纖維支氣管鏡肺泡灌洗對巨細(xì)胞病毒肺炎患兒的療效影響

秦 霞，姚 娟

(湖北省十堰市人民醫(yī)院兒科，湖北 十堰 442000)

巨細(xì)胞病毒(Cytomegalovirus ，CMV)是一種皰疹病毒，是免疫缺陷的重要致病源，可造成多器官和組織損傷，其中以肺部感染最為常見。嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺部發(fā)育不成熟，是CMV肺炎的易感人群。CMV肺炎病情進(jìn)展較快，若未給予及時(shí)有效的治療，可因CMV大量賦值并長期定殖而出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[1]，CMV的死亡率高達(dá)30%～50%。目前，臨床上對CMV肺炎癥狀不明顯，早期診斷有一定的難度，另一方面部分患兒即使采用抗病毒、激素及免疫抑制劑等治療效果仍不理想。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是治療肺部疾病的常用手段，可通過反復(fù)灌洗和注入藥物，清除氣道分泌粘稠物和病原體，還能提高CMV肺炎的診斷率[2,3]。我院2014年1月至2019年12月在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療巨細(xì)胞病毒感染患兒獲得了滿意的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:150例CMV肺炎患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清CMV-IgM檢查陽性；②患兒有1個(gè)月持續(xù)性咳嗽；③3個(gè)月內(nèi)無免疫抑制劑、激素應(yīng)用史；④基本生命體征穩(wěn)定；⑤患病前無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；⑥治療依從性好；⑦臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有支氣管異物、肺部挫傷、肺出血、肺結(jié)核者；②合并其他細(xì)菌感染、病毒感染、免疫缺陷性疾??；③凝血功能障礙；④自主呼吸功能完全喪失；⑤纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。將該組患兒按照入院的先后順序分為對照組(2014年1月至2016年12月)和觀察組(2017年1月至2019年12月)，每組75例。對照組中男36例，女39例。年齡5.94±2.21歲。體質(zhì)量指數(shù)16.26±3.14kg/m2。病程4.05±1.12d。并發(fā)癥情況：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀11例，肝脾腫大19例。觀察組中男35例，女40例。年齡6.13±2.54歲。體質(zhì)量指數(shù)16.53±3.25kg/m2。病程4.27±1.32d。并發(fā)癥情況：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀13例，肝脾腫大15例。兩組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、并發(fā)癥等方面可比(P>0.05)，本研究患兒家屬均自愿參與，且經(jīng)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2治療方法:兩組患兒入院后均經(jīng)過完善的輔助檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等。對照組：給予吸氧、化痰、降溫、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)療法。合并有心功能障礙者采給予磷酸肌酸鈉、維生素C等營養(yǎng)心肌，合并有肝功能損害者給予還原型谷胱甘肽，血小板下降者(<30×109L-1)靜脈滴注丙種球蛋白。合并有嚴(yán)重的低氧血癥或呼吸困難者遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)氣道正壓通氣或呼吸機(jī)輔助通氣。在此基礎(chǔ)上抗病毒治療，靜脈滴注更昔洛韋，誘導(dǎo)期每12h靜脈滴注一次，劑量為5mg/kg，恒定滴速1h以上，連續(xù)治療2周。維持期隔日治療1次，劑量為10mg/kg，隔日1次，總療程為4周。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療，灌洗前禁食禁飲4～6h，建立靜脈通路，灌洗前15～30min肌肉注射阿托品，利多卡因(1%～2%)霧化吸入，吸氧3min。根據(jù)患者的體重、年齡選擇合適的纖維支氣管鏡。0.01%腎上腺素滴鼻，支氣管鏡經(jīng)鼻孔進(jìn)鏡，邊麻醉邊進(jìn)鏡，觀察鼻腔、咽部及氣管、葉段、亞段支氣管黏膜變化，將支氣管分泌物依次吸凈，繼續(xù)進(jìn)入支氣管鏡，達(dá)到病灶后采用37℃生理鹽水(2～3mL/kg)在150～200mmHg的壓力下灌洗，每次灌洗10～20mL，每個(gè)部位重復(fù)灌洗4～5次。粘液栓堵塞可予活檢鉗離斷介入處理，并注入布地奈德、乙酰半胱氨酸化痰、抗炎。留取灌洗液標(biāo)本，用于細(xì)菌培養(yǎng)。灌洗過程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血?dú)庵笜?biāo)監(jiān)測，密切觀察患兒的生命體征，一旦患兒出現(xiàn)血氧飽和度下降、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩等臨床表現(xiàn)立即停止操作[6]，待患兒恢復(fù)正常后再進(jìn)行操作。若患兒癥狀未得到明顯改善，必要時(shí)于48～72h后進(jìn)行第二次灌洗治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1退熱時(shí)間、住院時(shí)間:統(tǒng)計(jì)患兒體溫恢復(fù)正常的時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.3.2炎癥因子:于治療前、治療后采集患兒的空腹外周靜脈血(5mL，3000r/min，離心10min)用于炎癥指標(biāo)的檢測，指標(biāo)包括白細(xì)胞介素6(Interleukin-6，IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)。hs-CRP檢測采用免疫增強(qiáng)透射比濁法，IL-6、TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法測定。

