胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)在前置胎盤伴胎盤植入中的治療效果觀察

彭紅梅，許紅雁，鐘永紅，胡彩華，宋清源，彭 晶

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 510026)

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)病率逐年上升[1-2]。胎盤植入是復(fù)雜的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，病情急、發(fā)展快，剖宮產(chǎn)手術(shù)難度大，如果處理不當(dāng)，極易引發(fā)致命性的產(chǎn)后出血、子宮破裂、圍產(chǎn)期子宮切除，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期安全[3-4]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)前通過對前置胎盤患者評估，在胎盤邊緣隨機(jī)確定切口位置，可有效避免術(shù)中的胎盤損傷，減少術(shù)中出血[5]。本研究通過回顧性分析粵北人民醫(yī)院完成的56例前置胎盤伴胎盤植入患者的臨床資料，比較胎盤邊緣切口和子宮下段切口的剖宮產(chǎn)術(shù)的差異，探討胎盤邊緣切口在此類患者中的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集粵北人民醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的129例前置胎盤患者臨床資料，篩選前置胎盤伴胎盤植入患者56例。按照剖宮產(chǎn)切口不同，將前置胎盤伴胎盤植入患者分為研究組(胎盤邊緣切口組)和常規(guī)組(子宮下段切口組)。收集兩組患者一般資料，包括孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、是否試管、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時(shí)長、住院天數(shù)、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、住院費(fèi)用、輸血費(fèi)用、圍產(chǎn)兒結(jié)局等資料。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

56例產(chǎn)婦診斷為前置胎盤，術(shù)前超聲或MRI檢查顯示伴胎盤植入，結(jié)合術(shù)中胎盤植入進(jìn)行評估[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周28周以下、多胎、凝血功能障礙或合并其他影響出凝血功能的內(nèi)外科合并癥?；颊呒捌浼覍偻鈪⑴c本研究并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 研究組

剖宮產(chǎn)術(shù)前完善腹部超聲行胎盤邊緣定位，首先在宮頸內(nèi)口水平設(shè)定一條與人體縱軸垂直的線(L線)，經(jīng)L線的中點(diǎn)做一條垂直線(A線)，A線左右4cm各作一平行線(B線和C線)，前壁胎盤邊緣在A、B、C線上的交叉點(diǎn)分別稱為A、B、C點(diǎn)，連接A、B、C 3點(diǎn)，形成一條不同弧度、不同行走方向的弧形，該弧形切口即剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮的切口。由于所取3點(diǎn)形成的弧線位于胎盤邊緣，故將該切口稱為胎盤邊緣切口。確認(rèn)切口后進(jìn)行后續(xù)手術(shù)操作。進(jìn)腹后，根據(jù)術(shù)前B超定位及術(shù)中探查結(jié)果，沿胎盤邊緣切開子宮，皮鉗鉗夾子宮肌層邊緣，暴露羊膜囊，分離羊膜囊，在術(shù)者左手示指及中指的指引下沿胎盤邊緣向兩側(cè)剪開子宮切口長約9cm，破膜，娩出胎兒。胎兒娩出后立即于宮頸內(nèi)口水平雙側(cè)闊韌帶無血管區(qū)穿透闊韌帶放置止血帶并拉緊，然后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎以減少娩出胎盤后的子宮出血。胎盤娩出后常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)子宮B-Lynch縫合術(shù)。松開止血帶，無明顯出血?jiǎng)t常規(guī)縫合切口。

1.3.2 常規(guī)組

常規(guī)選取子宮下段切口進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)操作，除切口選擇不同，其余操作同研究組保持一致。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

對兩組患者的以下指標(biāo)進(jìn)行比較：手術(shù)時(shí)長、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、新生兒出生體重，以及子宮切除、膀胱損傷、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、新生兒窒息、新生兒轉(zhuǎn)科發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

將56例前置胎盤伴胎盤植入患者分為常規(guī)組37例、研究組19例，兩組在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、是否試管、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般情況的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。同時(shí)，通過術(shù)前、術(shù)中評估，兩組胎盤植入情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information of the patients between the two

表2 兩組患者胎盤植入分型比較[n(%)]Table 2 Comparison of placenta accrete classification between the two groups[n(%)]

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

2.2.1 術(shù)中情況

與常規(guī)組比較，研究組手術(shù)時(shí)長短，術(shù)中出血量低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前血紅蛋白、子宮切除發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組患者膀胱損傷2例，研究組患者膀胱損傷0例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。對于膀胱損傷患者，術(shù)中及時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)。

表3 兩組患者術(shù)中情況比較Table 3 Comparison of intraoperative conditions between the two

