急診眩暈及其診斷流程

吳子明 施天明 韓軍良

急診眩暈的診斷是眩暈臨床診治的重要環(huán)節(jié),了解急診眩暈癥的疾病診斷、鑒別診斷是急診眩暈癥的臨床診治基礎(chǔ)，而掌握急診眩暈的診斷流程也是指導(dǎo)臨床醫(yī)生,尤其是參與急診的年輕醫(yī)生，盡快診斷、排除高危眩暈癥所不可或缺的。本文結(jié)合目前眩暈診斷的現(xiàn)狀，結(jié)合中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專(zhuān)委會(huì)近年來(lái)發(fā)表的關(guān)于眩暈急診診斷與治療、血管源性頭暈/眩暈診療、前庭性偏頭痛診治、前庭功能檢查及前庭誘發(fā)肌源性電位臨床檢測(cè)技術(shù)等多個(gè)專(zhuān)家共識(shí)[1～6]，闡述急診眩暈癥的診斷、鑒別診斷以及急診眩暈的診斷流程。

1 急診眩暈的分類(lèi)

根據(jù)目前前庭疾病國(guó)際分類(lèi)，前庭疾病可分為急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome, AVS)、發(fā)作性前庭綜合征(episodic vestibular syndrom,EVS)和慢性前庭綜合征。急診眩暈主要包括所有的急性前庭綜合征和發(fā)作性前庭綜合征首次及病程早期的部分發(fā)作;發(fā)作性前庭綜合征在其病程的中后期，由癥狀的反復(fù)發(fā)作性，患者已部分適應(yīng)并了解眩暈的規(guī)律，恐慌程度多顯著低于急性前庭綜合征患者。急性前庭綜合征指的是：①急性發(fā)作的前庭癥狀，常持續(xù)數(shù)十分鐘以上乃至數(shù)天；②前庭功能檢查常可見(jiàn)到前庭功能障礙的證據(jù)(自發(fā)性或誘發(fā)性眼震、視眼動(dòng)障礙、前庭-眼反射(vestibulo-ocular reflex, VOR)障礙及姿勢(shì)或步態(tài)障礙)；③常需要首先確定有無(wú)急性腦血管病，其次完善其他中樞性和外周前庭疾病的鑒別[7]。發(fā)作性前庭綜合征指的是：①反復(fù)發(fā)作的前庭癥狀，常持續(xù)數(shù)秒～數(shù)小時(shí)；②發(fā)作間期的前庭功能檢查或可見(jiàn)前庭功能障礙的證據(jù)；③需要完善外周與中樞性眩暈的鑒別。

急性眩暈急診全科的處理步驟： ① 生命體征監(jiān)測(cè)：血壓、呼吸、脈搏等； ②評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)； ③瞳孔和眼動(dòng)檢查；④檢查腦膜刺激征、病理反射、肌力與肌張力；⑤其他有關(guān)的顱神經(jīng)檢查：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽及迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等。異常者可先行頭顱CT或者頭顱MRI檢查[1]。如果是神經(jīng)耳科醫(yī)生接診，由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)、檢查手段的便利，可能更快進(jìn)入眩暈的鑒別診斷流程。

2 急診眩暈的鑒別要點(diǎn)(表1)

表1 常見(jiàn)急診眩暈疾病的病史特點(diǎn)及體檢要點(diǎn)

根據(jù)眩暈癥狀的特征，可以基本確認(rèn)是急性前庭綜合征還是發(fā)作性前庭綜合征，然后酌情配合專(zhuān)科檢查,如：在急性發(fā)作期可以選擇進(jìn)行自發(fā)性眼震、位置性眼震和頭脈沖試驗(yàn)(vHIT)，前庭雙溫、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)等需要急性期過(guò)后擇期進(jìn)行。

