮演著重要角色，是AAV患者早期確診的重要依據(jù)[3]。然而，ANCA陽性并不只存在于AAV患者，其他自身免疫性疾病患者也常會出現(xiàn)，且多為MPO與PR3特異性抗體陰性的不典型pANCA。筆者通過回顧性分析以往ANCA檢測患者臨床資料信息，旨在了解ANCA陽性者的分布狀況，探索其與各類疾病的相關(guān)性及檢測的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2019年9月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床免疫科的門診及住院患者15 431例，其中男6150例，女9281例;年齡1～96歲，平均（47.70±17.32）歲。

1.2 試劑與儀器 熒光核型分析及靶抗原檢測均采用德國歐蒙醫(yī)學(xué)診斷有限公司試劑盒，Sprinter XL全自動免疫熒光儀，EURO Star Ⅲ Plus熒光顯微鏡及EUROBlotMaster半自動免疫印跡儀均購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)診斷有限公司。

1.3 研究方法 回顧15 431例臨床患者ANCA檢測結(jié)果及臨床信息，對患者一般資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，并對臨床診斷明確的1276例住院患者進行疾病分類，ANCA陽性率及核型分析。采用IIF分析ANCA熒光模型，結(jié)果分為pANCA、cANCA、不典型pANCA。采用免疫印跡法分析其特異性抗體MPO-ANCA和（或）PR3-ANCA，任意一項陽性者均視為ANCA陽性。AAV的診斷采用1994年教堂山會議共識（CHCC）制定的血管炎診斷標準，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）采用1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的SLE診斷標準，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）采用ACR制定的RA診斷標準，自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）采用相應(yīng)的診斷評分系統(tǒng)標準，炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）、干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）、系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）等疾病診斷均依據(jù)相應(yīng)診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體陽性率分析 15 431例患者中，ANCA陽性1997例（12.94%），陽性組平均年齡（48.68±18.35）歲，陰性組平均年齡（45.53±17.42）歲。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）。6150例男性患者中，ANCA陽性686例（11.15%）;9281例女性患者中，ANCA陽性1311例（14.13%）。2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 28.77，P < 0.001）。

2.2 不同年齡、不同性別患者ANCA陽性率比較 按照4個年齡組進行統(tǒng)計，60歲以上患者無論男性或女性與低年齡組相比陽性率均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。60歲以上患者中男性與女性陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.13）。其他年齡組中女性陽性率均高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 ANCA熒光模型及抗原特異性抗體分布 1997例ANCA陽性患者中，pANCA陽性1742例（87.23%），cANCA陽性169例（8.46%）;靶抗原特異性抗體MPO陽性329例（16.47%），PR3陽性140例（7.01%）;1742例pANCA陽性中靶抗原特異性抗體非MPO或PR3者1453例（83.41%）。見表2。

2.4 1276例住院患者中疾病分布與ANCA類型的關(guān)系 1276例住院患者中，AAV患者75例，ANCA陽性62例，陽性率82.67%，其中pANCA陽性39例，cANCA陽性20例，MPO陽性42例，RP3陽性18例。pANCA + MPO陽性33例，cANCA + PR3陽性14例，不典型pANCA陽性4例。其他疾病陽性率見表3。除AAV以外，其他疾病的ANCA類型均以MPO和PR3特異性靶抗原陰性的不典型ANCA為主。

2.5 1276例住院患者pANCA的熒光模型及臨床疾病分類 除AAV患者pANCA熒光模型以典型pANCA為主（46.67%），其他各類疾病的pANCA主要熒光模型均為不典型pANCA，如SLE中52.38%，RA中38.89%，IBD中15.97%，AIH中34.29%等。見表4。

3 討 論

ANCA是AAV的標志性抗體。近年來，研究表明，對AAV患者使用ELISA等抗原特異性免疫學(xué)方法檢測MPO-ANCA和PR3-ANCA可作為AAV的初篩及確診實驗，認為IIF檢測pANCA和cANCA不再是必要的[4];但是，如果患者在初次檢測中呈陰性，仍高度懷疑血管炎時，則應(yīng)使用另外的檢測方法再次檢測[5]。免疫印跡法因其敏感性較低而特異性較高，可與IIF聯(lián)合檢測從而提高敏感性。然而，現(xiàn)實中面對許多病因不明的患者，同時進行IIF和抗原特異性免疫學(xué)方法，對于一般實驗室來說仍然是一種高度敏感、特異的ANCA檢測策略。

筆者通過回顧性分析以往ANCA檢測患者臨床資料信息，旨在了解ANCA陽性者的分布狀況，探索其與各類疾病的相關(guān)性及檢測的臨床意義，判斷IIF檢測pANCA、cANCA及不典型 pANCA在非AAV疾病中是否具有臨床應(yīng)用意義。結(jié)果顯示，在15 431例患者中，ANCA檢測為陽性者平均年齡較陰性者高，中老年患者陽性率較低齡者高，與文獻中報道較一致[6-7]。本研究中男性陽性率隨著年齡的增加明顯呈上升趨勢，尤其60歲以上男性的陽性率甚至超過女性。

