預(yù)防性回腸造口遠(yuǎn)端黏膜關(guān)閉術(shù)對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的影響及其相關(guān)因素分析

劉如錢,蘇志堅,林 周

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科,江蘇 無錫 214000)

結(jié)直腸癌是腸胃外科常見的一種消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢且逐漸年輕化[1]。相比結(jié)腸癌我國患者患直腸癌的可能性更大，其中70%為低位直腸癌[2]，該類患者早期癥狀不明顯，存在排便習(xí)慣異?；蝠ひ盒匝?，當(dāng)其進(jìn)展為中晚期時，易出現(xiàn)腸梗阻并伴隨腹痛、腹脹、排便或排氣障礙，嚴(yán)重將導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔或死亡[3]。直腸癌主要治療方式為手術(shù)切除，腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)為該類患者治療的經(jīng)典術(shù)式，但由于患者自身多種因素影響，術(shù)后常出現(xiàn)吻合口瘺，嚴(yán)重將會出現(xiàn)中毒性休克，對患者身心造成極大威脅，因此，對吻合口瘺進(jìn)行預(yù)防及尋求影響其發(fā)生的因素受到臨床廣泛關(guān)注[4]。以往研究大多僅探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對患者的療效分析，或研究吻合口瘺發(fā)生的危險因素[5]，少有探討預(yù)防性回腸造口遠(yuǎn)端黏膜關(guān)閉術(shù)在該類患者術(shù)中的作用，故本研究通過對75例直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行對比，旨在為該類患者預(yù)后良好做出分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:將本院2019年5月至2020年5月收治的75例直腸癌患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理證實為低位直腸癌；②影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前未經(jīng)化療等抗腫瘤治療；④有保肛意愿；⑤臨床資料完整；⑥術(shù)前未行其他相關(guān)手術(shù)；⑦無心、肺、腦等功能障礙；⑧無手術(shù)相關(guān)禁忌癥；⑨患者及家屬均知情且簽署同意書；⑩研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。75例患者根按手術(shù)方式分為A、B組，A組39例患者中，男24例，女15例，平均年齡(54.32±5.47)歲，平均BMI(26.41±3.28)kg/m2，腫瘤距肛緣距離<7cm18例，≥7cm21例，低分化19例，中高分化20例；B組36例患者中，男22例，女14例，平均年齡(53.77±5.26)歲，平均BMI(26.50±3.31)kg/m2，腫瘤距肛緣距離<7cm16例，≥7cm20例，低分化17例，中高分化19例。兩組患者一般資料無差異(P>0.05)，存在可比性。

1.2手術(shù)方法:A組患者在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后行預(yù)防性回腸造口遠(yuǎn)端黏膜關(guān)閉術(shù)，均行氣管插管全身麻醉，采取改良截石位，患者右腿彎曲30度，大腿與身體成角10度，左腿彎曲30度，大腿與身體成角20度，兩腿分開45度，在患者肚臍右上側(cè)切開10mm切口，使用Veress針穿刺腹腔，注入二氧化碳使氣腹壓力達(dá)到15mmHg，在切口置入10mm Trocar，Trocar放入10mm腹腔鏡。于腹腔鏡引導(dǎo)下，在患者右下腹做一個10mm孔為操作孔，左下腹做一個5mm孔為輔助孔，腔鏡下將直腸腫瘤與直腸分離，行直腸全系膜切除、腸系膜下動靜脈結(jié)扎之后于下腹處做一個5cm切口進(jìn)入腹腔，在距離腫瘤2～3cm處切斷閉合遠(yuǎn)端直腸，在距離腫瘤近端7～10cm處切斷直腸近端并置人29號彎形吻合器蘑菇頭，置入腹腔后關(guān)閉腹腔，從肛門位置放入29號彎形吻合器與吻合器蘑菇頭對合即完成直腸癌根治切除吻合，于直腸窩處放入引流管并從左下腹小切口孔引出。而后行預(yù)防性回腸造口遠(yuǎn)端黏膜關(guān)閉術(shù)，右下腹Trocar切口擴大約2.5cm，拉出回腸末端距回盲部約25～30cm并固定在右下腹壁，造瘺口盡量靠近右下腹外側(cè)，防止形成內(nèi)疝。回腸遠(yuǎn)端位于外側(cè)，近端位于內(nèi)側(cè)，縱行切開回腸2.5cm，而后關(guān)閉縫合造口回腸遠(yuǎn)端腸黏膜，避免腸液及糞便流入遠(yuǎn)端腸管，用凡士林紗布保護(hù)造口周組織，粘上肛門袋。B組患者行常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，麻醉方式及腹腔鏡下直腸癌切除方式與A組一致，術(shù)后單純放置盆腔引流管進(jìn)行引流。兩組患者均囑咐術(shù)后禁食，行抗感染、止血、營養(yǎng)支持等操作。

1.3觀察指標(biāo):吻合口瘺評價標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔吻合口下方引流管引流出腸內(nèi)容物；②消化道造影的造影劑流出；③CT檢查吻合口附近出現(xiàn)積氣或腸壁不連續(xù)；④肛門指檢證實吻合口裂開。同時需結(jié)合患者臨床癥狀及血培養(yǎng)陽性或血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，符合以上任意一條即為吻合口瘺。比較兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、腸胃功能恢復(fù)時間、吻合口瘺愈合時間、術(shù)后切口感染、腸粘連及吻合口瘺發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、腸胃功能恢復(fù)時間及吻合口瘺愈合時間比較:A組患者術(shù)后住院天數(shù)、腸胃功能恢復(fù)時間、吻合口瘺愈合時間顯著低于B組，組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)腸胃功能恢復(fù)時間及吻合口瘺愈合時間比較結(jié)果

