自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方加味治療多囊卵巢綜合征效果及血清AMH LH和FSH水平的影響

周麗娜，辛 歡，楊 敏

(湖北省武漢市第一醫(yī)院/武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，湖北 武漢 430000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是婦科臨床上較為常見的內(nèi)分泌失常疾病，月經(jīng)紊亂、排卵障礙、不孕等為其主要癥狀表現(xiàn)[1]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，PCOS在育齡期女性中發(fā)病率約為5%～10%，占不排卵及不孕癥患者的50%～70%[1]。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，腎上腺功能異常、遺傳、代謝紊亂等均為其致病因素[2]。手術(shù)治療可有效切除病變卵巢組織，分離黏連，但創(chuàng)傷性強(qiáng)，且易引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，多數(shù)患者更傾向于保守治療。西藥調(diào)節(jié)治療雖可有效降低患者的高雄激素水平，促進(jìn)排卵，但長期服用不良反應(yīng)明顯[3]。中醫(yī)認(rèn)為PCOS是由患者先天腎氣不足或后天天癸不足所致，屬于虛實夾雜之癥[4]。補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方以丹參、龜板、補(bǔ)骨脂等多種祛濕化痰、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)的藥物并用，理論上可緩解患者的腎虛痰瘀之癥[4]。為探究更多PCOS的治療可能性，本研究中對2018年3月至2020年2月于我院就診的140例PCOS腎虛痰瘀證患者分別給予其西藥及補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方加減治療，獲得理想療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月至2020年2月到我院就診的PCOS(腎虛痰瘀型)患者140例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組(n=70)及對照組(n=70)。兩組患者年齡分布、患病時間等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床B超檢查卵巢呈明顯多囊狀，患者存在高雄性激素癥，排卵稀少或無排卵，符合ESHRE/ASRM鹿特丹專家會議擬定的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中關(guān)于腎虛痰瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：月經(jīng)后期、量少甚至閉經(jīng)、色黯淡質(zhì)粘膩伴血塊，腰膝酸軟或腰骶刺痛，神疲乏力；次癥：頭暈耳鳴，四肢不溫，帶下量多，體型肥胖，經(jīng)行腹痛、疼痛拒按、疼痛不移；舌質(zhì)黯淡，舌苔厚膩伴有瘀斑，脈象沉滑；③患者入組時3個月內(nèi)未接受激素藥物治療者；④20～40歲的育齡女性且性生活正常者；⑤對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙子宮、殘角子宮、縱膈子宮等先天性生殖器畸形或免疫性不孕者者；②子宮、卵巢伴器質(zhì)性病變者；③患者患有心、肝、腎等器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；④患者患有柯興氏綜合征或合并有甲狀腺疾病、腎上腺皮質(zhì)病變或高催乳素血癥者；⑤排除補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方、炔雌醇環(huán)丙孕酮片及枸櫞酸氯米芬膠囊相關(guān)禁忌癥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途失訪、自主退出或更換治療方案者；②服藥依從性差，影響研究者。

表1 兩組一般資料比較

1.2方 法

1.2.1對照組：對照組患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上接受炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療：炔雌醇環(huán)丙孕酮片(德國Schering GmbH & Co.Produktions KG，國藥準(zhǔn)字J20140114，規(guī)格：2 mg×21片/盒)口服，于每月月經(jīng)第1天開始服用，2 mg/d，每日約同一時間服用，連續(xù)服用21 d，停藥7 d后開始服用下一盒；同時給予患者枸櫞酸氯米芬膠囊(廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021970，規(guī)格：50mg×10粒×2板/盒)治療，于月經(jīng)來潮第5天開始口服，50mg/d，連續(xù)服用5d，閉經(jīng)患者在服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片出現(xiàn)撤退性出血的第5天開始服用；以上兩種藥物連續(xù)給藥6個月。