2.1急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome, AVS)[1,4～6]AVS 常見(jiàn)的病因?yàn)榍巴ド窠?jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)梗死，有時(shí)可見(jiàn)多發(fā)性硬化或小腦出血。由于前庭結(jié)構(gòu)的急性損害且缺乏適應(yīng)和代償，突發(fā)的眩暈及平衡障礙較為突出且常伴隨惡心嘔吐和恐懼等自主神經(jīng)反應(yīng)。

2.1.1前庭神經(jīng)炎 前庭神經(jīng)炎發(fā)病率不高，在外周前庭疾病中位列第三。絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)數(shù)十小時(shí)的自發(fā)性視物旋轉(zhuǎn)感并伴劇烈的惡心嘔吐，通?？梢?jiàn)到明顯的自發(fā)性水平眼震，甩頭試驗(yàn)通常會(huì)見(jiàn)到有別于自發(fā)眼震的糾正性掃視動(dòng)作，患者沒(méi)有復(fù)視、構(gòu)音障礙和肢體癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)；頭顱MRI 平掃無(wú)異常，眼震電圖(VNG)、vHIT和前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMPs)檢查可證實(shí)一側(cè)外周前庭功能受損。

2.1.2孤立性血管源性眩暈

2.1.2.1小腦后下動(dòng)脈(posterior inferior cerebellar artery, PICA)供血區(qū)域腦梗死 患者多表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，有時(shí)可達(dá)數(shù)天，部分患者表現(xiàn)為位置性眩暈及姿勢(shì)性癥狀。急性腔隙性梗死病灶通常發(fā)生在小腦小結(jié)、懸雍垂(uvula cerebelli)及扁桃體，小腦小結(jié)和懸雍垂病變更為常見(jiàn)。部分患者可出現(xiàn)凝視性眼震、倒錯(cuò)性搖頭眼震、中樞性位置性眼震、視追蹤異常、后傾倒等中樞損害的證據(jù)，甩頭試驗(yàn)正常。

2.1.2.2小腦前下動(dòng)脈(anterior inferior cerebellar artery, AICA)供血區(qū)域腦梗死 患者表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈且常有急性聽(tīng)力損失，多持續(xù)數(shù)小時(shí)，有時(shí)可達(dá)數(shù)天，平衡障礙較為嚴(yán)重。梗死病灶位于小腦絨球和腦橋背外側(cè)；自發(fā)性水平眼震通常朝向患側(cè)，主要見(jiàn)于絨球病變引起的孤立性眩暈患者，可見(jiàn)向病灶側(cè)的自發(fā)眼震，可能與雙側(cè)前庭神經(jīng)核高頻VOR增益改變相關(guān)。而橋腦背外側(cè)或者內(nèi)耳受累產(chǎn)生的眼震因?yàn)閾p害了前庭神經(jīng)核，眼震朝向健側(cè)，可合并凝視性眼震、垂直或旋轉(zhuǎn)性眼震；當(dāng)甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，提示外周迷路同時(shí)受累。

2.1.2.3小腦出血 急性眩暈發(fā)作多伴頭痛、惡心嘔吐及嚴(yán)重平衡障礙，部分患者病情進(jìn)展迅速危及生命?；颊咄ǔ３霈F(xiàn)明顯的共濟(jì)失調(diào)、變向性凝視眼震或垂直性眼震等中樞損害的表現(xiàn) 。

2.1.2.4脫髓鞘疾病 累及腦干或小腦的多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，少數(shù)患者的病灶較小或病理?yè)p害程度較輕，眩暈或平衡障礙突出且沒(méi)有中樞損害的明顯表現(xiàn)，需要與孤立性血管源性中樞性眩暈和前庭神經(jīng)炎等鑒別。