2.2兩組患者術(shù)后發(fā)生切口感染、腸粘連及吻合口瘺情況比較:A組患者術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染、3例腸粘連及2例吻合口瘺，B組患者術(shù)后出現(xiàn)7例切口感染、9例腸粘連及8例吻合口瘺；A組各項發(fā)生率均顯著低于B組，腸粘連及吻合口瘺組間差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后發(fā)生切口感染腸粘連及吻合口瘺情況比較結(jié)果n(%)

2.3吻合口瘺單因素分析:兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度、高血壓史、糖尿病史、腫瘤病理類型與腫瘤組織學(xué)類型的組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者BMI與腫瘤距肛緣距離組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 吻合口瘺單因素分析結(jié)果n(%)

組別例數(shù)腫瘤分化程度低分化 中高分化高血壓是 否糖尿病是 否腫瘤病理類型腫塊型 潰瘍型腫瘤組織學(xué)類型腺瘤惡變 黏液腺癌吻合口瘺組105(50.00)5(50.00)2(20.00)8(80.00)1(10.00)9(90.00)4(40.00)6(60.00)7(70.00)3(30.00)無吻合口瘺組6531(47.69)34(52.31)11(16.92)54(83.08)7(10.77)58(89.23)28(43.08)37(56.92)44(67.69)21(32.31)χ20.0180.0570.0050.0340.021P0.8920.8110.9420.8550.884

2.4吻合口瘺危險因素的Logistic回歸分析:以組別為因變量并賦值(吻合口瘺組=1，無吻合口瘺組=2)，以BMI(BMI<28=1，BMI≥28=2)及腫瘤距肛緣距離(腫瘤距肛緣距離<7cm=1，腫瘤距肛緣距離≥7cm=2)為自變量并賦值，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤距肛緣距離為發(fā)生吻合口瘺的獨立性危險因素，組P<0.05，詳見表4。

表4 吻合口瘺危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

吻合口瘺是直腸癌患者術(shù)后常見且危急的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致其死亡的重要因素[6]。吻合口瘺不僅影響傷口愈合，還給患者精神上帶來極大傷害。研究表明，發(fā)生吻合口瘺的原因主要有術(shù)前準(zhǔn)備不完善、患者年紀(jì)大且患低蛋白血癥、手術(shù)創(chuàng)面止血不恰當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后骶前積血、吻合口血供不足、骶前引流管不通暢等[7]，因此，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生對于患者預(yù)后具有重要價值。預(yù)防性造口也叫做轉(zhuǎn)流性造口，通過在吻合口近端建立造口達(dá)到轉(zhuǎn)流糞便等腸內(nèi)容物的作用，對于吻合口愈合具有重要意義，被廣泛運用于直腸癌手術(shù)中[8]。

鄒勁林[9]研究指出，觀察組的術(shù)后腸道恢復(fù)時間、自主活動時間、住院時間、首次進(jìn)食時間均短于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于對照組，提示預(yù)防性回腸造口有助于降低低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。本研究中A組患者各項臨床指標(biāo)顯示均好于B組，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率顯著低于B組，這可能是因為腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率較高，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，患者大多糞便流轉(zhuǎn)不當(dāng)，導(dǎo)致腹腔或盆腔受到感染，危害其生命健康，而預(yù)防性回腸造口遠(yuǎn)端黏膜關(guān)閉術(shù)對吻合口瘺具有一定的預(yù)防的作用，其具有以下幾點優(yōu)勢：①降低吻合口瘺發(fā)生，直腸癌患者大多存在營養(yǎng)不良或低蛋白血癥等疾病，極易出現(xiàn)吻合口瘺，該術(shù)式能夠讓遠(yuǎn)端腸管無糞便影響，使恢復(fù)過程中細(xì)菌減少，保持相對無菌的環(huán)境，有助于縮短吻合口愈合時間。②恢復(fù)腸胃功能，這是因為該術(shù)式能夠縮短患者進(jìn)食時間，一定程度改善其營養(yǎng)狀況，保護(hù)腸道黏膜，促進(jìn)其康復(fù)。③回腸造口相對于結(jié)腸造口來說，所需時間短且給患者帶來創(chuàng)傷小，且過程較安全，醫(yī)療風(fēng)險相對低，對于倡導(dǎo)內(nèi)容物回收管理更便捷，降低患者切口感染的概率。另外，馬靜等[10]研究表示，術(shù)前血清白蛋白<35g/L的病人術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率高于>35g/L的病人，腫瘤下緣距肛門緣的距離<7cm的病人術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率高于>7cm的病人，提示在臨床中應(yīng)該高度重視以上幾項指標(biāo)。該學(xué)者研究與本研究有相似之處，本研究結(jié)果顯示腫瘤距肛緣距離為患者發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素，這可能是因為腫瘤位置越低，手術(shù)游離范圍越廣，血供相對困難，尤其是對于低位直腸癌切除術(shù)患者來說手術(shù)難度增加，因此患者吻合口的愈合及抗感染能力下降，吻合口瘺發(fā)生概率上升。

綜上所述，預(yù)防性回腸造口遠(yuǎn)端黏膜關(guān)閉術(shù)能夠有效降低直腸癌患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率并提高其愈合時間，一定程度上減少住院時間，腸胃功能恢復(fù)較好，但需重點關(guān)注腫瘤距肛緣距離較近患者，通過提前干預(yù)降低其吻合口瘺的發(fā)生率。本研究也存在一些不足，例如樣本容量有限，在今后的研究中將會進(jìn)一步擴大樣本的數(shù)量，使研究結(jié)果更具有科學(xué)性。