1.2.2觀察組：在對照組患者治療基礎(chǔ)上增加自擬的補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方加味治療：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方：丹參15g，龜板20g，補(bǔ)骨脂、淫羊藿、香附、茯苓、白術(shù)各10g，當(dāng)歸、蒼術(shù)各15g，王不留行10g，雞血藤15g，益母草20g，炙甘草6g；辯證加減：面部痤瘡嚴(yán)重者加赤芍、牡丹皮，痰瘀阻滯嚴(yán)重者加膽南星、枳實，經(jīng)行腹痛明顯者加肉桂；卵泡期加制首烏、紫石英，排卵期加桂枝、紫河車，黃體期加菟絲子、巴戟天，經(jīng)后期去益母草、雞血藤；以上方劑以水煎服，200mL/劑，1d/劑，每7天休息1d，連續(xù)給藥6個月。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1中醫(yī)癥候積分評估：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中評估標(biāo)準(zhǔn)，選取月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、神疲乏力、帶下異常、經(jīng)行腹痛5項癥狀進(jìn)行評價；每項采用0～9分評分法，評分原則：①月經(jīng)周期正常計0分，40d以內(nèi)計3分，90d以內(nèi)計6分，90d以上計9分；②無腰膝酸軟計0分，偶有發(fā)作計3分，反復(fù)發(fā)作計6分，持續(xù)發(fā)作計9分；③無神疲乏力計0分，精神不振可堅持工作計3分，精神疲乏勉強(qiáng)工作計6分，嚴(yán)重影響工作計9分；④帶下正常計0分，量較平時稍多計3分，量較平時多計6分，量較平時明顯多計9分；⑤無經(jīng)行腹痛計0分，輕度疼痛計3分，中度疼痛計6分，重度疼痛計9分；總分0～45分，分值越高表示患者的癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2宮頸黏液評分：采用Insler宮頸評分法[7]評價患者的宮頸健康狀況。Insler評分包括拉絲度、黏液量、透明度、宮口開張及關(guān)閉四個方面。每項最高分為3分，總分0～12分，分值越高表示患者的宮頸狀態(tài)越好。評價標(biāo)準(zhǔn)：功能不全(0～3分)，功能不良(4～7分)，功能正常(8～9)，功能較好(10～12分)。

1.4觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療前及治療6個月時的月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、神疲乏力、帶下異常、經(jīng)行腹痛癥候積分；于患者治療前后采用B超及Insler宮頸評分記錄患者的子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積及宮頸黏液評分；在患者月經(jīng)來潮時留取兩組患者的空腹靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光儀、酶聯(lián)免疫法及相關(guān)試劑盒測定血清抗繆勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平；記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況；跟追隨訪1年時在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，采用彩超檢測兩組患者是否正常排卵，并計算排卵率，排卵率=排卵正常例數(shù)/總有效例數(shù)×100%；統(tǒng)計兩組1年內(nèi)的自然妊娠率，自然妊娠率=自然妊娠例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組中醫(yī)癥候積分比較：治療6個月期間，觀察組更換治療方案1例，對照組依從性差剔除1例，兩組各剩余69例有效病例。兩組患者治療6個月時的月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、神疲乏力、帶下異常、經(jīng)行腹痛癥候積分較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療前后的癥候評分差值顯著高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分變化比較分)

2.2兩組子宮相關(guān)指標(biāo)比較：兩組患者治療6個月時的子宮內(nèi)膜厚度及宮頸黏液評分較治療前明顯提高，卵巢體積較治療前明顯降低，觀察組與對照組間比較統(tǒng)計學(xué)差異顯著(P均<0.05)，且兩組治療前后的指標(biāo)變化差值比較具有顯著差異(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組子宮相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組血清相關(guān)因子比較：治療6個月時，兩組患者的血清AMH、LH、FSH水平較治療前明顯降低，且觀察組的AMH、LH顯著低于對照組(P均<0.05)，兩組間FSH水平比較無明顯差異(P>0.05)；且兩組治療前后的指標(biāo)變化差值比較具有顯著差異(P均<0.05)，見表4。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：兩組患者治療期間頭暈、惡心、輕微腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

2.5兩組隨訪1年時排卵率及自然妊娠率比較：隨訪1年間，觀察組失訪2例，對照組失訪1例，各剩余67例和68例有效病例。隨訪1年時，觀察組患者的排卵率及自然妊娠率明顯高于對照組(P均<0.05)，見表6。

表4 兩組血清相關(guān)因子比較

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n(%)

表6 兩組隨訪1年時排卵率及自然妊娠率比較n(%)