2.1.2.5丘腦病變 少數(shù)患者表現(xiàn)為丘腦性站立不能(thalamic astasia)或側(cè)傾綜合征(pusher syndrome)，前者表現(xiàn)為患者在無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙及感覺(jué)減退的情況下無(wú)法站立或行走，軀干多向病灶對(duì)側(cè)傾倒；后者表現(xiàn)為患者強(qiáng)力地向病灶對(duì)側(cè)傾斜并抵抗使得軀體回到中線或病灶側(cè)的外力。

根據(jù)眩暈癥狀的特征，可以基本確認(rèn)是急性前庭綜合征還是發(fā)作性前庭綜合征，然后配合必要的檢查(在急性發(fā)作期進(jìn)行可以選擇檢查自發(fā)性眼震、位置性眼震和vHIT；前庭雙溫試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)等需要急性期過(guò)后擇期進(jìn)行)。

2.2發(fā)作性前庭綜合征(episodic vestibular syndrome, EVS) 首次發(fā)作的發(fā)作性前庭綜合征可導(dǎo)致部分患者極為不適和明顯恐懼，因而急診就醫(yī)以血管源性頭暈或眩暈病因以后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)最為多見(jiàn)，少見(jiàn)病因包括表現(xiàn)為短暫性前庭癥狀的小梗死灶與蛛網(wǎng)膜下腔出血、第四腦室鄰近部位卒中所致中樞性陣發(fā)性位置性眩暈等。缺血性或出血性卒中病灶若累及中樞前庭系統(tǒng)，會(huì)出現(xiàn)前庭癥狀。EVS如果是TIA,需要神經(jīng)內(nèi)科處置，查找原因，進(jìn)行腦血管病等中樞機(jī)制的對(duì)應(yīng)治療與預(yù)防；如果是其他外周或良性的發(fā)作性眩暈,急診處置重點(diǎn)是對(duì)癥、抗暈止吐治療，擇期由眩暈專(zhuān)科行合理的聽(tīng)力、前庭功能檢查，得出適宜的診斷，并以疾病的指南或共識(shí)為依據(jù)，完善后續(xù)的預(yù)防性治療，可見(jiàn)于以下3類(lèi)。

2.2.1位置性眩暈[3，8～10]位置性眩暈最常見(jiàn)的類(lèi)型就是“耳石癥”，但位置性眩暈也可見(jiàn)于中樞前庭系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性病變，這種位置性眼震一定不等同于良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，少數(shù)管結(jié)石癥和部分嵴帽結(jié)石癥患者可急診就醫(yī)；由于巨大的恐懼和身體制動(dòng)等原因，患者有時(shí)會(huì)將原本僅在頭位變化過(guò)程中發(fā)生視物旋轉(zhuǎn)等表現(xiàn)錯(cuò)誤認(rèn)知并描述為持續(xù)性眩暈，而誤導(dǎo)診斷與鑒別思路，需要病史并結(jié)合眼震特點(diǎn)，仔細(xì)甄別。臨床上對(duì)于反復(fù)復(fù)位不見(jiàn)改善的位置性眩暈，需注意鑒別中樞異常，少數(shù)孤立性血管源性中樞性眩暈的表現(xiàn)，貌似耳石癥，也需要綜合病史與眼震特點(diǎn)，仔細(xì)鑒別，必要時(shí)需神經(jīng)耳科專(zhuān)業(yè)會(huì)診，如：①非陣發(fā)性、持續(xù)性、不伴有眩暈的背地性水平眼震，如果復(fù)位效果不佳、改變頭位眼震方向不變提示中樞性的可能。②表現(xiàn)為位置性下跳性眼震(positional down-beating nystagmus, pDBN)，不伴有自主神經(jīng)癥狀，特別是如果重復(fù)刺激動(dòng)作不能減輕癥狀和眼震強(qiáng)度，需要行后顱窩MRI檢查，排查小腦結(jié)節(jié)或小腦腳的小病灶。③前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)急性發(fā)作期間常見(jiàn)位置性眼震(postional nystagmus，PN)，獨(dú)立存在或與自發(fā)性眼震并存。眼震一般持續(xù)、緩慢，易受到固視的影響，而典型的BPPV的PN往往很強(qiáng)，不戴Frenzel眼鏡也很容易看到。VM的PN常為水平、向地或背地性，但方向固定，即水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)時(shí)，眼震方向不逆轉(zhuǎn)。大多數(shù)患者只要保持頭部的激發(fā)位置，物理治療也無(wú)法使眼震消失；少數(shù)VM患者，PN也可為是扭轉(zhuǎn)、向上或向下的。pDBN可見(jiàn)于前管管石癥，眼震為垂直或垂直扭轉(zhuǎn)性，相對(duì)持久，強(qiáng)度低，頭部位置改變可不出現(xiàn)方向反轉(zhuǎn)；這些特征也可見(jiàn)于中樞前庭功能障礙，如VM。但偏頭痛伴隨癥狀和其他動(dòng)眼神經(jīng)體征的存在與否有助于鑒別；此外，BPPV的眼震可見(jiàn)疲勞性。