2.2.2 術(shù)后情況

與常規(guī)組比較，研究組患者術(shù)后24h出血量更低、術(shù)后發(fā)熱患者更少，術(shù)后血紅蛋白值更高，住院總費(fèi)用更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU發(fā)生率、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。常規(guī)組有1例患者術(shù)后出血再次手術(shù)切除子宮，兩組患者均未出現(xiàn)子宮感染、多系統(tǒng)器官功能衰竭等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

表4 兩組患者術(shù)后情況比較Table 4 Comparison of postoperative conditions between the two

2.3 圍產(chǎn)兒結(jié)局

兩組新生兒出生體重及新生兒窒息、轉(zhuǎn)新生兒科發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較Table 5 Comparison of perinatal outcomes

3 討論

3.1 本研究的意義

我國當(dāng)前的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)達(dá)到54.47%[7]，部分省份剖宮產(chǎn)率甚至超過80%[8]。目前研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)次數(shù)過多，是前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生的一個(gè)高危因素[9]。近幾十年研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入發(fā)生率由20世紀(jì)70年代的1∶4 000，增長到近年的1∶533[9]，增長十分迅速，使得胎盤植入成為圍產(chǎn)期切除子宮的最常見原因之一[10]。術(shù)中切除植入部位的胎盤時(shí)，非常容易損傷腹膜后及盆腔側(cè)壁器官，如腸管、膀胱、輸尿管，破壞相應(yīng)的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，容易引發(fā)術(shù)后大出血、稀釋性凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血[11]，以及術(shù)后血栓栓塞、感染，多系統(tǒng)器官功能衰竭，甚至死亡[10,12]。目前，臨床中對前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前診斷，主要依賴彩色多普勒超聲和磁共振成像檢查[13]，其中彩色多普勒超聲檢查的敏感性及特異性較高，具有較高的預(yù)見性和安全性[6]。關(guān)于前置胎盤手術(shù)治療的策略目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)是近年發(fā)展的治療前置胎盤瘢痕子宮的新型術(shù)式之一。胎盤邊緣切口，又稱阿氏切口，通過術(shù)前超聲進(jìn)行測量，并且在術(shù)中進(jìn)一步確認(rèn)其走行方向，從而避開胎盤，遠(yuǎn)離胎盤中央的臍帶[14]。但目前缺乏在前置胎盤伴胎盤植入患者中關(guān)于胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)與子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)對比的相關(guān)研究。

3.2 胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)效果更佳

56例前置胎盤伴胎盤植入患者，其中采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)37例，胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)19例，兩組在年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、是否試管嬰兒、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般情況的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，參考文獻(xiàn)將兩組胎盤植入情況通過術(shù)前超聲或者M(jìn)RI結(jié)果[6]，結(jié)合術(shù)中情況進(jìn)行評估，兩者植入情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組具有可比性。對于前置胎盤伴胎盤植入患者，采用胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)可以有效縮短手術(shù)時(shí)長，減少術(shù)中、術(shù)后出血量和血紅蛋白丟失，減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生，同時(shí)住院總費(fèi)用更低。而在子宮切除、膀胱損傷、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、住院時(shí)間方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊叱鲈汉?，繼續(xù)隨訪半年，保留子宮的患者子宮恢復(fù)良好，未見宮腔粘連，未見明顯泌尿系統(tǒng)異常。根據(jù)我們的病例資料，常規(guī)行子宮下段切口剖宮產(chǎn)的植入患者出現(xiàn)膀胱損傷2例并行膀胱修補(bǔ)術(shù)，而行胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)患者未出現(xiàn)膀胱損傷。提示我們：胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)在減少圍術(shù)期失血方面，具有較大的優(yōu)勢。分析原因可能在于：胎盤邊緣切口通過術(shù)前B超進(jìn)行測量確定，手術(shù)時(shí)能有效避開胎盤及臍帶，避免胎盤著床部位的子宮肌壁小動(dòng)脈的損傷，從而減少損傷胎盤血竇導(dǎo)致的大出血，減少對子宮的損傷，保證了手術(shù)視野清晰，利于手術(shù)操作順利完成，縮短手術(shù)時(shí)長，提高手術(shù)的成功率。而對于嚴(yán)重胎盤植入患者，采用胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)是否能減少膀胱損傷有待進(jìn)一步探討。

3.3 胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)未造成圍產(chǎn)兒不良結(jié)局

兩組新生兒出生體重、新生兒窒息、轉(zhuǎn)新生兒科方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示對于前置胎盤伴胎盤植入的患者，采用隨機(jī)胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)，不會造成對圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局。

綜上所述，采用隨機(jī)胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)對前置胎盤伴胎盤植入患者進(jìn)行治療時(shí)，可以有效降低患者術(shù)中出血量及術(shù)后出血量，減少住院費(fèi)用。但由于本次研究為回顧性分析，同時(shí)樣本量較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，胎盤邊緣切口剖宮產(chǎn)術(shù)的確切效果有待進(jìn)一步的研究。