1.3.3臨床肺部感染評分(Clinical pulmonary infection score ，CPIS ):于治療前、治療后由專人對患者的CPIS評分進(jìn)行評定，共包括6指標(biāo)，分別為X胸片肺部浸潤影的進(jìn)展情況、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氣管吸取物培養(yǎng)、氧合情況，每項(xiàng)指標(biāo)根據(jù)嚴(yán)重程度不同計(jì)分0、1、2分，最高分12分，≤6時(shí)可停用抗生素。

1.3.4臨床療效:①痊愈：胸部影像學(xué)顯示炎癥完全吸收或基本吸收(>90%)，臨床癥狀、體征消失，體溫正常；②顯效：胸部影像學(xué)顯示炎癥吸收>50%，但不足90%，癥狀、體征明基本消失，體溫正常；③有效：胸部影像學(xué)顯示炎癥吸收>30%，但不足50%，癥狀、體征、體溫明顯改善；④無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)甚至有所加重?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.3.5不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)兩組患兒治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如藥物不良反應(yīng)，皮疹、惡心、胃部不適等，纖維支氣管鏡灌洗時(shí)是否出現(xiàn)大咯血、呼吸驟停、心動(dòng)過速、劇烈咳嗽等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0，計(jì)量資料采用Shaprio-Wilk檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布采用表示。采用n(%)描述計(jì)數(shù)資料，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒治療前后炎癥因子比較:兩組患兒治療前的IL-6、hs-CRP、TNF-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表1。兩組治療后三者表達(dá)均有所下降，但觀察組的IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前炎癥因子水平的比較

表2 兩組患者治療前后炎癥因子差值水平的比較

2.2兩組患兒退熱時(shí)間、住院時(shí)間及治療前后的CPIS評分比較:兩組患兒治療前的CPIS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的退熱時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，治療后的CPIS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒退熱時(shí)間住院時(shí)間及治療前后的CPIS評分比較

2.3兩組患兒的臨床療效比較:觀察組臨床療效的總有效率為92.68%，對照組為78.05%，前者療效更優(yōu)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較n(%)

2.4兩組患兒的不良反應(yīng)比較:觀察組在治療過程中均未見大咯血及呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中有3名患兒出現(xiàn)以過性血氧飽和度下降，2名出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，1名出現(xiàn)劇烈咳嗽。以上患兒停止操作對癥處理后，癥狀均消失。兩組的不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒的不良反應(yīng)比較n(%)

3 討 論

CMV感染在我國普遍存在，主要通過呼吸道和消化道進(jìn)入人體，多成無癥狀隱性感染，陽性人群的比例超過85%，其中嬰幼兒比重為60%～80%[4]。CMV感染后機(jī)體免疫系統(tǒng)不能將之殺滅或清除，在免疫力正常時(shí)無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)免疫力下降，則該病毒會(huì)出現(xiàn)大量繁殖侵犯免疫系統(tǒng)，并隨血液流動(dòng)到全身各處，損害器官，使之免疫力進(jìn)一步下降，引發(fā)惡性循環(huán)。CMV在肺內(nèi)引起的病理生理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎癥，尤其是毛細(xì)支氣管炎，該類肺炎的患兒臨床表現(xiàn)與普通肺炎相似，有咳嗽、發(fā)熱、氣促、肺部啰音等，極容易誤診、誤治[5]。CMV肺炎的患兒若短時(shí)間內(nèi)病情無法緩解，可能會(huì)因CMV的擴(kuò)散造成多臟器功能損害，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。就診斷方面，臨床上一般是通過血清特異性IgM抗體檢測或是CMV-DNA檢測，但這也導(dǎo)致部分CMV潛在感染患兒被過度診斷。就治療方面，臨床上尚缺乏CMV感染的特異性抗病毒藥物，目前更昔洛韋是首選治療藥物，但隨著用藥時(shí)間的延長，患兒易出現(xiàn)惡心、心悸等不良反應(yīng)。