2.2.2前庭性偏頭痛與梅尼埃病(MD)[3,11～13]首次發(fā)作的MD可無(wú)耳鳴耳聾等耳蝸損害的表現(xiàn)，而僅有眩暈。自發(fā)性眩暈通常伴隨劇烈的嘔吐，常持續(xù)數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)，除自發(fā)性水平眼震之外，無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的證據(jù)，排除急性腦血管病后常需要觀察病情演變甚至隨訪確診。首次發(fā)作且急診就醫(yī)的VM，除眩暈伴惡心嘔吐較為劇烈外，對(duì)于沒(méi)有或頭痛病史不確切，或出現(xiàn)垂直性、旋轉(zhuǎn)性眼震或視追蹤異常等中樞損害證據(jù)的患者，在積極排除急性腦血管病后，需要隨訪確診。前庭功能檢查不能完全區(qū)分VM和MD；通常，VM聽(tīng)力損失偶見(jiàn)、較輕；而MD則是典型、必備的。此外，VM的聽(tīng)力損失通常為雙側(cè)，耳鳴和耳脹滿感也類(lèi)似。在臨床實(shí)踐中，當(dāng)患者出現(xiàn)早期單側(cè)低頻聽(tīng)力損失和持續(xù)至少20分鐘且不超過(guò)12小時(shí)的眩暈發(fā)作時(shí)，應(yīng)診斷梅尼埃病，即使在眩暈發(fā)作期間出現(xiàn)偏頭痛癥狀。對(duì)于那些只有輕微聽(tīng)力癥狀且病史與偏頭痛和梅尼埃病均相容的患者，應(yīng)避免首先采用有創(chuàng)性治療方法。同時(shí)，只有同時(shí)符合VM和MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能診斷兩種疾病共患。

2.2.3短暫缺血發(fā)作(TIA)[2]對(duì)于老齡或罹患腦血管病高危因素的患者，應(yīng)警惕后循環(huán)TIA的可能?；颊咄话l(fā)眩暈的持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)分到十余分鐘，極少超過(guò)半小時(shí)，既往如有類(lèi)似發(fā)作，病程一般是數(shù)月之內(nèi)，反復(fù)發(fā)作極少能超過(guò)半年以上；需要優(yōu)先篩查腦血管和心臟，重點(diǎn)選擇超聲多普勒、MRA等檢查椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈近端血管、顱內(nèi)動(dòng)脈等。

短暫的孤立性頭暈或眩暈可能是后循環(huán)梗死前驅(qū)或首發(fā)癥狀，但是孤立性眩暈并非典型的TIA(不符合典型TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn))。耳科臨床中，突發(fā)性聾伴發(fā)前庭損害是常見(jiàn)病，如果出現(xiàn)伴波動(dòng)性聽(tīng)覺(jué)癥狀的復(fù)發(fā)性眩暈，臨床表現(xiàn)類(lèi)似于梅尼埃病(MD)，也可是AICA 梗死在進(jìn)展為完全性卒中前的表現(xiàn)，需要鑒別(聽(tīng)力檢查是簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法)。