3 討 論

PCOS是一種常發(fā)于女性育齡的婦科疾病，常見以不孕癥狀就診，目前認(rèn)為其主要致病原因為內(nèi)分泌失調(diào)，該病病因復(fù)雜，且臨床表現(xiàn)不均?；颊咭耘怕压δ芪蓙y、男性雄激素偏高、月經(jīng)稀發(fā)等為主要特征。古代醫(yī)學(xué)典籍中并無對該病的明確記載，現(xiàn)代學(xué)者根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)，將其納入“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“不孕癥”等范疇[8]。近年來隨著對該病的不斷深入研究，中醫(yī)學(xué)者取得了較為一致的認(rèn)識，認(rèn)為該病是由痰濕、瘀血、肝郁等因素引發(fā)肝、脾、腎三臟失功而損傷沖任所致[8]。其中腎虛為其致病根本，虛而生瘀，瘀積成痂，瘀痂阻絡(luò)則致臟腑失功，故現(xiàn)閉經(jīng)、不孕。實踐證明，炔雌醇環(huán)丙孕酮片能夠?qū)COS患者進(jìn)行性激素水平調(diào)節(jié)，改善內(nèi)分泌失調(diào)狀況，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，但無法起補(bǔ)腎益氣的效用，達(dá)標(biāo)本兼治之功，并從根本上緩解患者的神疲乏力、腰膝酸軟之癥。而補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、健脾祛濕為治則，可有效彌補(bǔ)西藥治本不足之短板[9]。故本文研究采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方與西藥相結(jié)合的模式對PCOS腎虛痰瘀證患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合加減治療，以期為其帶來理想預(yù)后。

中醫(yī)認(rèn)為PCOS是以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)的虛實夾雜之癥。腎-天葵-沖任-胞宮是調(diào)節(jié)女性生殖系統(tǒng)的重要途徑。腎氣盛則月事調(diào)，任通沖盛則女子氣血兩益，若腎氣虛則精微不足，氣血陰陽失衡，瘀阻于沖任胞宮之間，久而成瘕，則現(xiàn)卵巢多囊[10]。本研究顯示觀察組患者采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方聯(lián)合西藥加減治療后的月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、精神疲乏無力等癥狀顯著改善。這與補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方的祛濕化痰、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、活血行氣效用相關(guān)。丹參性微寒味苦，歸心、肝經(jīng)，可活絡(luò)血運(yùn)，改善行經(jīng)狀況、消除淤滯，減輕疼痛；龜板性寒味咸，可滋陰潛陽、補(bǔ)益腎骨；補(bǔ)骨脂與淫羊藿是補(bǔ)陽之良品，可溫腎助陽、祛風(fēng)除濕；香附、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、蒼術(shù)共用，可健脾益氣、利水燥濕；王不留行、雞血藤、益母草是消腫止痛、活血調(diào)經(jīng)之要藥；以炙甘草以和之，行健脾和胃之效。補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方以上述諸藥并用，故可有效緩解患者的經(jīng)行腹痛、神疲乏力等癥候。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者經(jīng)治療后子宮內(nèi)膜厚度、卵巢體積及宮頸黏液分泌情況較對照組明顯改善。這是由于本研究根據(jù)患者的月經(jīng)不同時期對補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方進(jìn)行加減用藥，效果更佳。卵泡期加紫石英、制首烏，輔以方中溫補(bǔ)腎陽之藥，可促進(jìn)卵子發(fā)育成熟；排卵期加桂枝、紫河車以溫經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)排卵；黃體期加菟絲子、巴戟天可補(bǔ)腎益精；經(jīng)后期去益母草、雞血藤，可達(dá)行氣斂血之效。

AMH主要由卵巢竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞合成，具有抑制原始卵細(xì)胞募集和防止卵泡過早發(fā)育的功能，可有效反映卵巢功能狀況。臨床研究顯示，PCOS患者的血清AMH水平往往高于正常女性[11]。本研究中，觀察組患者治療后其上述血清AMH、LH及FSH水平較對照組明顯降低。這與蘆艷麗等[12]研究結(jié)論一致，提示補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方具有抗炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)雌激素水平，提高免疫力及卵巢功能的作用。黃長盛等[13]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，菟絲子中的黃酮及槲皮素可有效改善卵巢早衰大鼠的AMH、雌二醇(E2)、LH及FSH水平，保護(hù)卵巢功能。李虎虓等[14]指出，中藥補(bǔ)骨脂中的補(bǔ)骨脂素具有雌激素樣作用，可調(diào)節(jié)雌激素受體，抗氧化，保護(hù)心腦血管。

本研究還就兩組患者的用藥不良反應(yīng)及預(yù)后狀況進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)治療期間觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組間無明顯差異，而其隨訪1年時的排卵率及自然妊娠率明顯高于對照組。說明補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方以龜板、補(bǔ)骨脂、香附等諸藥相伍，可有效促進(jìn)排卵，提高自然妊娠率，療效確切且安全性良好。

綜上所述，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方加減治療PCOS(腎虛痰瘀證)可取得理想療效。該方不僅可有效緩解患者的月經(jīng)不調(diào)、神疲乏力等癥候，還可通過調(diào)節(jié)雌激素水平保護(hù)卵巢功能，促進(jìn)順利排卵和自然妊娠，具有臨床使用價值。