纖維支氣管鏡由透光度高、管徑極小的纖維導(dǎo)光束，質(zhì)地柔軟可彎曲，可經(jīng)鼻孔進(jìn)鏡，直接到達(dá)病變比部位，多用于呼吸系統(tǒng)疾病的觀察、活檢采樣、細(xì)胞學(xué)檢查等。纖維支氣管鏡灌洗是在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下，對支氣管以下的肺段及亞肺段水平進(jìn)行灌洗的治療方法，同時(shí)還能收集病灶局部的分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，有利于指導(dǎo)臨床用藥，防治肺部感染。該治療方法能夠避免上呼吸道細(xì)菌對標(biāo)本的污染，在診斷CMV方面的敏感性和特異性高；還能有效清除呼氣道內(nèi)分泌物和痰液，并通過生理鹽水反復(fù)灌洗炎癥嚴(yán)重、分泌物粘稠的病變部位。改善呼吸道梗阻的癥狀和患者的通氣狀態(tài)[6]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，采用纖維支氣管鏡灌洗的患兒炎癥因子—IL-6、hs-CRP、TNF-α改善更好，CIPS評分改善更好(P<0.05)。李戰(zhàn)華等研究證實(shí)[7]，經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療的重癥肺炎患兒CRP、TNF-α的改善水平更好。劉陽等研究顯示[8]，纖維支氣管鏡灌洗能夠進(jìn)一步降低重癥肺炎患兒的C反應(yīng)蛋白水平。王尚等研究報(bào)道[9]，纖維支氣管鏡灌洗能夠加快TNF-α等炎癥因子的消除，提高肺部感染病灶的引流效果。這提示采用纖維支氣管鏡灌洗能夠減輕肺炎患兒的炎癥因子水平。肺炎的病理損傷與炎癥介質(zhì)的釋放密切相關(guān)，巨細(xì)胞病毒入侵患兒機(jī)體后誘發(fā)免疫反應(yīng)，其產(chǎn)生的炎性介質(zhì)損傷肺泡上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等[10]。本研究中CMV患兒普遍合并有IL-6、hs-CRP、TNF-α水平上升，IL-6可介導(dǎo)機(jī)體的免疫反應(yīng)與細(xì)胞因子風(fēng)暴綜合征，hs-CRP是機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)由肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，TNF-α由巨噬細(xì)胞分泌，以上炎癥因子參與CMV肺炎的發(fā)展，可損傷肺組織，導(dǎo)致氣道平滑肌收縮，血管水腫及肺泡上皮的通透性增加，導(dǎo)致患兒呼吸困難。且IL-6、hs-CRP、TNF-α的水平越高，患兒的病情往往越嚴(yán)重。纖維支氣管鏡灌洗能夠有效清除氣道內(nèi)的CMV病毒、粘液物質(zhì)以及痰栓，便于病變部位的分泌物排出，不僅能夠接觸呼吸道梗阻，還有利于受損呼吸道黏膜的修復(fù)，減少病灶局部的炎性細(xì)胞、炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子。這也是CPIS評分改善更好的原因。楊曉綱等指出[11]，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可抑制重癥肺炎患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)治療相比，采用纖維支氣管鏡灌洗的患兒退熱時(shí)間和住院時(shí)間短，臨床療效高(P<0.05)。這提示纖維支氣管鏡灌洗能夠縮短CMV患兒的病程，提高治療效果。

值得注意的是，纖維支氣管鏡灌洗是一項(xiàng)侵入性操作，在對患兒治療前應(yīng)該嚴(yán)格對適應(yīng)證進(jìn)行評估，防范風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。灌洗過程中及結(jié)束后加強(qiáng)對患兒生命體征的觀察，確保治療的安全性。本研究中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，與常規(guī)治療不良反應(yīng)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗有助于提高CMV肺炎患兒的痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，指導(dǎo)早期精準(zhǔn)治療，且能顯著減輕氣道高反應(yīng)性，加快細(xì)菌清除，改善病情，縮短病程。