ANCA總體陽性率（12.94%）遠高于其他研究結(jié)果（2%～6%）[6-8]，也高于王彩虹等[9]的報道，原因主要為本研究中SLE、RA、AIH、IBD等患者的不典型pANCA陽性率普遍較高，分別為SLE患者336例陽性率52.38%，RA患者162例陽性率38.89%;也可能與檢測樣本時患者疾病活動度有關(guān)。文獻報道，SLE患者的ANCA陽性與疾病活動性和嚴重程度相關(guān)，在腎炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的SLE患者中更為常見[10]。本實驗室為風(fēng)濕科?？茖嶒炇?，進行ANCA檢測的患者大多為活動期RA、SLE等，以排除其合并AAV等相關(guān)疾病。另外，不典型pANCA過高的陽性率提示可能存在無法排除的粒細胞特異性抗核抗體（GS-ANA）或抗中性粒細胞核抗體（ANNA）干擾[11]。目前的IIF在不典型pANCA的判讀上還存在爭議，也沒有出現(xiàn)能夠準確有效區(qū)分不典型pANCA和GS-ANA或ANNA的新方法[12]。

文獻報道，SLE合并腎炎患者多為pANCA陽性，且靶抗原特異性抗體非MPO或PR3，提示不典型pANCA可能參與狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）的發(fā)病過程，血清ANCA檢測與LN密切相關(guān)，可以作為LN診斷的參考指標[13-14]。

RA患者中ANCA陽性的關(guān)節(jié)評分和ESR較ANCA陰性者高[15]。ANCA陽性與SSc患者中ILD和肺栓塞的患病率增加有關(guān)，它可以識別預(yù)后較差且需要密切監(jiān)測不良結(jié)果的SSc患者[16]?？梢?，對風(fēng)濕病患者進行ANCA檢測仍有積極臨床指導(dǎo)意義。本研究也顯示，SLE、RA、SSc中有較高的不典型pANCA陽性率，其與疾病的關(guān)系值得進一步研究。

消化系統(tǒng)疾病中對AIH患者檢測ANCA可提高其在臨床上同病毒性肝炎的鑒別診斷及指導(dǎo)治療[17]。IBD抗體譜里ANCA、抗釀酒酵母細胞抗體、抗小腸杯狀細胞抗體和抗胰腺腺泡抗體4種抗體的聯(lián)合檢測對IBD的診斷有重要指導(dǎo)價值。對于一些不便于進行腸鏡檢查的IBD患者，檢測ANCA能有效區(qū)分潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病[18-19]?？梢姡贏IH、IBD等疾病中檢測出不典型pANCA具有一定的臨床意義。

在肺纖維化疾病中，早期監(jiān)測ANCA對于AAV的診斷具有一定臨床價值，且MPO-ANCA水平在反映血栓形成風(fēng)險中具有一定臨床意義[20]。另外，有一項對美國北部人群ANCA陽性間質(zhì)性肺纖維化患者的研究顯示，MPO-ANCA陽性的IPF患者有一部分最終會發(fā)展為血管炎[21]。筆者也觀察到IPF患者中MPO-ANCA陽性率僅次于AAV患者，提示臨床應(yīng)注意其發(fā)展為AAV的可能性。

本文中還存在其他疾病檢出不典型pANCA，如SS、T2DM等，可見不典型pANCA在很多疾病中都可出現(xiàn)，其意義尚不明確。

本文中AAV患者pANCA和MPO-ANCA有很好的一致性，cANCA和PR3-ANCA有很好的一致性，且無論是熒光模型還是靶抗原特異性抗體，其陽性率都是最高的;尤其MPO-ANCA及PR3-ANCA在其他疾病中很少出現(xiàn)，具有較好的特異性，是AAV診斷的重要實驗室指標。

本研究數(shù)據(jù)來自單中心實驗室，還需要多中心數(shù)據(jù)綜合驗證。IIF在不典型pANCA的判讀上還存在爭議，目前也沒有出現(xiàn)能夠準確有效區(qū)分不典型pANCA和GS-ANA或ANNA的新方法，下一步筆者擬通過使用另一種特異性的方法（如ELISA、免疫印跡法或化學(xué)發(fā)光法等）檢測各類特異性抗體來確認部分不典型pANCA。

綜上所述，ANCA陽性在中老年人群中分布較多，MPO-ANCA和PR3-ANCA是AAV診斷的重要實驗室指標，不典型pANCA對SLE、RA、AIH、IBD及ILD等疾病的診斷、鑒別診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義，不典型pANCA較高的陽性率提示疾病為相對活動或者存在GS-ANA或ANNA干擾的可能性。

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收稿日期：2021-05-06;修回日期：2021-06-18