3 急診眩暈的診斷流程

鑒于急診眩暈病因的特殊性，醫(yī)生必須在較短的時(shí)間內(nèi)明確眩暈的定位診斷，完成眩暈病因的鑒別診斷?；颊叩慕釉\醫(yī)生通常是全科醫(yī)生，其專(zhuān)業(yè)背景與神經(jīng)耳科醫(yī)生明顯不同，兩者對(duì)于急診眩暈的認(rèn)識(shí)和處理流程肯定有所不同。對(duì)于急診科的全科醫(yī)生而言，通常程序是首先排除可能危及生命的腦血管病等中樞性疾病，當(dāng)病因診斷困難時(shí)會(huì)邀請(qǐng)相關(guān)科室急會(huì)診；排除危險(xiǎn)之后，對(duì)于病因仍然難以明確的患者，一般會(huì)推薦到眩暈專(zhuān)科或?qū)＜议T(mén)診進(jìn)一步診治。通常而言，急診眩暈的處理步驟如下：①患者血壓、呼吸、脈搏等生命體征的監(jiān)測(cè)；②語(yǔ)言和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估；③瞳孔、眼動(dòng)、示齒和伸舌等檢查；④肌力、共濟(jì)和病理反射等檢查。一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的證據(jù)，應(yīng)先行頭顱CT或者頭顱MRI檢查[1]。

圖1 適合神經(jīng)耳科急診醫(yī)生的急診眩暈診斷流程圖[根據(jù)血管源性頭暈/眩暈診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020)[1]修訂]

急診眩暈診療共識(shí)發(fā)表于2018年，經(jīng)過(guò)臨床使用，需要更加務(wù)實(shí)地去重新修訂。一方面，提升共識(shí)的水平，成為臨床工作的指南；同時(shí)，需要將其按照急診科和神經(jīng)-耳科專(zhuān)科應(yīng)用區(qū)別對(duì)待，分別給出符合臨床工作實(shí)際的共識(shí)(指南)。目前，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專(zhuān)委會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)已經(jīng)啟動(dòng)了這項(xiàng)工作,完善眩暈診斷流程。

3.1適用于急診科醫(yī)生的眩暈診斷流程 重點(diǎn)是 “救命”，并根據(jù)初步結(jié)果轉(zhuǎn)診耳科或神經(jīng)科。諸如頭顱CT檢查：排除腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血(少數(shù)以眩暈起病)，部分腦梗死和腫瘤等。懷疑后循環(huán)缺血者應(yīng)盡快完善頭顱MRI+彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image,DWI)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、CT動(dòng)脈成像(CTA)或DSA，如果沒(méi)有條件可暫行經(jīng)顱三維多普勒檢查替代。其他可進(jìn)行血脂、血糖、電解質(zhì)、毒物篩查以及腦血管病的相關(guān)檢查等, 必要時(shí)行腰穿腦脊液檢查，排查炎性或脫髓鞘性疾病等。

3.2適用于神經(jīng)-耳科醫(yī)生的眩暈診斷流程 一方面要關(guān)注急診專(zhuān)科的流程，同時(shí)還要關(guān)注神經(jīng)耳科評(píng)價(jià)。諸如耳部檢查(音叉檢查等)、 Dix-Hallpike及Roll test 檢查；平衡功能檢查[Romberg(昂伯氏征)、Mann(曼恩試驗(yàn))、單足站立試驗(yàn)等]；眼動(dòng)檢查(自發(fā)性眼震、凝視性眼震、平穩(wěn)跟蹤、掃視、眼球偏斜、頭脈沖試驗(yàn))。目前，神經(jīng)耳科醫(yī)生急診眩暈診斷流程可以參考圖1。